—PAGE2——PAGE2—附件1職業健康檢查機構備案申請表申請單位名稱（公章）：填表日期：年月日湖北省衛生健康委員會制填寫說明1.本申請表由申請單位填寫后報受理部門。2.填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫。3.單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱。4.“申請檢查項目類別”一欄按職業健康檢查機構申請的檢查類別在“□”內打“√”。5.本申請表一式一份、雙面打印，此表及所附資料全部使用A4紙打印或復印并加蓋公章。職業健康檢查機構備案申請表申請單位名稱單位性質申請單位地址郵政編碼醫療機構執業許可證號放射診療許可證號法定代表人職務/職稱身份證號單位聯系人聯系電話申請檢查項目類別□1.接觸粉塵類□2.接觸化學因素類□3.接觸物理因素類□4.接觸生物因素類□5.接觸放射因素類□6.其他類（特殊作業等）所附資料清單□1.《醫療機構執業許可證》（涉及放射檢查項目的還應當具有《放射診療許可證》）及副本（復印件）；□2.具有相應的職業健康檢查場所的證明；□3.與備案開展的職業健康檢查類別和項目相適應的執業醫師、護士等醫療衛生技術人員；□4.至少具有1名取得職業病診斷資格，具有中級以上專業技術職務任職資格，從事職業健康檢查相關工作三年以上，熟悉職業衛生和職業病診斷相關標準的執業醫師；□5.與備案開展的職業健康檢查類別和項目相適應的儀器、設備；□6.職業健康檢查質量管理制度有關資料；□7.備案的職業健康檢查項目詳細說明；□8.具有與職業健康檢查信息報告相應條件的證明資料；□9.開展外出職業健康檢查提交《開展外出職業健康檢查備案表》。屬地縣級以上地方衛生健康主管部門意見（簽署初核意見）（公章）年月日本單位保證上述資料屬實。申請單位法定代表人：申請單位：（簽章）（公章）年月日年月日職業健康檢查機構備案申請材料具體要求一、總體要求（一）申請材料應合法、完整、規范，真實、有效，并提供申請材料目錄。（二）申請單位應按照申請表的填表要求逐項規范填寫，經法定代表人簽字確認，并加蓋申請單位公章。（三）申請資料統一使用A4幅面、縱向左側裝訂；均一式兩份，一份交委審批辦，一份由申請單位留存。二、具體要求（一）《醫療機構執業許可證》（涉及放射檢查項目的，還應當提交《放射診療許可證》）及副本（復印件）。1.《醫療機構執業許可證》應體現具有與備案開展職業健康檢查項目相適應的診療科目情況，包括但不限于內科、外科、耳鼻喉口腔科、眼科、皮膚科、影像科（B超、心電圖、放射科）、檢驗科等。2.《放射診療許可證》應體現備案開展職業健康檢查項目所需的放射診療設備許可情況，包括外出職業健康檢查設備。（二）具有相應的工作場所證明材料。提交工作場所產權證明或者租賃合同等復印件；工作場所平面布局圖和實景圖，包括職業健康檢查場所、候檢場所和檢驗室等所需工作場所的布局和面積說明（建筑總面積不少于400平方米，每個獨立的檢查室使用面積不少于6平方米）。（三）具有與備案開展的職業健康檢查類別及項目相適應的執業醫師、護士等醫療衛生技術人員證明資料。1.提交職業健康檢查執業醫師等相關醫療衛生技術人員情況表（表1）。具體要求見《職業健康檢查機構申請備案醫療衛生技術人員配置要求》（附錄1）。表1職業健康檢查執業醫師等相關醫療衛生技術人員情況表姓名性別出生年月學歷職務/職稱所在科室從事專業工作年限取得職業病診斷醫師等相關資格證書日期培訓情況備注……注：備注一欄填寫職業健康檢查主檢醫師、公共衛生執業醫師、體格檢查醫師、五官科醫師、眼科執業醫師、心電圖檢查醫師、肺功能檢查醫師、放射閱片醫師、B超檢查醫師、聽力檢查醫師、實驗室檢測人員、護士、技術負責人、質量負責人、授權簽字人、審（校）核人、內審員、質量監督員、職業衛生監測信息報告員等，上表所填專業人員對應的從事工作應具備相應從業資格，并為本機構正式在崗職工，相關醫（護）師在本機構注冊登記，第一執業地點在本機構。2.提交相關醫療衛生技術人員醫（護）師執業證書、專業技術職務資格證書。勞動關系證明（勞動合同或其他在職證明等）復印件；社保或住房公積金繳存證明材料（需相關管理部門蓋章）復印件；退休人員應提供退休證。3.主檢醫師、技術負責人、質量負責人、質量監督員、檔案管理員、職業衛生監測信息報告員、儀器設備管理員和授權簽字人等關鍵崗位人員應有相關任命文件。4.主檢醫師應同時提供從事職業健康檢查相關工作三年以上工作經歷證明材料。技術負責人、質量負責人應參加職業健康檢查、職業病診斷等相關培訓依據。（四）至少具有1名取得職業病診斷資格的執業醫師有關資料。提交在本機構注冊的執業醫師資格證書和與申請備案的職業健康檢查類別相適應的職業病診斷醫師資格證書復印件。（五）具有與備案開展的職業健康檢查類別和項目相適應的儀器、設備證明資料。1.提交職業健康檢查儀器和設備清單（表2），具體要求見《職業健康檢查機構主要儀器設備配置要求》（附錄2）。表2職業健康檢查儀器和設備清單序號儀器、設備名稱型號數量用途是否計量檢定或校準并在有效期內工作狀態購置日期備注……□是□否□不需要注：列出與所申請備案職業健康檢查項目相應的儀器設備（包括外出職業健康檢查設備），如有協議委托儀器設備，應在備注欄說明。2.所有儀器設備應提供購置憑證。外委項目涉及儀器設備應當提交在省質控中心備案的生物材料檢測項目委托協議或合同、相關資質證明（僅限可外委項目）。3.有強制檢定要求的所有儀器設備，提交計量檢定證書復印件；無計量檢定規程的儀器應有自行校驗的記錄。（六）職業健康檢查質量管理制度有關資料。提交本機構制定的《職業健康檢查質量管理制度清單》（表3），并附上制度文本。表3職業健康檢查質量管理制度清單機構名稱序號質量管理制度名稱是否制訂職業健康檢查質量管理體系文件（包括質量方針、組織機構圖、部門設置及職能、人員崗位職責、工作流程圖、儀器設備一覽表、人員一覽表、技術負責人和質量負責人任命書等）□是□否職業健康檢查的委托、要求或合同審核規程□是□否職業健康檢查含外出職業健康檢查工作程序□是□否職業健康檢查報告管理規程□是□否疑似職業病、職業病報告規程□是□否工作人員培訓規程□是□否職業健康檢查質量控制規程□是□否職業健康檢查檔案管理規程□是□否實驗室管理規程□是□否專用章使用管理規程□是□否振動作業職業健康檢查規程□是□否放射工作人員職業健康檢查規程□是□否粉塵作業人員職業健康體檢規程□是□否高溫作業人員職業健康體檢規程□是□否有機溶劑作業人員職業健康體檢規程（至少包括苯、正己烷、三氯乙烯、汽油等常見有幾溶劑）□是□否噪聲作業人員職業健康體檢規程□是□否機動車駕駛員體檢規程□是□否重金屬作業人員職業健康體檢規程（至少包括鉛、汞、錳、鎘等常見重金屬）□是□否所有儀器設備操作規程□是□否職業健康監護記錄格式一覽表：《疑似職業病報告/告知卡》《職業禁忌告知卡》《職業健康檢查匯總表報卡》《用人單位領取職業健康檢查結果簽收》《勞動者領取職業健康檢查表簽收》《職業健康檢查信息表》《放射工作人員職業健康檢查信息表》《現場職業衛生調查表》《職業健康檢查資料匯總表》等。□是□否…………注：以上所列只是職業健康檢查機構備案的基本制度文件。職業健康檢查機構應根據工作實際及申請備案的檢查類別及項目，按照相關法律法規和標準要求制定相應質量管理制度，并確保落實到位，職業健康檢查機構可根據本機構制定的質量管理制度內容對上表制度名稱進行相應增加。七）備案的職業健康檢查項目詳細說明。提交本機構《備案的職業健康檢查項目清單》（表4）表4備案的職業健康檢查項目清單機構名稱類別項目名稱接觸粉塵類□1.游離二氧化硅粉塵（結晶型二氧化硅粉塵）□2.煤塵□3.石棉粉塵□4.其他致塵肺病的無機粉塵□5.棉塵（包括亞麻、軟大麻、黃麻粉塵）□6.有機粉塵接觸化學因素類□1.鉛及其無機化合物□2.四乙基鉛□3.汞及其無機化合物□4.錳及其無機化合物□5.鈹及其無機化合物□6.鎘及其無機化合物□7.鉻及其無機化合物□8.氧化鋅□9.砷□10.砷化氫（砷化三氫）□11.磷及其無機化合物□12.磷化氫□13.鋇化合物（氯化鋇、硝酸鋇、醋酸鋇）□14.釩及其無機化合物□15.三烷基錫□16.鉈及其無機化合物□17.羰基鎳□18.氟及其無機化合物□19.苯（接觸工業甲苯、二甲苯）□20.二硫化碳□21.四氯化碳□22.甲醇□23.汽油□24.溴甲烷□25.1,2－二氯乙烷□26.正己烷□27.苯的氨基及硝基化合物□28.三硝基甲苯□29.聯苯胺□30.氯氣□31.二氧化硫□32.氮氧化物□33.氨□34.光氣□35.甲醛□36.一甲胺□37.一氧化碳□38.硫化氫□39.氯乙烯□40.三氯乙烯□41.氯丙烯□42.氯丁二烯□43.有機氟□44.二異氰酸甲苯酯□45.二甲基甲酰胺□46.氰及腈類化合物□47.酚（酚類化合物如甲酚、鄰苯二酚、間苯二酚、對苯二酚等）□48.五氯酚□49.氯甲醚［雙（氯甲基）醚］□50.丙烯酰胺□51.偏二甲基肼□52.硫酸二甲酯□53.有機磷殺蟲劑□54.氨基甲酸酯類殺蟲劑□55.擬除蟲菊酯類□56.酸霧或酸酐□57.致喘物□58.焦爐逸散物接觸物理因素類□1.噪聲□2.手傳振動□3.高溫□4.高氣壓□5.紫外輻射（紫外線）□6.微波接觸生物因素類□1.布魯菌屬□2.炭疽芽孢桿菌（簡稱炭疽桿菌）接觸放射因素類□內照射□外照射其他類（特殊作業等）□1.電工作業□2.高處作業□3.壓力容器作業□4.結核病防治工作□5.肝炎病防治工作□6.職業機動車駕駛作業□7.視屏作業□8.高原作業□9.航空作業注：本表根據GBZ188、98制定，具備條件開展的項目才能選擇備案。表中未列出的其他職業病危害因素需備案的，應根據GBZ188中4.4.4條規定的原則確定后補充進該表。（八）具有與職業健康檢查信息報告相應條件的證明資料。提交《職業健康檢查機構申請備案信息報告條件情況》（表5），附相應證明材料。表5職業健康檢查機構申請備案信息報告條件情況機構名稱項目名稱信息報告條件要求具備條件情況計算機計算機數量能滿足工作需要□是□否軟件具備登錄衛生專用網絡的條件和職業健康體檢軟件□是□否信息報告基本要求至少配置1名經過相應培訓的信息化管理或報告人員，制定信息化管理制度，做好網絡安全預案，實現信息集中管理。□是□否信息報告數據上傳標準職業健康檢查機構體檢軟件能與“湖北省職業健康危害因素監測信息管理系統”實現互聯互通和數據對接。□是□否（九）具有與備案開展外出職業健康檢查相適應的職業健康檢查儀器、設備、專用車輛等證明資料。提交外出職業健康檢查儀器、設備、車輛等購置憑證，車輛行駛證、醫學影像檢查滿足放射防護管理要求相關證明等。附錄1職業健康檢查機構申請備案醫療衛生技術人員配置要求項目名稱申請備案醫療衛生技術人員配置要求執業資格要求從事職業健康檢查的醫師須取得執業醫師資格，護士須取得護士資格證，并在本機構注冊登記，第一執業地點在本機構。基本人員配置要求至少有1名主檢醫師（執業范圍傾向于內科、公共衛生、職業病等相關專業）。至少各有1名內、外、眼耳鼻喉口腔科執業醫師。至少有3名醫學影像（包括X線影像、B超和心電圖各1名）專業執業醫師，1名醫學影像技師。至少有2名執業護士。臨床實驗室技術人員、毒物化學檢測技術人員不少于2名，其中1名為中級以上職稱。至少各有1名職業健康檢查信息報告人員、專職或兼職的質量監督員和檔案管理人員。各類職業健康檢查項目人員配置要求粉塵類至少1名具有職業性塵肺病及其他呼吸系統疾病診斷資格的執業醫師，1名呼吸科等相關專業執業醫師。化學因素類至少1名具有職業性化學中毒職業病診斷資格的執業醫師，1名眼科執業醫師、1名肺功能檢查醫師。（備案導致職業性皮膚病的化學物必須有1名皮膚科執業醫師）。物理因素類至少1名具有物理因素所致職業病診斷資格的執業醫師，1名聽力檢查醫師。（備案微波項目須有1名眼科執業醫師，備案高氣壓、紫外線項目須有1名皮膚科執業醫師和1名眼科執業醫師）。生物因素類至少1名具有職業性皮膚病等其他職業病診斷資格的執業醫師，1名肺功能檢查醫師、1名婦科執業醫師（布魯菌屬）、1名皮膚科執業醫師（炭疽桿菌）。放射因素類至少1名具有職業性放射性疾病診斷資格的執業醫師，1名眼科執業醫師、1名皮膚科執業醫師。其他類（特殊作業等）至少1名具備職業病診斷資格的執業醫師，1名聽力檢查醫師、1名肺功能檢查醫師、1名神經科執業醫師。質量和技術負責人資質要求質量負責人和技術負責人應為第一執業地點在本醫療機構在冊的執業醫師、具有副高級以上衛生專業臨床技術職務任職資格、熟悉職業病診斷相關法律法規、標準、技術規范及本單位質量控制體系。注：開展各類職業健康檢查工作需要配置的人員是指基本人員配置要求+相應類職業健康檢查崗位人員配置要求。附錄2職業健康檢查機構主要儀器設備配置要求項目名稱設備設施配置要求所有因素基本配置要求血壓計、聽診器、叩診錘、心電圖儀、肺功能儀、B超機、X光機或DR機、視力計、裂隙燈、眼底鏡、檢耳鏡、額鏡（或電子耳鏡）等內外科、眼科、耳科、神經內科常規檢查等設備設施。建立臨床醫學檢驗室，具備顯微鏡、尿常規分析儀、生化分析儀、全血分析儀等常見設備設施。粉塵因素類特殊配置要求高仟伏胸片X光機（高頻機，管電壓達150kv,500mA以上）或DR機（高頻逆變高壓發生器，最大輸出功率≥20kW,逆變頻率≥20kHz,輸出電壓40kv-150kv）（符合《職業健康監護技術規范》附錄C的要求）、塵肺病診斷標準片。化學因素類鉛、汞、錳、鉻、鉈及其無機化合物，砷，三烷基錫原子吸收光譜儀（石墨爐法）或原子熒光分光光度計。鈹、鎘及其無機化合物原子吸收光譜儀（石墨爐法）、血氧飽和度測定儀器、血氣分析儀。砷化氫血清葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥篩選試驗（高鐵血紅蛋白還原試驗等）。磷及其無機化合物牙科X光機。磷化氫、釩及其化合物、羰基鎳、有機氟、二異氰酸甲苯酯、致喘物、一氧化碳、硫化氫血氧飽和度測定儀。氟及其無機化合物PH計或酸度計、原子吸收光譜儀。甲醇血氣分析儀、視野儀。氯氣、二氧化硫、氮氧化物、氨、光氣、甲醛、一甲胺、硫酸二甲酯血氧飽和度測定儀、血氣分析儀、咽喉鏡、皮膚科常規檢查。氰及腈類化合物血氣分析儀、血乳酸分析儀。酚及酚類化合物氣相色譜儀。酸霧或酸酐口腔科、皮膚科常規檢查。焦爐逸散物皮膚科常規檢查。物理因素類噪聲純音聽力測試儀、符合GB/T16296.1-2018要求的測聽室。高氣壓大便常規檢查設備、純音聽力測試儀、符合GB/T16296.1-2018要求的測聽室、加壓艙。紫外輻射（紫外線）皮膚科常規檢查。生物因素類建立生物檢測實驗室，具備光學顯微鏡、二氧化碳培養箱、凈化工作臺、高壓蒸汽滅菌器、電熱鼓風干燥箱、高速離心機、恒溫水槽或水浴鍋、分析天平、生物安全柜、全自動細菌鑒定藥敏分析儀等設備設施。婦科檢查設備（布魯菌屬）、皮膚科常規檢查（炭疽桿菌）。放射因素類淋巴細胞染色體畸變率、微核率檢查的儀器設備（光學顯微鏡、培養箱、超凈工作臺或生物安全柜、高壓蒸汽滅菌鍋、電熱鼓風干燥箱、高速離心機、水浴鍋等），具備染色體畸變分析及微核分析能力。其他類(特殊作業等)壓力容器作業純音聽力測試儀、符合GB/T16296.1-2018要求的測聽室。職業機動車駕駛員作業純音聽力測試儀、符合GB/T16296.1-2018要求的測聽室、眼科檢查設備(深視力測定儀、視野儀、視力表、色覺圖等）。視屏作業外科（叩擊、屈腕試驗）檢查設備。航空作業X光機（胸部、鼻竇）、純音聽力測試儀、符合GB/T16296.1-2018要求的測聽室、耳鼻咽喉科（耳氣壓功能檢查）檢查設備。設備（儀器、車輛）的計量檢定要求有強制檢定要求的所有儀器設備，均應按時進行計量檢定，并貼有檢定合格標識，無計量檢定規程的儀器應有自行校驗的記錄，所有儀器設備應建立檔案管理，包括購置、使用、維護、保養及計量檢定等內容。生物監測能力要求職業健康檢查涉及的實驗室檢測項目原則上應由職業健康檢查機構獨立完成。淋巴細胞染色體畸變率、微核率和有國家職業衛生標準方法測定的血鉛、尿鉛、尿汞、尿鎘、尿砷等重金屬類生物材料檢測項目，可委托有檢測能力的市級以上質控中心和職業健康檢查機構承擔。被委托機構的淋巴細胞染色體畸變率、微核率須參加中國疾病預防控制中心組織室間比對并取得合格以上成績，有國家職業衛生標準方法測定的項目須參加省級以上質控中心或疾病預防控制中心組織的室間比對并取得合格以上成績。相關委托協議報省質控中心備查。外出體檢要求移動DR及標準電測聽室車一輛，配備車載冰箱、采血臺、操作臺、標準醫用檢查床、心電圖機、肺功能機、醫用便攜式彩色多普勒超聲波診斷儀等，局域網體檢系統1套。注：開展各類職業健康檢查工作需要配置的儀器設備是指基本配置要求+相應職業健康檢查項目特殊配備要求。上述設備為最低配置，須是本機構配置并正常使用，數量應滿足日常體檢人數工作需要。

附件2開展外出職業健康檢查備案表機構名稱申請項目□1.接觸粉塵類□2.接觸化學因素類□3.接觸物理因素類□4.接觸生物因素類□5.接觸放射因素類□6.其他類（特殊作業等）外出職業健康檢查區域□《醫療機構執業許可證》發證機關轄區內□其他：外出職業健康檢查設備（儀器、車輛）等情況設備（儀器）配置情況配備外出體檢攜帶設備（儀器）名稱：……車輛配置情況車牌號碼：□配備車載DR□醫學影像檢查滿足放射防護管理要求□配備車載電測聽室、純音電測聽儀信息化體檢系統情況□具有局域網體檢信息系統本單位保證本表所填內容及所提交資料的真實性、準確性、合法性，并承擔法律責任。備案單位法定代表人：備案單位：（簽章）：（公章）年月日附件3受理通知書根據《湖北省職業健康檢查機構備案管理辦法》，你單位提出的職業健康檢查機構備案申請材料齊全，本機關決定受理備案。湖北省衛生健康委員會（公章）年月日

附件4補正資料通知書根據《湖北省職業健康檢查機構備案管理辦法》，你單位提出的職業健康檢查機構備案申請材料不齊全，請補正以下材料：1.2.3.……湖北省衛生健康委員會（公章）年月日附件5不予備案通知書根據《湖北省職業健康檢查機構備案管理辦法》，你單位提出的職業健康檢查機構備案申請不符合規定，本機關決定不予備案。具體理由如下：1.2.3.……湖北省衛生健康委員會（公章）年月日附件6職業健康檢查機構備案變更申請表機構名稱（公章）：填表日期：年月日湖北省衛生健康委員會制填寫說明1.本申請表由申請單位填寫后報受理部門。2.填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫。3.單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱。4.“變更事項”和“變更事項內容”一欄在“□”內打“√”。5.本申請表一式一份、雙面打印，此表及所附資料全部使用A4紙打印或復印并加蓋公章。職業健康檢查機構備案變更申請表機構名稱機構地址首次備案回執編號郵政編碼聯系人聯系電話法定代表人身份證號碼變更事項□機構名稱□機構法定代表人□注冊地址□場所地址□外出職業健康檢查區域□職業健康檢查項目和類別變更變更事項內容項目變更前變更后機構名稱法定代表人機構地址檢查類別□1.接觸粉塵類□2.接觸化學因素類□3.接觸物理因素類□4.接觸生物因素類□5.接觸放射因素類□6.其他類（特殊作業等）□1.接觸粉塵類□2.接觸化學因素類□3.接觸物理因素類□4.接觸生物因素類□5.接觸放射因素類□6.其他類（特殊作業等）外出職業健康檢查區域檢查項目詳細說明（檢查項目減少時附具體減少檢查項目內容說明，如檢查項目增加按首次備案要求申請辦理）所附資料1.備案時省衛生健康委核發的《湖北省職業健康檢查機構備案回執》；2.單位名稱、注冊地址、法定代表人變更的，需提供變更后的《醫療機構執業許可證》及副本復印件；工作場所地址變更的，需提供變更后工作場所滿足職業健康檢查工作需求的證明材料；3.增加職業健康檢查類別和項目的，需詳細說明具備開展職業健康檢查工作所需的工作場所、專業技術人員和儀器設備等條件，按首次備案申請的要求提交相關證明資料；減少職業健康檢查類別和項目時附具體減少檢查項目內容說明；4.外出職業健康檢查區域變更的，提供《開展外出職業健康檢查備案表》。本單位保證上述資料屬實。備案單位法定代表人：備案單位：（簽章）（公章）年月日

附件7職業健康檢查機構備案注銷申請表機構名稱（公章）：填表日期：年月日湖北省衛生健康委員會制填寫說明1.本申請表由申請單位填寫后報受理部門。2.填寫時，文字要簡練，不得涂改。3.單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱。4.本申請表一式一份、雙面打印，此表及所附資料全部使用A4紙打印或復印并加蓋公章。職業健康檢查機構備案注銷申請表機構名