壓瘡的分期與護理XXX

壓瘡

也稱壓力性損傷,是指皮膚和（或）皮下組織的局限損傷，通常發生在骨隆突部位，與醫療器械或其他器械接觸的部位。可表現為完整的皮膚或開放性潰瘍，可能伴有疼痛。

壓瘡多發生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關系。仰臥位：枕骨、肩胛骨、肘關節、骶尾部、足跟側臥位：耳部、肩峰、肋部、髖部、膝關節內外側、內外踝俯臥位：面頰、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）坐位：肘關節、臀部發生壓瘡的高危人群神經系統疾病病人老年人肥胖者身體衰弱、營養不佳者水腫病人

疼痛病人石膏固定病人大小便失禁病人發熱病人使用鎮靜劑的病人強迫體位嚴格限制翻身壓瘡受壓的時間摩擦力及剪切力體溫升高局部潮濕姿勢擺位排泄物刺激活動、感覺障礙醫療器械使用不當年齡疾病

體型

營養不良

感染急性應激因素形成壓瘡的危險因素Braden評分總分23分，輕度風險15–18分

中度風險12–14分

高度風險≤10–12分。在15~18分之間應建立《壓瘡護理評估單》，采取預防壓瘡的措施，記錄觀察皮膚受壓情況；評分＞18分取消預警防范。Braden評分≤12分提示易發生壓力性損傷，應該高度重視，于床尾懸掛“預防壓瘡”標示。高危者≤9分，每48小時評估一次，皮膚局部發生變化隨時評估；病情穩定長期臥床患者每周評估一次，皮膚局部發生變化隨時評估壓瘡的評估

Ⅰ期

皮膚完整期

臨床表現⒈在骨隆突處的皮膚完整，但伴有壓之不褪色的局限性紅斑。⒉受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發熱或者冰涼。⒊表明處于“危險狀態”。壓瘡一期的治療方案處理方案：透明貼、水膠體（人工皮）或泡沫敷料保護。換藥間隔：7－10天或敷料自然脫落護理目標：保護皮膚，促進血運護理措施①加強翻身與檢測皮膚情況，局部可以根據情況使用透明貼或水膠體。避免再受壓，觀察局部發紅皮膚顏色消退狀況，對于深色的皮膚的患者觀察局部的皮膚顏色與周圍的皮膚顏色的差異變化。避免發紅區持續受壓與受潮濕造成皮膚浸潤，發紅區皮膚不可加壓按摩，有效改善受壓部位的微循環。②解除受壓，減小局部摩擦力，局部皮膚洗凈后用皮膚保護劑，保持局部干燥。Ⅱ期（皮膚破損，形成潰瘍或水皰）部分表皮缺失；伴真皮層暴露，表現為淺表開放性潰瘍；創面呈粉紅色，無腐肉，也可表現為完整或破損的漿液性水皰。壓瘡Ⅱ期治療方案處理方案:創面滲液少：水膠敷料，如透明貼、潰瘍貼、安普貼、薄形多愛膚等；創面滲液多：藻酸鹽－水膠體敷料泡沫敷料外敷。換藥間隔：3－5天。水泡的處理：⑴小水皰：注意保護，可用水膠體敷料。⑵大水皰：無菌注射器抽出皰內液體，擠出皰液，早期保留皰皮，用透明貼或潰瘍貼等水膠體敷料外敷。Ⅱ期壓瘡護理目標：促進上皮爬行，保護新生上皮組織護理措施：①小水皰（直徑小于2cm-3cm）未破的小水皰要減少和避免摩擦，可以讓其自行吸收，局部墊氣圈；②大水皰（直徑大于7.5cm）局部消毒后，在水皰的最下端用5號小針頭穿刺并抽吸出液體，用無菌敷料包扎。敷料3～7天更換一次。如滲液多，敷料已經松動脫落，及時更換敷料。如果水皰破潰，暴露出紅色創面，按淺層潰瘍原則處理傷口。③淺層潰瘍用生理鹽水清洗傷口，以去除殘留在傷口上的表皮破損的組織；使用碘伏消毒周圍皮膚，待干；創面可涂濕潤燒傷膏，保持創面濕潤，去腐生肌。Ⅲ期（傷口到達皮膚深層）

臨床表現⒈全層皮膚缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可出現竇道潛行。⒉因解剖部位不同，深淺表現也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，可能是表淺潰瘍；而脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍。臨床表現全層皮膚和組織缺損，伴有骨、肌腱或肌肉外露，可以顯露或探及外露的骨骼或肌腱，創面基底部可有腐肉和焦痂覆蓋，常伴有潛行和竇道。可擴展至肌肉和筋膜、肌腱或關節囊，嚴重時可導致骨髓炎。Ⅳ期（深可見骨、肌肉）

壓瘡Ⅲ期、Ⅳ期治療方案處理方案：黑色期：機械清創或外科清創或自溶清創后充分引流（藻酸鹽、脂質水膠體）＋高吸收性敷料外敷。換藥間隔：1－2天。黃色期：清創，水凝膠/水膠體糊劑、藻酸鹽類敷料＋高吸收敷料或水膠體敷料或紗布外敷。換藥間隔：2－3天。紅色期：水膠體糊劑＋高吸收性敷料或水膠體敷料外敷。換藥間隔：3－5天。竇道（潛行）：⑴滲出液多者用藻酸鹽填充條＋高吸收性敷料或紗布外敷。⑵滲出液少者用水膠體糊劑＋吸收性敷料或紗布外敷。Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡護理措施協助臨床醫生完成①清除壞死組織：Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡的創面通常覆蓋較多壞死組織，因此，首先進行傷口創面清創處理。評估患者的全身和局部情況后，決定使用何種清創方法。②控制感染：當傷口存在感染癥狀時，全身或局部使用抗生素前進行傷口分泌物或組織的細菌培養和藥敏結果選擇合適的抗生素治療。感染性傷口可選擇合適的消毒液清洗傷口，再用生理鹽水清潔。③傷口滲液處理：根據傷口愈合不同時期滲液的特點，選擇恰當的治療，也可使用現代醫學的負壓治療，主要目的達到傷口液體平衡，細胞不發生脫水，也不會腫脹。④對大面積深達骨骼的壓瘡，應配合醫生清除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。不可分期（深度未知）臨床表現全層皮膚和組織缺損，損傷程度被掩蓋，創面基底部覆蓋腐肉和焦痂，無法確定其實際缺損的深度，徹底清除壞死組織或焦痂，暴露創面基底部分后方可判斷其實際深度和分期。清創前通常滲液較少，甚至干燥，痂下感染時可出現溢膿、惡臭。不可分期治療方案

處理方案：清創是基本的處理原則。足跟部穩定的干痂予保留。護理目標：清除焦痂和腐肉護理措施：協助臨床醫生完成①完全減壓②生理鹽水清洗傷口③.外科清創清創后可外涂紫草油或20%的新鮮白蛋白原液。可疑的深部組織損傷臨床表現皮膚完整，局部區域出現紫色或深紅色，顏色改變，出現充血性水皰，是由于壓力和剪切力所致皮下軟組織受損所致。伴疼痛、堅硬、糜爛、松軟、潮濕、皮溫升高或降低，深部組織損傷難以檢出，須在完成清創后方能準確分期。可疑的深部組織損傷遵循綜合處理方法綜合處理法：1、經常評估患者，向患者及家屬做健康教育及心理護理，使其主動參與護理。2、減壓護理：⑴氣墊床、水墊、海綿墊、軟枕頭、翻身墊等。⑵