第二十五章子宮內膜異位癥與子宮腺肌病盆腔子宮內膜異位癥概述子宮內膜異位癥和子宮腺肌病均是婦科常見病，臨床上常可并存。二者均由子宮內膜異位引起的疾病，但它們的發(fā)病機制和組織發(fā)生學是不相同的,臨床表現(xiàn)亦有差異,前者對孕激素敏感，后者不敏感。盆腔子宮內膜異位癥目的與要求了解子宮內膜異位癥和子宮腺肌病的發(fā)病機制和病理變化掌握子宮內膜異位癥的臨床特征及診斷方法熟悉子宮內膜異位癥的治療原則盆腔子宮內膜異位癥

第一節(jié)子宮內膜異位癥

EndometriosisEMT

子宮內膜異位癥（EMT）：子宮內膜組織（腺體和間質）出現(xiàn)在子宮體以外的部位時，稱之，簡稱內異癥。盆腔子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥特點：可侵犯全身任何部位絕大多數(shù)位于盆腔臟器和壁腹膜，以卵巢、宮骶韌帶最常見。激素依賴性疾病形態(tài)學呈良性表現(xiàn)，臨床行為學上具有類似惡性腫瘤的特點。

盆腔子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥

發(fā)病率：育齡期是內異癥的高發(fā)年齡生育少、生育晚的婦女發(fā)病明顯高于生育多、生育早者與剖宮產率增高、人工流產與宮腹腔鏡操作增多有關

盆腔子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥

病因（了解）

至今尚未闡明。目前主要學說及發(fā)病因素有：

［異位種植學說］：也稱為經血逆流學說。

(1)經血逆流：（2）醫(yī)源性內膜種植剖宮產術后或陰道分娩后（3）淋巴及靜脈播散

盆腔子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥淋巴及靜脈播散盆腔子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥病因

［體腔上皮化生學說］：異位內膜細胞來源于卵巢表面上皮、盆腔腹膜的體腔上皮化生。

［誘導學說］［遺傳因素］［免疫與炎癥因素］［其他因素］盆腔子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥

病理（重點）：內異癥的基本病理變化為異位子宮內膜隨卵巢激素變化而發(fā)生周期性出血，導致周圍纖維組織增生和囊腫、粘連形成，在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點或小泡,最終發(fā)展為大小不等的紫褐色實性結節(jié)或包塊。盆腔子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥1、大體病理(1)卵巢：最易侵犯，80%累及一側，累及雙側占50%，病灶分為微小和典型病灶兩種。稱為卵巢子宮內膜異位囊腫，又稱為卵巢巧克力囊腫。（2）宮骶韌帶、直腸陷凹和子宮后壁下段：為內異癥的好發(fā)部位。（3）盆腔腹膜：分為色素沉著型和無色素沉著型。盆腔子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥（4）輸卵管及宮頸：少見。（5）其他部位：闌尾、膀胱、直腸異位病灶、會陰及腹壁瘢痕處。2、鏡下檢查典型的異位內膜組織在鏡下可見子宮內膜上皮、腺體、內膜間質、纖維素及出血等成分。異位內膜極少惡變，發(fā)生率低于1%。惡變的類型為透明細胞癌和子宮內膜樣癌。

盆腔子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥臨床表現(xiàn)（重點）

1、癥狀

-下腹痛和痛經：主要癥狀

-不孕：占40%

-性交不適

-月經異常：占15-30%

-其他特殊癥狀：周期性疼痛、出血、腫塊盆腔子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥

2、體征

-子宮后傾固定。

-在直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下方可捫及觸痛性結節(jié)。

-附件區(qū)觸及囊實性包塊，活動度差盆腔子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥

診斷（重點）

1、病史：

重點詢問月經史、孕產史、家族史及手術史

2、婦科檢查：（如右圖）盆腔子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥診斷（重點）：

3、初步診斷：

育齡期婦女有繼發(fā)性痛經且進行性加重、不孕或慢性盆腔痛，盆腔檢查捫及與子宮相連的囊性包塊或盆腔有觸痛性結節(jié)，即可初步診斷。

盆腔子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥診斷（重點）

4、腹腔鏡檢查：金標準

-是目前國際公認的內異癥診斷的最佳方法

-腹腔鏡檢查是確診盆腔內異癥的標準方法

-鏡下看到典型病灶或可疑病變進行活組織檢查時，即可確診

-只有腹腔鏡診斷或剖腹探查可確定子宮內膜異位癥分期盆腔子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥下列情況應首選腹腔鏡檢查：

疑為內異癥的不孕癥患者婦科檢查及超聲檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的慢性腹痛及痛經進行性加重者有癥狀特別是血清CA125水平升高者。盆腔子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥其他輔助檢查

-影像學檢查：B型超聲檢查盆腔ＣＴ及ＭＲＩ

-血清CA125測定：

盆腔子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥鑒別診斷（重點）

卵巢惡性腫瘤盆腔炎性包塊子宮腺肌病

盆腔子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥臨床分期（了解）

有利于評估疾病嚴重程度、正確選擇治療方案、準確比較和評價各種治療方法的療效，病友助于判斷患者的預后。盆腔子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥

治療（重點）

根本目的是“縮減和去除病灶，減輕和控制疼痛，治療和促進生育，預防和減少復發(fā)”

治療個體化盆腔子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥

治療（重點）期待治療：癥狀輕或無癥狀的輕微病變藥物治療：有生育要求的輕度患者手術治療：藥物治療癥狀不緩解、局部病變加劇或生育功能為恢復者，較大的卵巢內膜異位囊腫者。首選腹腔鏡手術，目前認為腹腔鏡確診、手術+藥物為內異癥的金標準治療。盆腔子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥藥物治療（重點）

抑制疼痛的對癥治療，假孕或假絕經性激素治療：常用。

1、口服避孕藥：最早用。2、孕激素3、孕激素受體拮抗劑：米非司酮4、孕三烯酮5、達那唑6、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）盆腔子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥手術治療

手術指征：藥物治療癥狀不緩解、局部病變加劇或生育功能為恢復者，較大的卵巢內膜異位囊腫者。

盆腔子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥

手術方式:

-保留生育功能的手術：術后復發(fā)率40%

-保留卵巢功能的手術：術后復發(fā)率5%，適用于III、IV期、癥狀明顯且無生育要求的45歲以下患者

-根治性手術適用于45以上重癥患者。

盆腔子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥手術與藥物聯(lián)合治療

-術前用藥治療3～6個月，有利于縮小手術范圍和手術操作-術后用藥治療6個月，推遲復發(fā)盆腔子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥預防（了解）防止經血逆流藥物避孕防止醫(yī)源性異位內膜種植盆腔子宮內膜異位癥

第二節(jié)子宮腺肌病

Adenomyosis

定義：當子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層時，稱子宮腺肌病。

多發(fā)生于30-50歲經產婦。盆腔子宮內膜異位癥

子宮腺肌病

病因（重點）

-多次妊娠及分娩、人工流產、慢性子宮內膜炎等造成子宮內膜基底層損傷。

-高雌孕激素的刺激：常合并有子宮肌瘤和子宮內膜增生盆腔子宮內膜異位癥

子宮腺肌病

病理（重點）

巨檢

-彌漫型

-局限型鏡檢肌層內有呈島狀分布的異位內膜腺體及間質。子宮腺肌癥合并右輸卵管內異癥彌漫性底部子宮增大，在白色的激素之間有淡紅色小島，有小的出血區(qū)盆腔子宮內膜異位癥

子宮腺肌病

臨床表現(xiàn)

（重點）經量過多，經期延長：發(fā)生率40-50%逐漸加重的進行性痛經：發(fā)生率15-30%子宮呈均勻增大或有局限性結節(jié)隆起，質硬且有壓痛盆腔子宮內膜異位癥

子宮腺肌病

診斷（重點）

癥狀和體征

B超檢查：肌層內增強的不規(guī)則回聲