臨床CRRT治療要點、影響因素及抗菌藥物劑量調整方案CRRTCRRT是采用每天連續24h或接近24h的一種連續性血液凈化療法以替代受損的腎臟功能，連續、緩慢、等滲清除水分和溶質。由于需要清除的溶質相對分子質量存在差異，CRRT主要依靠彌散、對流和吸附三種方式來凈化血液：彌散：主要可清除相對分子質量在500以下的溶質和電解質對流：主要清除相對分子質量在5000以下的溶質吸附：可清除5000～50000的大分子溶質目前常用的治療模式包括連續性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）、連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）、連續性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）。CRRT過程中影響藥物清除的三大因素：機體因素、藥物因素、CRRT因素（濾膜、治療劑量），其中藥物的清除途徑、分布容積、蛋白結合率和藥物分子量都會影響其在CRRT中的清除：1）主要通過腎臟清除的藥物，CRRT時需要調整藥物劑量；主要由腎外途徑清除的藥物，一般無需調整劑量。2）Vd高（＞2L/kg，親脂性），表示藥物組織結合率高，CRRT時清除率低；Vd低（＜0.6L/kg，親水性）則相反。3）藥物的PB越高，游離狀態的藥物越少，CRRT對藥物清除的影響越小；相反，則CRRT對藥物的清除率越大。4）藥物分子質量小，CRRT時易被清除；相反，則不易被清除。大多數藥物的分子量小于500，大于1500的藥物常規透析難以清除。下表列出了臨床常用抗菌藥物：抗菌藥物清除途徑CRRT時藥物劑量調整利奈唑胺30%腎臟排泄不需調整替加環素22%腎臟排泄

不需調整替考拉寧80%腎臟排泄需調整萬古霉素80-90%腎臟排泄需調整美羅培南70%腎臟排泄需調整亞胺培南西司他丁75%腎臟排泄需調整頭孢他啶80-90%腎臟排泄需調整頭孢呋辛89%腎臟排泄需調整氟康唑80%腎臟排泄需調整伏立康唑＜2%腎臟排泄不需調整但CCr＜50ml/min時，因β-環糊精蓄積，改口服或停藥卡泊芬凈1.4%腎臟排泄不需調整萬古霉素◆《萬古霉素臨床應用劑量中國專家共識》：負荷劑量為15~20mg/kg，CVVH維持劑量為500mgq24h~1500mgq48h（根據血藥濃度監測結果調整方案）。◆《熱病（50版）》：未區分不同的CRRT模式，萬古霉素500mgq24~48h。◆Chaijamorn等研究發現，接受CVVH的重癥患者，萬古霉素負荷劑量1000mg，維持劑量500~750mg，q12h即可維持有效谷濃度15~20mg/L。美羅培南◆《熱病（50版）》：CRRT時，推薦劑量1g/q12h。◆《抗菌藥物藥代動力學/藥效學理論臨床應用專家共識》：負荷劑量為1g，CVVH維持劑量為0.5~1g/q12h。◆《抗菌藥物在連續性腎臟替代治療患者中的藥代動力學特點與劑量調整》：CRRT時，建議1g/q8h。氟康唑80%的氟康唑以原形經腎臟排泄，CRRT時需要調整劑量。◆《熱病（50版）》推薦：氟康唑200~400mgq24h。◆《抗菌藥物藥代動力學/藥效學理論臨床應用專家共識》：CVVH模式下，負荷劑量400~800mg，維持劑量200~400mg/q24h。伏立康唑伏立康唑腎臟排泄＜2%，CRRT時靜脈使用伏立康唑不需調整劑量。但因其靜脈制劑中含β-環糊精，β-環糊精經腎臟清除，在腎功能不全時容易引起蓄積，故在患者Ccr＜50mL/min時，不建議靜脈使用，建議選擇口服劑型，CRRT時口服不需減量。臨床常用抗菌藥物劑量調整方案抗菌藥物腎功能正常腎功能不全（腎小球濾過率

＜50ml/min）CRRT利奈唑胺0.6g/q12h無需調整替加環素100mg負荷50mg/q12h維持無需調整萬古霉素1-2g/q12h15mg/kg

q24h

TDM1g

負荷0.5g/q12h美羅培南0.5-2g/q8h0.5g

q12-24h0.5-1g

負荷0.5g/q6h亞胺培南西司他丁0.5-1g/q6-8h0.5g/q8-12h0.5g/q6h頭孢他啶1-3g/q8h0.5-1.5g/q24h2g/q8h頭孢呋辛1.5-3g/q8h0.75-1.5g/q8h0.75g/q12h抗菌藥物腎功能正常腎功能不全CRRT哌拉西林/他唑巴坦4.5g/q8h4.5g/q8-12h4.5g/q8h頭孢哌酮/舒巴坦頭孢哌酮1-2g/q12h舒巴坦限定日劑量4g頭孢哌酮不需調整劑量舒巴坦0.5g/q12h頭孢哌酮不需調整劑量舒巴坦1g/q12h氟康唑400mg/q24hCCr＜50m