病歷書寫質量監控評價工作方案為了進一步提高醫療文書綜合質量和臨床醫師診療水平，充分調動我院醫務人員參與病案質控的積極性，客觀、準確、完整、及時書寫醫療文書，減少醫療缺陷，防范醫療糾紛，保障醫療安全，按照《xx省病歷書寫基本規范》、《xx市第五人民醫院病歷管理規定》等相關要求，擬定以下管理及獎懲辦法：一、目的提高病歷書寫內涵質量，促進醫療核心制度切實落地。二、組織機構（一）領導小組組長：xxxx組員：xx職責：負責制定全院病歷質量點評工作方案并組織實施；負責審核評價結果及獎懲。常設辦公室：質控辦職責：每季度對全院病歷質量點評結果進行總結、分析，提出改進措施。病歷書寫質量監控評價結果，每月以簡報形式全院通報。（二）院級病歷質量評價小組1、院級病歷質控專家Xxxx2.院級病歷質控員Xxxxxx3、臨時候補人員：院級病歷質控員因故不能參加病歷質控工作或有臨時性任務時，可由質控辦抽調相應資歷（主治醫師及以上）的其他臨床醫師進行病歷質控。職責：1、院級病歷質控員：按照病歷質控要求，認真履職，對質控辦安排的病歷進行質控，并將檢查缺陷交質控辦，經質控專家審核后，集中反饋給科室；按照臨時安排對糾紛、高風險等病歷進行質控；2、院級病歷質控專家：對院級病歷質控員質控的結果進行復核；按照臨時安排對糾紛、高風險等病歷進行質控。（三）科級病歷質量評價小組科主任、護士長作為科室病歷書寫質量第一責任人，將病歷質量監控作為科內醫療質量控制的重要內容，妥善安排科內病歷質量監控工作，責任落實到人。職責：每份病歷均必須認真完成科內質控，發現問題及時整改，杜絕丙級病歷出科，甲級病歷率須≥90%。每月對病歷質量情況進行匯總分析、形成報告，提出改進措施，并在科室質量管理會上公示。三、評價依據（一）《電子病歷應用管理規范xx》（國家衛生計生委和國家中醫藥管理局共同印發，xx年4月1日執行）（二）《電子病歷管理規范》（三）《xx省住院病歷書寫評審標準》（四）《xx省門急診病歷書寫規范》（五）《三級綜合醫院評審標準實施細則》四、實施細則聚焦目前病歷質量監管中存在核心制度執行不到位的現象，結合醫療三監管要求，本方案將從以下幾個方面進行改進。（一）依托電子病歷系統，保證病歷基礎質量依托電子病歷的質控系統，將病歷質控關口前移，實時在線監控在科病歷的完整性、時限性及其內涵質量，通過結構化電子病歷質控系統的智能質控和人工三級質控，達到甲級病歷率≥90%，杜絕丙級病歷出科。方式：1、智能質控：利用結構化電子病歷質控系統自身的智能質控功能，可自動質控在科病歷書寫的時限性和完整性，并采集相關數據；2、一級質控（住院醫師自我病歷質控和醫療組內質控）：住院醫師對自己管床的病歷書寫負主要責任，醫療組長負組內監管責任，對組內病歷動態監管，發現問題督促管床醫師及時整改；3、二級質控（科級質控）：臨床科室根據自身情況安排專職或兼職人員完成本科室70%以上在科病歷和所有出科病歷的質控；4、三級質控（院級質控）：院級病歷質控員根據質控辦的安排對出科病歷進行抽查，抽查結果由質控辦統一反饋臨床科室，并納入考核；（二）以專項病歷質量檢查為抓手，確保醫療核心制度的落實根據病歷書寫規范，結合十八項核心制度要求，對疑難、危重、死亡、手術、糾紛、輸血、門急診、中醫以及抗生素使用等對以上病歷進行專項質控。方式：每季度由質控辦抽取各臨床科室上季度的出科病歷，由院級病歷質控員對照標準進行嚴格質控，質控結果經質控專家復審后納入病歷質量專項考核。（三）借助醫療三監管和醫保醫師管理辦法，規范醫療行為和病歷書寫根據醫療三監管和醫保醫師管理辦法抓取的醫療行為和病歷書寫缺陷，進行有針對性的深度質控和追究。方式：質控辦每季度將抽取醫療三監管平臺和醫保信息系統抓取的醫療或收費不合理的病歷進行再次質控，將結果反饋給臨床科室督促整改，并納入日常績效考核。五、病歷等級評定標準（一）初評：由院級病歷質控員按照病歷質量評價標準進行打分，≥98分為優級病歷；≥90分為甲級病歷；≤89分≥75分為乙級病歷；≤74分為丙級病歷。（二）終評：由院級病歷質控專家復核后，上報醫療質量安全管理委員會，根據委員會審議結果執行考核。六、考核（一）乙丙級病歷的考核1、在科丙級病歷扣1000元/份，出科丙級病歷扣2000元/份；若出科病歷甲級率＜90%，乙級病歷扣500元/份；按照主管醫生：醫療組長：科主任4:3:3比例扣罰。2、乙丙級病歷納入醫師記分考核，參照《xx市第五人民醫院醫務人員不良執業行為記分管理辦法實施方案》（xx院醫發[2019]54號）執行，即：出科乙級病歷扣主管醫師2分/份；出科丙級病歷扣主管醫師10分/份、扣專業組長5分/份。3、認定出科丙級病歷主管醫師到質控辦及病案科合計學習1個月，并通過考核后出科，期間績效參照醫院相關規定執行；人員輪轉時間由質控辦安排后報醫務科備案；4、科室出現出科丙級病歷，當月質控績效得分扣50%；5、年度內出現出科丙級病歷或年度出科病歷甲級率＜90%，取消科室年度醫療質量與安全管理獎評選資格。對抽查結果有異議的科室可申訴，由院級病歷質控專家進行復審，若復審結果與初審結果一致，則按以上考核標準雙倍扣罰。（二）院級病歷質控員的考核給予院級病歷質控員基礎津貼450元/月（要求完成20份及以上出科病歷和10份及以上門急診病歷質控