常用家庭護理護理學院祝雪花常用家庭護理學生版測量生命體征T、P、R、Bp合稱生命體征（vitalsigns)

一）測量體溫

體核溫度：身體內部溫度，高且穩定（coretemperature)體溫體殼溫度：身體表層溫度，易受環境影響

(shelltemperature)

常用家庭護理學生版正常體溫及生理變化

1、正常體溫

℃＝（℉－32）×5/9℉=℃×9/5+32表1健康成人不同部位的平均溫度

部位

平均溫度（溫度范圍）

口腔直腸腋窩

37.0℃（36.2℃—37.2℃）

37.5℃（36.5℃—37.5℃）

36.7℃（36.0℃—36.7℃)

常用家庭護理學生版2、生理變化

24小時一般不超過0.5℃-1℃影響因素：（1）晝夜因素：清晨1時至4時，體溫最低；下午4時至7時，體溫較高（2）年齡：每增長10歲，體溫降低約0.05℃（3）性別：女性高于男性0.3℃（4）環境溫度：

寒冷或炎熱

（5）活動：使體溫暫時性上升1－2℃。（6）飲食：飲食的冷熱、食物的特殊動力作用，

常用家庭護理學生版異常體溫的觀察與護理

（一）體溫過高(hyperthermia)1、定義又稱發熱(pyrexia)

由于各種原因使下丘腦體溫調節中樞的調定點上移，產熱增加而散熱減少，導致體溫升高超過正常范圍。

腋下>37.0℃、口腔>37.5℃為發熱。

可分為感染性發熱和非感染性發熱。常用家庭護理學生版2、護理

1）降溫措施

物理降溫：·局部采用冷毛巾、冰袋、化學制冷袋—傳導方式散熱·全身采用溫水擦浴、酒精擦浴、冰水灌腸化學降溫：應用退熱藥急性發熱：在2周內的發熱慢性發熱：>38℃，>2周低熱：<38℃，>1月常用家庭護理學生版3）飲食調養：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質食物，少量多餐、多飲水（2500－3000ml/d)4）保持清潔和舒適：休息：T每升高一度，代謝率增加7%；高熱者絕對臥床休息；低熱者適當休息

口腔護理

:應易出現口腔感染皮膚護理：應保持皮膚清潔、干燥常用家庭護理學生版（二）體溫過低(hypothermia)

1、概述：即低于正常體溫；當體溫度低于35℃時，稱為體溫不升。原因：體溫調節中樞發育未成熟；疾病或創傷；低溫環境；低溫麻醉2、臨床分度：輕度32-35℃；中度30-32℃；重度30℃；致死溫度23-25℃3、臨床表現：皮膚蒼白、心跳呼吸減慢、血壓降低、尿量減少、意識障礙

常用家庭護理學生版4、護理

1）收集資料2）去除病因：保暖、給予熱飲、提供合適的環境溫度（室溫保持在22-24℃）、3）密切觀察病情：監測至少每小時一次，直到體溫回復至正常且穩定。4）心理護理多與患者接觸，積極宣教。常用家庭護理學生版（二）體溫計的消毒與檢查

1、體溫計的消毒

浸泡（5min）甩至35℃以下浸泡（30min)2、體溫計的檢查(三）測體溫的方法常用家庭護理學生版體溫計的檢查將全部體溫計的水銀甩到35℃以下，于同時間放入已經測好的40℃（36～40℃）以下的水中，3分鐘后取出檢視，若體溫計相差0.2℃或以上，水銀柱自動下降，玻璃管有裂縫則取出不用，將合格體溫你以紗布擦干，放入清潔容器中備用。常用家庭護理學生版目的:觀察體溫的變化,為預防、治療、護理提供依據。評估:30min內有無進食、吸煙、活動、坐浴、冷熱敷、情緒波動等。

有怎么辦？

過30min再測。測體溫的方法常用家庭護理學生版計劃：用物準備：1）消毒的體溫計、消毒紗布、

彎盤（內墊紗布）、秒表、筆、

記錄本。

2）若測肛溫，另備潤滑油、棉簽、

衛生紙。實施常用家庭護理學生版操作步驟注意事項和說明1、洗手，戴口罩，解釋清點數量，檢查，詢問2、測口溫：嬰幼兒、昏迷、精神異常、口腔疾病、部位：口鼻手術、張口呼吸者禁用

舌下熱窩處，不慎咬破，應*立即清除玻璃屑測3～5分鐘。*口服蛋清或者牛奶*進食粗纖維食物

測肛溫：肛表插入適用于嬰幼兒、精神異常、意識不清者肛門3～4cm，測3min可取側臥、仰臥、嬰兒可仰臥測腋溫：放于腋窩，適用于口鼻手術呼吸困難者緊貼皮膚，屈肘過胸，極度消瘦者不宜采用夾緊體溫計。測8～10min。腋下有汗者可影響測體溫的準確3、取體溫計，擦拭擦口表的唾液、肛表的污物及潤滑4、讀數5、記錄評估體溫值是否正常，作出相應處理6、整理床單位，安置患者7、消毒體溫計

消毒液：

1％過氧乙酸，3％碘伏等8、洗手，繪制體溫

常用家庭護理學生版二)測量

脈搏

脈搏(Pulse):觸診時所感到的動脈管壁因心臟跳動而出現的搏動一、正常脈搏及其生理性變化

（一）脈搏的產生：心臟的舒縮動脈管壁擴張、回縮而成.

常用家庭護理學生版（二）正常脈搏及其生理變化

脈率（

pulserate)

每分鐘脈搏搏動的次數正常的成人：６０－１００次／分受年齡、性別、體型、情緒等影響年齡：隨著年齡的增長而減慢性別：女>男體型：矮壯>瘦長藥物：興奮加快，鎮靜減慢情緒激動、活動、進食等增快。常用家庭護理學生版表1脈率的正常范圍與平均脈率

年齡正常范圍（次/min）平均脈率（次/min）出生～1個月1～12個月1～3歲3～6歲6～12歲70～17080～16080～12075～11570～11012012010010090

12～14歲14～16歲16～18歲18～65歲65歲以上男65～10560～10055～95女70～11065～10560～100男858075女90858560～10070～1007275常用家庭護理學生版二、異常脈搏的觀察和護理

（一）異常脈搏的觀察脈率異常1）緩脈（

bradycardia）成人<６０次／分，可見于顱內壓增高、竇房結阻滯、甲狀腺功能減退等。2）速脈

tachycardia）成人>１００次／分，可見于發熱（T1℃，成人脈率10次/min,兒童15次/min）、心衰、血容量不足、甲亢等常用家庭護理學生版三、脈搏的測量

（一）脈搏的測量部位身體淺表且靠近骨骼處的動脈

（二）測脈搏的方法（以橈動脈為例）目的：可間接了解心臟的情況，為疾病診斷、治療、護理提供依據。評估：計劃：1、目標/評價標準

2、用物準備

治療盤內備有秒針的表、筆、筆記本、聽診器（必要時）。

常用家庭護理學生版1、患者的一般情況2、患者30分鐘內無劇烈的活動、情緒波動等影響脈搏的生理因素存在。有怎么辦？3、患者有無偏癱、功能障礙。過20min再測。評估：常用家庭護理學生版實施

操作步驟注意事項與說明1、洗手，戴口罩手術后、病情危重或接受特殊治療

核對，解釋

者需15～30min測量一次2、取坐位或臥位，手臂偏癱患者應選擇健側肢體放于舒適位置，腕部伸展3、示指中指和無名指端按不用拇指診脈，因易與患者得脈搏混淆在橈動脈表面，能觸及脈搏

壓力要適中，太大會阻斷脈搏；太小感覺不到脈搏

4、計數：數脈搏30s，測同一患者脈搏，固定診脈部位結果乘2得脈率異常脈搏、危重者測1min

5、整理床單位，安置患者脈搏細、弱時，聽診器測心尖搏動1min

于舒適臥位測量時應及時發現異常情況6、記錄，洗手，繪制脈搏短絀，兩名護士同時測量：脈搏于體溫單上

一人聽心率，一人測脈搏，由聽心率

短絀脈：心率/脈率/分者發出：開始、停止的口令，計數1min

常用家庭護理學生版三)測量血壓

血壓（bloodpressure）是血管內流動的血液對血管壁的側壓收縮壓（systolicpressure）心室收縮時，血壓上升到最高值。舒張壓（diastolicpressure）心室舒張時，血壓降至最低值。脈壓（pulsepressure）收縮壓與舒張壓之間差，稱之為脈差平均壓（meanarterialpressure）舒張壓+1/3脈壓或1/3收縮壓+2/3舒張壓1KPa=7.5mmHg,1mmHg=0.133kpa。常用家庭護理學生版（三）正常血壓及生理變化

1、正常血壓

：90-139/60-89mmHg

脈壓：30～40mmHg2、生理變化

年齡

性別

晝夜節律

運動

環境

體型

體位

情緒

個體差異吸煙、飲酒、藥物及其他的影響。

常用家庭護理學生版

年齡→

血壓（收縮壓顯著，脈壓↑）兒童血壓計算公式：收縮壓＝80＋年齡×2

舒張壓＝收縮壓×2/3

青春期差別不明顯。成年男比女高約5mmHg；絕經后女血壓升高與男差不多。

清晨低，白天高，午后最高。運動時，心輸出量增加，血壓增高。

常用家庭護理學生版

外界氣溫高則血管擴張，血壓下降；外界氣溫低則血管收縮，血壓升高。

肥胖以及體重過重的人血壓較高

臥位小于坐位小于立位但長期臥床患者或應用某些降壓藥后，由臥位改立位時，可出現體位性低血壓，表現為血壓下降、頭暈等。

情緒激動、緊張、恐懼等使交感神經興奮，血管收縮，血壓升高。

右側高于左側19～20mmHg下肢高于上肢20～40mmHg常用家庭護理學生版

因右側肱動脈來自主動脈弓的第一大分支無名動脈，左側來自于主動脈的第三大分支左鎖骨下動脈，右側比左側做功少，消耗的能量少。

因動脈管徑粗，血流大。左右下肢的血壓基本相等常用家庭護理學生版

表一各年齡組的平均血壓年齡血壓（mmHg)1個月1歲6歲10~13歲14～17歲老年人老年人84/5495/65105/65110/65120/70120/80140~160/80~90常用家庭護理學生版二、異常血壓的觀察和護理

（一）異常血壓的觀察：血壓在正常范圍之外

1、高血壓（hypertension）95％為原發性收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應按較高級別分類；既往有高血壓史，目前正服抗高血壓藥，血壓雖已低于140/90mmHg也診斷為高血壓。

常用家庭護理學生版表二血壓水平的定義和分類

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓正常血壓正常高值1級高血壓（輕度）亞組：臨界高血壓2級高血壓（中度）3級高血壓（重度）單純收縮期高血壓亞組：臨界收縮期高血壓小于120小于130130～139140~159140～149160～179大于等于180大于等于140140～149小于80小于8585~8990~9990~94100~109大于等于110小于90小于90常用家庭護理學生版2、低血壓

低于正常且有明顯的血容量不足表現如脈細速、心悸、頭暈等，常見于休克、大出血等。3、脈壓異常脈壓增大多見于主動脈瓣關閉不全、主動脈硬化等；脈壓減小多見于心包積液、縮窄性心包炎等。

常用家庭護理學生版（二）異常血壓的護理

1、密切監測血壓定時間、定部位、定體位、定血壓計。2、觀察病情注意有無潛在的并發癥。3、休息與活動注意休息，減少活動，保證充足的睡眠4、環境安靜、舒適，溫濕適宜。5、情緒保持穩定6、飲食易消化、低脂、低膽固醇、高維生素，高纖維7、健康教育戒煙限酒；保持大便通暢，生活規律；觀察有無高血壓并發癥的先兆。常用家庭護理學生版三、血壓的測量

血壓的高低是與大氣壓作比較的，測量血壓的高度就是指高出大氣壓的高度1、水銀血壓計2、無液血壓計：血壓計攜帶方便，但欠準確。3、電子血壓計：操作方便，清晰直觀，但欠準確。

常用家庭護理學生版寬度比被測肢體直徑寬20％，長度應能包繞整個肢體。一般，袖帶長24～28cm，寬12～14cm。刻度：一邊是0～300mmHg，每小格2mmHg，另一邊是0～40kpa，每小格0.5kpa.測得的數值準確常用家庭護理學生版常用家庭護理學生版常用家庭護理學生版常用家庭護理學生版常用家庭護理學生版（二）測血壓的方法

（以測肱動脈為例）

目的了解循環系統狀況，為診斷、治療、護理提供依據。評估1、患者的一般情況2、30分鐘內有無吸煙，活動，情緒波動。3、有無偏癱、功能障礙。計劃1、目標/評價標準2、用物準備治療盤內備血壓計、聽診器、筆、記錄紙常用家庭護理學生版實施

操作步驟注意事項與說明1、洗手，戴口罩，解釋2、選部位，取體位1）坐位或仰臥位，被測肢體的肘臂升直、掌心向上，肱動脈與心臟同一水平2）驅盡袖帶內的空氣，將袖帶平整的纏于上臂中部檢查：袖帶、水銀、玻璃管,橡膠管和輸氣球是否漏氣；袖帶過寬使血壓過低，過窄使血壓偏高;測壓前安靜休息20～30min；測量部位：上肢肱A、下肢腘A偏癱患者測鍵側坐位：肱動脈平第四肋軟骨；臥位：肱動脈平腋中線。手臂低于心臟水平，血壓偏高；手臂高于心臟水平，血壓偏低如測腘動脈血壓，患者取仰臥位或仰俯位，腘動脈與心臟同一水平袖帶松緊以能放入一指為宜，過松或不均勻使血壓偏高；過緊使血壓偏低袖帶的下緣距肘窩2～3cm如測腘動脈，袖帶的下緣距腘窩3～5cm常用家庭護理學生版常用家庭護理學生版常用家庭護理學生版常用家庭護理學生版3）聽診器胸件放在肱動脈搏動最明顯的地方，以一手稍加固定4）打開開關，戴上聽診器，關氣球氣門5）打氣至肱動脈搏動消失，再升高20～30mmhg,以每秒4mmhg左右的速度緩慢放氣聽肱動脈搏動，視線與汞柱的彎月在同一水平6）聽到的第一聲搏動，汞柱所指刻度即為收縮壓；當搏動音突然變弱或消失時，汞柱所指刻度即為舒張壓

胸件勿塞入袖帶內胸件的整個膜面都要和皮膚緊密接觸，注意不可壓的太重打氣不可過快過猛放氣太慢使測得的血壓偏高，放氣太快使血壓偏低；視線低于汞柱的彎月面，血壓偏高，高于汞柱面，血壓偏低如果聽不清，應趨盡袖帶內的氣，休息片刻后重新測量WHO規定，以動脈消失音為舒張壓，當變音與消失音之間有差異時，或危重患者應記錄兩個讀數常用家庭護理學生版3、盡袖帶內的空氣，解開袖帶4、安置患者于舒適體位，整理床單位5、右傾45度關閉水銀槽開關，卷平袖帶放入血壓計盒內6、記錄血壓7、整理用物，洗手

動作要輕，放置要平，輸氣球放在固定位置以免壓碎玻璃管評價患者的血壓是否在正常范圍長期測血壓應做的四定：定部位，定體位，定血壓計，定時間分類浸泡、消毒

常用家庭護理學生版四)測量呼吸呼吸respiration:機體與外界環境進行氣體交換的總過程

呼氣expiration:氣體排出體外的過程

吸氣inspiration:氣體進入肺的過程

常用家庭護理學生版正常呼吸及生理變化

1、正常呼吸：16~20次/min女性胸式呼吸男性、兒童腹式呼吸。1、

常用家庭護理學生版2、生理變化

年齡年齡越小，呼吸頻率越快性別同年齡的女性男性稍快

運動肌肉的活動可使呼吸加快

情緒強烈的情緒改變，導致屏氣或呼吸加快。

其他如環境溫度升高或海拔增加會使呼吸加快加深常用家庭護理學生版呼吸的測量

目的觀察、評估患者的呼吸狀況。評估1、患者的一般情況2、30分鐘內有無劇烈活動、情緒波動。常用家庭護理學生版計劃

1、目標/評價標準能說出測呼吸的目的，者能配合測量呼吸2、用物準備治療盤內備秒表、筆、記錄本、棉簽（必要時）。

常用家庭護理學生版0實施

操作步驟注意事項與說明1、洗手，戴口罩

核對，不解釋

數呼吸時應不使患者察覺

2、取舒適位3、手放患者診脈部位似診脈狀觀察患者胸腹部起伏狀況

4、計數：數呼吸30s，小兒，呼吸異常者應測1min

結果乘2得呼吸次數呼吸微弱或危重者，用少許棉花置測量時應及時發現異常情況鼻孔前，觀察棉花被吹動次數1min5、記錄，繪制于體