2017

黑龍江省三級中醫醫院等級評審培訓管理組（一）根據《中醫醫院評審暫行辦法》，三級中醫醫院評審結論分為：甲等、乙等和不合格。《三級中醫醫院評審標準實施細則（2017年版）》共1100分。第一部分“中醫藥服務功能”600分第二部分“綜合服務功能”400分第三部分“黨的建設”100分三級中醫醫院分等

2012年版2017年版第一部分

中醫藥服務功能（650分）（600分）發揮中醫藥特色優勢的措施（30分）——隊伍建設（95分）（85分）臨床科室建設（165分）——重點專科建設(105分)（110分）中藥藥事管理（80分）——中醫護理（60分）——文化建設（60分）（30分）“治未病”服務（55分）（40分）評審內容2012年版2017年版第二部分綜合服務功能（350分）

（400分）基本要求和醫院服務（40分）——患者安全（30分）——醫療質量（190分）（210分）藥事管理（30分）——護理質量管理（30分）（40分）醫院管理（30分）（50分）評審內容第三部分黨的建設100分加強黨的領導40分加強基層黨的建設30分黨風廉政建設30分共計：1100分三級甲等中醫醫院：1、第一部分和第二部分得分總分≥900分；2、第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；3、第二部分得分≥340分；4、第三部分得分≥90分；5、醫院感染管理部分得分≥21分；6、核心指標全部符合要求；7、達到省級中醫藥管理部門附加條款對三級甲等中醫醫院的要求。三級中醫醫院分等標準三級乙等中醫醫院：1、第一部分和第二部分得分總分≥750分；2、第二部分得分≥280分；3、第三部分得分≥90分；4、中醫藥服務功能部分核心指標符合要求數≥10；5、綜合服務功能部分核心指標符合要求數≥8；6、達到省級中醫藥管理部門附加條款對三級乙等中醫醫院的要求。細則適用于三級公立中醫醫院，民營中醫醫院參照執行。細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優勢、中醫臨床療效、醫療質量與患者安全的指標，列為“核心指標”（以★標示），具備否決作用。中醫藥服務功能部分核心指標有十三項，綜合服務功能部分核心指標有十項。細則各指標評分只在指標分數范圍內扣分，扣完為止，不倒扣分。總體說明有以下情形之一的，評審結論即定為不合格：1、第一部分和第二部分得分總分＜750分；2、第二部分得分＜280分；3、第三部分得分＜90分；4、中醫藥服務功能部分核心指標符合要求數＜10或綜合服務功能部分核心指標符合要求數＜8。第一部分

中醫藥服務功能第一章發揮中醫藥特色優勢的措施（30分）第二章隊伍建設（95分）管理（一）第一章發揮中醫藥特色優勢的措施1.1醫院堅持以中醫為主的發展方向.明確醫院發展戰略，有醫院中長期發展規劃并落實。（5分）1.1.1醫院堅持以中醫為主的發展方向,依據醫院功能與任務,確定醫院發展戰略。（2分）以中醫為主的發展方向1.1.2醫院有重在提高中醫臨床療效的中長期發展規劃，并落實到位。（3分）體現以中醫為主方向

抽查2項具體措施第一章發揮中醫藥特色優勢的措施1.2圍繞醫院中長期發展規劃制定醫院年度工作計劃，有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施，并按照年度定期評價。（10分）1.2.1醫院落實政府扶持中醫藥發展的保障政策；執行醫保、物價對中醫藥的傾斜政策；中醫財政經費專款專用，落實到位。

相關資料1.2.2醫院建立新形勢下符合中醫學術規律、有利于發揮中醫特色優勢、方便群眾就醫的中醫診療模式，提高中醫臨床療效和中醫醫院服務水平,更好地滿足人民群眾對中醫藥服務的需求。相關資料1.2.3醫院年度工作計劃能夠體現醫院發展戰略和中長期發展規劃的指導思想，有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施。措施；工作記錄、相關會議記錄。

（）第一章發揮中醫藥特色優勢的措施1.2圍繞醫院中長期發展規劃制定醫院年度工作計劃，有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施，并按照年度定期評價。（10分）1.2.4有發展中醫重點專科、學科和加強中醫藥人才培養的具體措施和明確的資金投入。

具體措施（評審周期）資金投入

抽查3項落實措施第一章發揮中醫藥特色優勢的措施1.2圍繞醫院中長期發展規劃制定醫院年度工作計劃，有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施，并按照年度定期評價。（10分）1.2.5醫院對影響中醫藥特色優勢發揮和提高中醫臨床療效的關鍵問題有系統的調研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。

調研分析；2項措施落實1.2.6醫院對中醫藥特色指標（包括中醫類別執業醫師占執業醫師總數比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方總數的比例，中藥飲片處方占處方總數的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。

訪談2名相關人員第一章發揮中醫藥特色優勢的措施1.3醫院管理體系中有引導發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的考核和獎懲激勵機制，科室綜合考核目標中將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效作為重要指標。（8分）1.3.1醫院有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的鼓勵和考核制度。

資料

訪談3名有關人員

鼓勵和考核制度，系統不分散

實施★1.3.2科室綜合考核目標中有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的相關指標。

考核指標

實施抽查3名科室人員

第一章發揮中醫藥特色優勢的措施1.3醫院管理體系中有引導發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的考核和獎懲激勵機制，科室綜合考核目標中將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效作為重要指標。（8分）1.3.3醫院實行績效工資管理,將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效情況的考核結果體現在科室分配方案中實行績效工資管理抽查2個科室3個月績效分配明細體現在科室分配方案中訪談3名有關人員

第一章發揮中醫藥特色優勢的措施1.4積極開展中醫對口支援工作，并制定鼓勵措施。（7分）

1.4.1將對口支援縣中醫醫院、鄉鎮衛生院或社區衛生服務機構的中醫藥工作納入院長目標責任制和醫院年度工作計劃，并有相關鼓勵措施。院長目標責任制（上年度）醫院年度工作計劃確定的對口支援單位鼓勵措施及落實情況1.4.2承擔政府培養縣級中醫醫院和基層醫療衛生機構衛生技術人員的指令性任務，制訂相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。承擔政府指令性任務方案具體、落實保障措施能夠提供有效證據的原始資料第一章發揮中醫藥特色優勢的措施1.4積極開展中醫對口支援工作，并制定鼓勵措施。（7分）1.4.3受援醫院臨床專科建設得到加強，至少新建2個中醫重點專科，并取得成效。提供有效證據的原始資料1.4.4受援醫院中醫醫療技術及現代醫療技術水平得到提升；門急診人次和年出院人數較上一年度增加，平均住院日較上一年度下降。中醫優勢病種門診人次和住院人次逐年增加。用數據對比提供有效證據的原始資料第二章隊伍建設2.1中醫醫院人員配備合理，符合國家有關規定。（45分）★2.1.1中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師總數的比例≥60%。

人事檔案及相關證明材料（下同）2.1.2中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師總數的比例＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫類別執業醫師。2.1.3中藥專業技術人員占藥學專業技術人員總數的比例≥60%。2.1.4護理人員系統接受中醫藥知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）的比例≥70%。說明對該部分進行檢查時，除查看提供的相關證明材料外，還應現場抽查部分值班人員的執業醫師資格證，以驗證其材料的真實性。低于標準*個百分點，扣*分，舉例說明如下：如中醫類別執業醫師占執業醫師比例要求≥60%，評分細則為每低于標準1個百分點，扣1分，某醫院實際檢查結果為58.4%，低于標準（60%）1.6個百分點，則扣2分。（下同）指標2.1.3.中藥人員也包括畢業于中藥專業，但職稱為西藥的人員。護理人員系統接受中醫藥知識和技能崗位培訓是指畢業于中醫藥院校或中醫護理專業；或畢業于西醫藥院校，進院接受中醫藥知識和技能崗位培訓時間≥100學時。計算方法為：分子為畢業于中醫藥院校或中醫護理專業的人數+畢業于西醫藥院校，進院接受中醫藥知識和技能崗位培訓時間≥100學時的人數，分母為護理人員總數。第二章隊伍建設2.1中醫醫院人員配備合理，符合國家有關規定。（45分）2.1.5每個臨床科室中（口腔科、麻醉科除外），中醫類別執業醫師占執業醫師總數比例≥60%，同時應符合《臨床科室建設與管理指南》的相關要求。2.1.6院級領導中中醫藥專業技術人員的比例≥60%。2.1.7醫院院領導和醫務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責人經過省級以上中醫藥政策、中醫藥知識和管理知識的系統培訓。院長應經過國家中醫藥管理局中醫藥政策和管理知識的系統培訓。科主任經過中醫藥政策和管理知識的系統培訓。注：指標2.1.7.檢查時，不再進行訪談，查閱相關證明材料即可，對于科主任的中醫藥政策和管理知識的系統培訓，院內組織的培訓也可。第二章隊伍建設2.1.8醫院醫務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人（包括正、副職負責人）中，中醫藥專業技術人員的比例≥60%。2.1.9臨床科室負責人具有中醫類別執業醫師資格或系統接受中醫藥專業培訓兩年以上的比例≥60%。2.1.10臨床科室負責人（口腔科、麻醉科除外）中應有具備高級中醫專業技術職務任職資格、從事相關專業工作10年以上的中醫類別執業醫師或經過西學中培訓的臨床類別執業醫師。臨床科室科主任應符合《臨床科室建設與管理指南》的相關要求。2.1中醫醫院人員配備合理，符合國家有關規定。（45分）醫院領導班子是指上級主管部門任命的黨政領導。中醫藥專業技術人員指中醫類執業醫師或經過學習培訓取得中醫、中西醫結合、中藥專業學歷或學位的人員。經過西學中培訓是指臨床類別執業醫師經過2年以上中醫藥知識和技能培訓，有明確的教學計劃和考核標準，有學習證明。第二章隊伍建設2.2有中醫藥人員隊伍建設規劃、計劃和措施，并認真組織實施。（15分）2.2.1制定中醫藥人員隊伍建設規劃或在醫院中長期規劃中有相關內容。

有相關內容抽查1項措施落實及效果2.2.2醫院年度工作計劃中有優化中醫藥人員結構、加強中醫藥人才隊伍建設的具體措施，并落實。

抽查2項相關措施及落實

相關會議記錄、工作記錄、總結等有效的原始資料第二章隊伍建設2.2有中醫藥人員隊伍建設規劃、計劃和措施，并認真組織實施。（15分）2.2.3醫院有重點專（學）科帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并組織實施。

選拔與激勵機制項目管理、經費管理、日常管理等管理措施相關會議記錄、工作記錄、總結等有效的原始資料帶頭人在行業內影響力

訪談2名相關人員2.2.4開展師承教育，有師承教育計劃和具體措施。

開展師承管理計劃或措施的落實（抽查2項）相關督導檢查記錄、總結等有效原始資料等第二章隊伍建設2.3認真開展醫師定期考核工作，積極開展中醫藥繼續教育和師承教育與培訓。（25分）2.3.1根據《中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院）中醫類別醫師定期考核內容》要求，開展以中醫藥知識與技能為主的醫師定期考核工作。具體負責部門方案落實職業道德考核、工作業績考核有中醫藥相關要求業務水平測評以中醫內容為主并與考核資料符合

抽查3名醫師考核資料第二章隊伍建設2.3認真開展醫師定期考核工作，積極開展中醫藥繼續教育和師承教育與培訓。（25分）2.3.2開展中醫住院醫師規范化培訓。

按計劃和要求培訓抽查3名醫師的培訓檔案2.3.3開展中醫藥專業技術人員的中醫基礎理論、基本知識與基本技能培訓，對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。培訓原始資料考核3名醫師掌握診斷或鑒別診斷、中醫診療技術、方劑情況第二章隊伍建設2.3認真開展醫師定期考核工作，積極開展中醫藥繼續教育和師承教育與培訓。（25分）2.3.4每年承擔省級以上中醫藥繼續教育項目≥5項；中醫藥專業技術人員參加中醫藥繼續教育并獲得規定學分的比例達到100%。抽查2個項目

抽查5個科室人員繼續教育達標情況2.3.5開展非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓并考核,臨床科室非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓考核比例達到100%。

現場考核臨床科室非中醫類別執業醫師5人2.3.6建立中醫藥專業技術人員技術檔案，考評記錄完整。個人技術考評檔案（內含中醫藥內容）抽查3名中醫藥專業技術人員的考評檔案第二部分綜合服務能力

第一章基本要求和醫院服務（40分）1、醫院設置、功能和任務（5分）2、醫院服務（15分）3、應急管理（8分）4、臨床醫學教育（6分）5、科研管理（6分）1.1醫院設置、功能和任務1.1.1堅持公立醫院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。（3分）1.1.1.1醫院管理和服務堅持“以病人為中心”，服務宗旨、管理理念和管理措施體現醫院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。參加并完成各級衛生、中醫藥行政管理部門指定的社會公益項目。體現公益性參加并完成各級衛生、中醫藥行政管理部門指定的各類扶貧、防病、促進基層醫療衛生事業項目及邊遠地區醫療服務援助項目開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）等有效證據的原始資料1.1醫院設置、功能和任務1.1.1堅持公立醫院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。（3分）1.1.1.2醫院參與建立分級診療制度，初步實現三級中醫醫院優質資源下沉，通過組建醫聯體等形式與基層醫療衛生機構建立分工協作機制，形成科學合理就醫秩序。

建立協作機制提供有效證據的原始資料1.1.1.3承擔政府分配的中醫類別全科醫師規范化培訓等為下級醫院衛生技術人員培養的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障

有制度項目培養資料（包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等）保障措施1.1醫院設置、功能和任務★1.1.2.醫院的功能、任務和定位明確，符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃要求，保持適度規模，醫院編制及實有床位數均≥400張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合三級中醫醫院基本標準。（2分）相關資料

實地考察1.2醫院服務1.2.1醫院有改善診療環境，提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。（8分）1.2.1.1改善診療環境，就診、住院的環境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設施。急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有清晰、規范、醒目、易懂的標識。有保護患者的隱私設施和管理措施。診療環境

保護患者隱私的管理措施并實施到位相關資料

實地考查1.2醫院服務1.2.1醫院有改善診療環境，提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。（8分）1.2.1.2實施多種形式的預約診療服務，逐步提高患者預約就診比例；支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診，建立與掛鉤合作的基層醫療機構的雙向轉診服務；完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準；改進服務流程；為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程；急、危重患者應先搶救并及時辦理入院手續。

開展預約診療服務及時搶救危重患者1.2醫院服務1.2.1醫院有改善診療環境，提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。（8分）1.2.1.3醫院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好。

實地考查體驗預約掛號、就診流程。1.2.1.4評審周期內，醫院平均住院日呈下降趨勢。查閱相關資料1.2醫院服務1.2.2急診綠色通道管理規范，急危重癥患者得到及時救治。（3分）★1.2.2.1加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。

有制度并落實

1.2.2.2實施急診分區救治、建立住院和手術的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務流程與規范、急危重癥優先診治的相關規定。重點病種服務流程與規范急危重癥優先診治的相關規定1.2醫院服務1.2.2急診綠色通道管理規范，急危重癥患者得到及時救治。（3分）1.2.2.3有多部門、多科室的協調機制，保障多發傷、復合傷、疑難病例的搶救治療，有妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程。

協調機制工作流程

1.2醫院服務1.2.3維護患者合法權益，加強投訴管理。（2分）1.2.3.1公開醫療價格收費標準，公開基本醫療保障支付項目。1.2.3.2建立相關制度，保障患方（患者或其近親屬、授權委托人）對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利和參保患者對醫療保障制度支付項目的知情同意權利。尊重患者的民族習慣及宗教信仰。

知情選擇的權利對醫保項目的知情同意權利抽查內科系統、外科系統歸檔病歷各1份。1.2.3.3實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復投訴人。部門、投訴地點、方式、流程、患者投訴記錄查看某月醫療投訴情況1.2醫院服務1.2.4為住院患者提供營養指導、配餐、煎藥等相關服務。（1.5分）1.2.5執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。（0.5分）抽查2個病區計劃和措施醒目標識室內無煙頭1.3應急管理1.3.1根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監督檢查、總結分析，持續改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。（1分）管理職能部門無傳染病漏報定期監督檢查定期總結分析資料門診日志、住院診療信息登記完整1.3應急管理1.3.2遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，認真執行國家中醫藥管理局關于在衛生應急工作中充分發揮中醫藥作用的要求，承擔突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作。（2分）1.3.2.1醫院明確在應對突發事件中應發揮的功能和承擔的任務，能承擔突發公共事件的醫療救援和防控工作。完整保存突發事件醫療救援和突發公共衛生事件防控工作的資料1.3應急管理1.3.2遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，認真執行國家中醫藥管理局關于在衛生應急工作中充分發揮中醫藥作用的要求，承擔突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作。（2分）1.3.2.2有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫院的執行流程。醫院總值班有應急管理的明確職責和流程。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。訪談3名員工（含主管職能部門負責人、科室負責人和總值班各1人）。1.3應急管理1.3.3加強領導，成立醫院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理的機制。（2分）1.3.3.1成立醫院應急工作領導小組，負責醫院應急管理。院長是醫院應急管理的第一責任人。1.3.3.2有院內、外和院內各部門、各科室間的協調機制，有明確的協調部門和協調人。1.3.3.3有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。建立以中醫藥專家為主的應急技術專家隊伍。1.3應急管理1.3.4明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院的應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。（1分）

響應機制完備各種專項預案明確應對不同突發公共事件的標準操作程序1.3應急管理1.3.5開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。（2分）1.3.5.1醫院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行培訓。相關人員掌握主要應急技能和防災技能。

訪談3名醫務人員1.3.5.2醫院每年開展各類突發事件預案應急演練和突發大規模傳染病爆發的綜合演練。1.4臨床醫學教育1.4.1教學師資、設備設施符合中醫藥院校教育、畢業后教育和中醫藥繼續教育、師承教育的要求。（2分）1.4臨床醫學教育1.4.2獨立承擔本科及以上醫學生臨床教學和實習任務。（1.5分）

承擔研究生教育教學規劃，資金投入和保障制度，專門部門和專職人員負責教學管理工作管理部門開展日常管理及督導工作，相應專業教研組或辦公室，專（兼）職教師1.4臨床醫學教育1.4.3承擔醫務人員規范化培訓和基層中醫臨床骨干培訓任務。制定相關的制度、培訓實施方案，并有具體措施予以保障。（1.5分）1.4.3.1承擔醫務人員規范化培訓和基層中醫臨床骨干培訓任務。有培訓實施方案專職人員負責培訓工作管理部門開展日常管理及督導工作1.4.3.2制定相關的制度、培訓實施方案，并有具體措施予以保障。1.4.3.3基地建設應符合國家相關基地建設要求。1.4臨床醫學教育1.4.4開展中