【病例分析題】者目前脊髓損傷程度?還需要哪些檢查?主要治

45歲男性患者，摔傷后左肘部疼痛、腫脹、畸療方案是？

形2小時。跌倒后左手掌著地。查體：肘后腫答案：分析該患者損傷平面以下無感覺、運動【病例分析】

脹，肘后=角關系存在.上臂明顯縮短畸形。因及反射存在,說明仍處于脊髓休克期，不能判男性，40歲，腰背痛3年，與氣候無關，休息

病人不合作，未能進行神經及血管功能檢查。斷脊髓損傷程度，只有待休克期過后才能確定。時癥狀減輕或消失，勞累時加重，彎腰活動受

試提出患者診斷及鑒別診斷?為排除合并損傷需還需行CT掃描和（或）MRI檢查，確定椎管骨折限，腰部過伸或輕叩時疼痛減輕。檢查：腰部

要著重進行哪些物理檢查？塊侵占情況及脊髓損傷情況。在此過程中因損兩側相當于棘突兩旁既棘肌處輕度肌張力增強

答案：病人存在伸直型肱骨踝上骨折。鑒別要傷未超過8小時，可用甲基強的松龍治療。患及壓痛，下肢無異常。試述診斷及治療。

點：①肘關節脫位：肘后三角關系發生改變，者為不穩定性脊柱骨折，需手術治療穩定脊柱。答案：男性病人，40歲，腰背痛休息時癥狀減

彈性固定；②屈曲型肱骨踝上骨折：多為肘關如推管存在壓迫，當為不完全性脊髓損傷時需輕或消失，勞累時加重，腰部過伸或輕叩時疼

節著地，肘后方可捫及骨折斷端。進一步檢查：間接或直接減壓、融合固定。如確定為完全性痛減輕，腰部兩側相當于棘突兩旁既棘肌處輕

①前臂模神經功能及正中神經功能檢查，需作脊髓損傷，目的是穩定脊柱、減壓已無很大意度肌張力增強及壓痛，故診斷為腰部慢性損傷

伸腕檢查模神經是否損傷，對掌檢查正中神經義。脊髓休克未過，不能正確判斷脊髓損傷程的可能性較大。治療：①制動：適當休息，使

是否損傷；②撓動脈和尺動脈檢查：了解肱動度時，手術方案按不全損傷處理。用腰圍；②理療、按摩；③局部注射腎上腺皮

脈是否發生危象。觀察前臂血循環、撓動脈搏2.40歲女性患者，騎車時摔倒，前額著地，質激素；④非笛體抗炎藥；⑤手術治療；⑥防

動,了解有無撓動脈損傷。傷后上肢肌力為o~n級，下肢肌力為iv級，括治結合：定時改變姿勢，訓練腰部肌力量，注

約肌功能正常。x線檢查無骨折，可見頸椎明意搬抬時的姿勢。

【病例分析】顯退變，該患者的診斷是什么?還需要什么輔助

1.35歲男性患者，人院前4小時自3m高處摔檢查？

下，臀部著地，傷后胸背部痛。查體:胸背部明答案：頸椎過伸性頸髓損傷，脊髓中央管損傷。【病例分析】

顯腫脹、壓痛，后突畸形，雙下肢肌力。級，還要行頸椎MRI檢查明確是否有脊髓受壓，如1.12歲女病人，發熱（體溫38—39℃）四天，

為軟癱，無感覺存在，損傷平面下無反射，X有則需手術減壓治療。骨折常見的并發癥有哪伴有咳嗽、全腹疼痛。檢查右下肺有濕羅音，

線顯示T11爆裂骨折，局部后突角為31°問：患些？中示該診斷。全腹輕度腹脹，腹肌緊張、壓痛、反跳痛，腸

鳴音減弱。腹腔穿刺抽出稀薄無臭味膿汁。該下腹為著，未捫及包塊，雙腎區無叩擊痛，移為主，無板狀腹。膈下無游離氣體，可排除此

病人最可能的診斷是什么?簡述治療方案。動性濁音未叩出，腸音弱。神經系統無陽性體診斷可能。

答案要點：診斷為肺內感染，合并原發性腹膜征。余(一)。實驗室及輔助檢查：血常規②右輸尿管結石：此病表現為右側腰腹痛，陣

炎。治療包括：采取半臥位；腹脹或嘔吐明顯WBC21.5X109/L,N80%,腹部透視：腹部見發性絞痛劇烈，伴會陰部及大腿根部放散痛，

者可禁食和胃腸減壓；糾正水、電解質酸堿平數個小氣液平面。右腎區叩擊痛陽性，尿常規中有潛血或紅細胞。

衡紊亂；補充熱量和營養；應用青霉素類或頭問題：該病人無腰痛、血尿，腎區無叩擊痛，可除外

抱菌素等抗生素；對于中毒休克癥狀重或經保(1)此病人的診斷是什么？此診斷可能。

守治療腹膜炎無局限趨勢者，可考慮手術。(2)診斷依據？③急性胰腺炎；多于飽餐或酒后發病，突發左

2.患者，男性，35歲。主因腹痛兩天入院。(3)鑒別診斷？上腹痛伴左腰背部放散痛，腹脹、嘔吐，上腹

患者兩天前無明顯誘因感上腹部疼痛不適，呈(4)請你提出治療計劃？部可有腹膜炎體征，血、尿淀粉酶升高，B超、

持續性鈍痛，無放射痛，伴惡心、嘔吐胃內容答案要點：CT可發現胰腺邊緣模糊、胰周積液。此病人與

物一次，當時自行口服胃藥(具體不詳)，腹(1)急性彌漫性腹膜炎：急性闌尾炎穿孔。胰腺炎不符。

痛不緩解。后腹痛轉移至右下腹部，持續性疼(2)診斷依據：④急性膽囊炎：多于油膩飲食后發病，右上腹

痛，陣發性加重，無腹脹、腹瀉，無腰痛、血病史：轉移性右下腹痛伴全腹痛病史。陣發性絞痛，伴右肩背部放散痛，查體右上腹

尿，不發熱。今日腹痛漫延至全腹伴發熱(體溫查體：全腹壓痛(+)，反跳痛(+),肌緊張壓痛，可有腹膜炎體征。莫菲氏征陽性，有時

38℃)0為進一步治療來我院就診。既往體健，(+),以右下腹為著，未捫及包塊，腸音弱。捫及腫大的膽囊。B超可發現膽囊腫大、壁厚、

否認外傷手術史及傳染病史。查體：急性病容，周圍滲液。此病人表現及體征與急性膽囊炎不

彳微：血常規WBC21.5X109/L、N80%,

步入病室，神清合作，言語清，被動蜷曲體位。符，可基本除外此診斷可能。必要時查B超。

(3)鑒別診斷、

皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結不腫大。頸部軟，

①胃、十二指腸潰瘍急性穿孔：多有潰瘍病史,(4)治療：術前準備，急診行剖腹探查闌尾切

氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無

突發上腹劇痛并迅速擴展至全腹，全腹腹膜炎，除腹腔沖洗引流術,術后抗炎補液營養支持對

啰音，心臟各聽診區未聞及病理性雜音。腹平，

板狀腹，肝濁音界縮小或消失。腹部透視見膈癥治療。

未見胃腸型及蠕動波，肝脾肋下未及，全腹壓

下游離氣體。該病人現癥狀、體征以右下腹部

痛(+),反跳痛(+),肌緊張(+),以右

消化道鋼餐提示十二指腸球部變形，未經內科⑶.需和哪些疾病鑒別？如何鑒別？

【病例分析題】正規治療。近一年來腹痛發作較頻繁，緩解期（4）提出治療計劃？？

1.女性，35歲：。有近8年的空腹或夜間上腹明顯縮短。四天前進食后感上腹脹，伴惡心、（1）診斷：十二指腸球部潰瘍伴瘢痕性幽門梗

部燒灼痛，進食后疼痛好轉。近來自覺癥狀加嘔吐，嘔吐物為宿食，有腐敗酸臭味，無苦味,阻。

重。6小時前病人進食后突感上腹部刀割樣劇經應用解痙制酸藥不緩解。每次嘔吐量均較大,（2）依據：病史：典型的餐前痛、夜間痛、餐

痛很快延及全腹，伴有惡心、嘔吐。體檢：腹約為1000ml左右，吐后上腹部飽脹稍緩解，后緩解病史；有季節性、規律性；嘔吐宿食，

式呼吸消失，板狀腹，全腹壓痛、反跳痛，肝被他人送入我院。發病來，無嘔血、黑便，不不含膽汁。查體：營養不良、消瘦貧血貌，皮

濁音界消失，移動性濁音（+）,腸鳴音消失。試發熱，睡眠尚可。既往體健，否認外傷手術史。膚彈性消失。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動波,

述初步診斷、首選檢查方法、鑒別診斷及治療無藥物過敏史。查體：血壓100/60mmHg,脈上腹部壓痛（+）,胃區振水音（+）。輔查：

原則。搏100次/分，營養不良、消瘦貧血貌，扶入病血常規Hb90g/L,X線鋼餐檢查：胃擴大，張

答案要點：該病人最可能的診斷是十二指腸潰室，神清合作，言語清晰。皮膚鞏膜無黃染，力減低，24小時后胃內仍有鋼劑存留。既往上

瘍急性穿孔伴彌漫性腹膜炎。首選的檢查方法皮膚彈性消失，淺表淋巴結不腫大。頸部軟，消化道鋼餐提示十二指腸球部變形。透視可見

是立位腹部透視或攝片。需與急性膽囊炎、急氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無閣下游離氣體

性胰腺炎和急性闌尾炎等鑒別。該病人癥狀體啰音，心臟各聽診區未聞及病理性雜音舟狀腹,（3）十二指腸球部潰瘍須和胃潰瘍、胃癌鑒

征嚴重，宜行手術治療，手術應給予積極準備，上腹可見胃型及蠕動波，上腹部壓痛（+）,反別。瘢痕性幽門梗阻須和痙攣性幽門梗阻、十

包括胃腸減壓、輸液以糾正水電解質失衡。手跳痛（-）,肌緊張（-）未及包塊，移動性濁二指腸球部以下的梗阻性病變、胃幽門腫瘤所

術以穿孔修補、腹腔引流為宜。音（-）,胃區振水音（+）腸鳴音正常。神經致梗阻鑒別。①胃潰瘍：表現為餐后痛，進食

2.患者，男性，30歲。因反復上腹部不適五年,系統無陽性體征。余（-）。實驗室及輔助檢查：不緩解，反而加重疼痛，鋼餐可見胃內龕影等。

嘔吐四天入院。患者入院前五年無明顯誘因自血常規WBC8.5X109/L、Hb90g/LX線鋼餐檢此病人表現與上述不符，故可基本除外該診斷。

覺上腹部燒灼樣疼痛不適，伴有返酸、暖氣，查：胃擴大，張力減低，24小時后胃內仍有鋼必要時查胃鏡。②胃癌：可有非特異性的上腹

疼痛多于餐前發作，進食后或口服抗酸藥物后劑存留。部不適表現，一般疼痛無季節性、規律性，且

腹痛可緩解，伴有夜間痛。后上腹痛反復發作，問：（1）.你認為此病人的診斷是什么？病程較短。本病人疼痛有季節性、規律性，病

以冬春季節好發，曾在市內某醫院就診，查上（2）.有何依據？史長達五年，X線鋼餐未見胃內病變，不支持

胃癌的診斷。③痙攣性幽門梗阻：系活動潰瘍血壓100/60mmHg,脈搏132次/分，體溫(4)治療原則：

引起，梗阻為間歇性，應用解痙制酸藥可緩解。37.5℃,皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正禁食，胃腸減壓，抗生素；輸液，糾正脫水及

此病人梗阻為持續性，應用解痙制酸藥不緩解。常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛酸中毒；手術治療【名詞解釋】

故可基本除外該診斷。④十二指腸球部以下的輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，1、結腸充氣試驗(Rovsing):闌尾炎時，病人

梗阻性病變：胰頭癌、十二指腸腫瘤、十二指腸鳴音高亢，有氣過水音。輔助檢查：血紅蛋仰臥位，用右手壓迫左下腹，再用左手擠壓近

腸淤滯癥也可引起上消化道梗阻，但其嘔吐物白160g/L,白細胞10.6X109/L,尿常規陰性。側結腸，結腸內氣體可使至盲腸和闌尾，引起

含膽汁，與本病人明顯不同，可除外該診斷。腹部透視有多個液平面。右下腹疼痛者為陽性。

⑤胃幽門部腫瘤所致梗阻：病程較短，胃擴張(1)診斷及診斷依據?2、闌尾周圍膿腫：急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，

輕。前面已于胃癌相鑒別。(2)鑒別診斷？過程進展較慢，大網膜可移至右下腹部，將闌

(3)進一步檢查？尾包裹并形成粘連，形成炎性W塊或闌尾周圍

(4)治療應充分術前準備，包括禁食、胃腸

(4)治療原則？膿腫。

減壓、洗胃、糾正貧血和水電解質平衡紊亂、

答案：

改善營養狀態。擇期行胃大部切除術解除梗阻，

(1)診斷及診斷依據：

消除病因。

診斷急性腸梗阻(機械性，粘連性，低位)【病例分析題】

診斷依據：急性陣發性腹痛，伴腸鳴音亢進；女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發熱、嘔吐

【病例分析題】腹脹，嘔吐，?停止排便與排氣：有腹部手術史：20小時，于2007年3月12日入院患者于入院

男性，25歲，腹痛2天急診入院。患者于48腹透有多個液平面前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現腹

小時前突然發作全腹痛，以右下腹更明顯，為(2)鑒別診斷：急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，部不適,呈陣發性并伴有惡心，自服654-2等

陣發性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠腹脹，但無腹瀉輸尿管結石：持續時間不會太對癥治療，未見好轉，并出現嘔吐胃內容物，

色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進食，長，尿(-)等其他外科急腹癥：消化道穿孔、發熱及腹瀉數次，為稀便，無膿血，體溫37-

亦未排便排氣，尿少，不覺發燒。三年前曾作膽囊炎等38.5℃,來我院急診，查便常規陰性，按"急

過闌尾切除術。查體：急性病容，神智清楚，(3)進一步檢查：性胃腸炎"予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹

尿常規及沉渣鏡；B超；血酸堿度及電解質痛加重，伴發熱38.6℃,腹痛由胃部移至右下

腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象診斷依據：轉移性右下腹痛；右下腹固定壓痛、動性濁音(-),腸鳴音大致正常，直腸指診未

WBC21X109/L,反跳痛；發熱，白細胞增高及異常。輔助檢查：大便潛血(+),血

急收入院。既往體健，無肝腎病史，無結核及(2)鑒別診斷：急性胃腸炎、菌痢；尿路結石WBC4.6xlO9/:,Hb86g/L,入院后查血

疫水接觸史，無藥物過敏史。月經史13(1/27-感染；急性盆腔炎CEA42ng/mL.

28),末次月經2001225.查體:T38.7℃,(3)進一步檢查：復查大便常規，血常規;B超:(1)診斷及診斷依據？

P120次/分,BP100/70mmHg,發育營養正回盲區，闌尾形態(2)鑒別診斷？

常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表(4)治療原則;抗感染治療；開腹探查、闌尾切除(3)進一步檢查？

淋巴結不大，眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜術。(4)治療原則？答案：

無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心(1)診斷及診斷依據

界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音,診斷結腸癌

雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無【病例分析題】診斷依據：排便習慣改變，便次增加；暗紅色

包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無女性，49歲，大便次數增加、帶血3個月。3血便，便潛血(+)；右下腹腫塊伴消瘦、乏力

明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。輔助檢查：月前無明顯誘因，排便次數增多，3-61天,不(2)鑒別診斷：炎癥性腸病；回盲部結核”可

Hb162g/L,WBC24.6xlO9/L,中性分葉成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無米巴痢疾

86%,桿狀8%,尿常規(-),大便常規：稀明顯腹脹及惡心嘔吐。無發熱，進食可。近來(3)進一步檢查：鋼劑灌腸造影；結腸鏡檢；

水樣便，WBC3~5/高倍,RBC0~2扃倍，肝明顯乏力，體重下降約4kg為進一步診治收入腹部B超

功能正常。(1)診斷及診斷依據？院。既往體健，家族中無類似疾病患者。查體：(4)治療原則：病理證實后行根治性手術；輔

(2)鑒別診斷？T37.2℃,P78次/分,R18次/分,助化療

(3)進一步檢查？BP120/80mmHg一般狀況稍差，皮膚無黃染，

(4)治療原則？結膜蒼白，淺表淋巴結未及腫大。心肺無明確

答案：病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，【病例分析題】

(1)診斷及診斷依據無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及1.簡要病史：女性,50歲,腹脹伴輕度黃疸半年,

診斷：急性闌尾炎(化膿性)約4x8cm2質韌包塊，可推動，邊界不清，移大量嘔血1天。你作為住院醫師，按照標準

住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應如何診斷為左胸肋骨骨折，臥床休息和局部固定后(3)腹腔穿刺。

詢問該患者現病史及相關病史的內容？感覺好轉，1小時前覺全腹疼痛發脹，伴頭暈、4、治療原則：

2.診斷：疾病：肝硬變門脈高壓，食管靜脈曲心悸，口渴、煩燥。查體：T37.0℃,P110(1)嚴密觀察病情，防止休克，必要時輸血。

張破裂出血次/分，神清，面色蒼白，開腹探查：脾切除。

Bp92/60mmHgo(2)

答案：問診內容心肺(-)左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，(3)條件許可對縫合裂口或脾部分切除術。

(1)現病史全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明3.女性,54歲,鞏膜皮膚進行性黃染一個月，陶土

根據主訴及相關鑒別詢問顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音(士),腸鳴音色大便10天。你作為住院醫師，按照標準住院

可聞,弱。化驗:病歷要求，圍繞以上主訴，請問應如何詢問該

1嘔血的性質、量、次數Hb80g/L,WBC90xl09/Lo

2是否伴有頭暈、心悸、乏力、出汗及黑便等要求：根據以上病史摘要，請將：診斷及診斷患者現病史及相關病史的內容？

3肝炎、肝硬化病史及飲酒史，血吸蟲病史依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答案：

④發病后有無食欲減退、二便顏色變化、皮膚答題紙上。1、診斷：疾病：梗阻性黃疸

瘙癢、體重改變答案：1、診斷及診斷依據：2、問診內容：

⑤此次發病之誘因(1)診斷:脾破裂，①腹腔內出血；②左胸肋骨骨(1)現病史

(2)診療經過折。根據主訴及相關鑒別詢問

①原有疾患(肝病)診療情況(2)診斷依據：①左季肋部外傷史，胸片證實①有無肝炎接觸史，藥物中毒史

②此次發病后處理經過肋骨骨折；②腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀，②是否伴有腹痛或腰背痛及發熱史

③是否做過上消化道造影相關病史腹腔內出血體征。③是否伴有皮膚瘙癢，尿色發黃

Q)胃部疾病史2、鑒別診斷：④食欲，體重和睡眠情況

(2)膽道疾病史(1)單純肋骨骨折及軟組織挫傷。(2)診療經過①內科、傳染科診療情況

(3)藥物過敏史(2)其他腹腔臟器損傷：肝、小腸。②影像學診斷情況

2.男性，57歲.左季肋部被汽車撞傷5小時，(3)血胸。3、進一步檢查：(3)相關病史

口渴、心悸、頭暈1小時。患者5小時前被汽車(1)腹部B超，腹部平片。1肝膽系統疾病史

撞中左季肋部，當時疼痛劇烈，即至醫院就診。(2)胸片。②胃十二指腸病史

③藥物過敏史述癥狀開始加劇，疼痛向右側腰背部放射，伴①胃擴張，胃炎或穿孔。

惡心，未吐。發熱38度左右，無畏寒，寒戰。②肝膿腫。

大便稀，無膿血。小便正常。既往無心肺疾患，③急性胰腺炎。

無肝膽病史。查體：T38.5℃,P90次/分，R(3)進一步檢查：

【病例分析題】

次/分,急性病容表情

18BP120/90mmHgo，①腹告口B超、CTO②血尿淀粉酶，肝功能。

1.女患者，35歲，反復發作伴右上腹痛5年，

痛苦，皮膚鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未及腫③腹部立位x線片。

本次發病三天，伴黃疸，超聲提示膽囊內多個

大。心肺檢查耒見異常.腹部未見胃腸型，右(4)治療原則：

強光團伴聲影，移動(+),膽總管直徑1.0CM。

上腹局限性肌緊張，右肋下可及約5cm直徑大①抗感染，利膽治療。

1)最可能的診斷是什么？2)若行手術治療，術

小之包塊邊緣，觸痛，Murphy征(+)。肝脾未②開腹探查：膽囊切除術。

式是什么？3)若術后兩周"T"管造影發現膽總

及，腹部叩呈鼓音，移動性濁音(-),腸鳴音較③對癥治療。

管內殘石一枚，下一步處理方法有哪些？

弱。3.女性，44歲，右上腹痛，伴黃疸發燒2天。

答案：

輔助檢查：Hb120g/L,WBC16.2xlO9/L,你作為住院醫師，按照標準住院病歷要求，圍

1)最可能的診斷是什么？

N89%。要求：根據以上病史摘要，請將：診繞以上主訴，請問如何詢問該患者現病史及相

膽囊結石，膽總管繼發結石

斷及診斷依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療關病史的內容？

2)若行手術治療，術式是什么？

原則寫在答題紙上。答案：

膽囊切除術，膽總管探察，取石T管引流術

答案：(1)診斷：疾病：膽總管結石并發感染

3)若術后兩周"T"管造影發現膽總管內殘石

(1)診斷及診斷依據：(2)問診內容

一枚，下一步處理方法有哪些？

診斷：急性膽囊炎。現病史

有兩種方法：留置T管至7周以后，經T管竇道

診斷依據：①發作性右上腹痛，向同側腰背部根據主訴及相關鑒別詢問

膽道道鏡取石;可行EST切開取石。

放射，伴發熱。②右肋下可及壓痛之包塊，局①腹痛發作情況(部位，性質是否向右肩部放射)

2.女性，55歲，右上腹持續疼痛一周，加重伴

限性肌緊張，Murphy征(+)。③WBC上升，②是否伴有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和二便顏色

發熱一天.患者一周前進食油膩食物后出現右

中性粒細胞增高。改變

上腹隱痛，未予治療，昨天中午吃煎雞蛋后上

(2