左室舒張功能異常

吳圓圓2024/5/141概念

通常我們所說的左室舒張功能主要包含2大方面，一個是心肌自身的順應(yīng)性，這個主要與心肌本身的質(zhì)地有關(guān)，隨著年齡的增長心肌會出現(xiàn)退行性的改變，類似于膠皮的老化，這時候順應(yīng)性本身就會受到影響，表現(xiàn)為在被同等力量作用之后長度改變減低，就是應(yīng)變減低。另外一個方面是左室心肌自身的舒張能力，這個與心肌細胞內(nèi)重回收鈣離子的能力有關(guān)。通常情況下不太容易將這兩方面分開。2024/5/142心室舒張包括心室弛張（主動耗能過程），是舒張期單位時間心腔壓力的變化（dp/dt）；心室順應(yīng)性為舒張期單位容積的變化引起的壓力變化（dp/dv）。2024/5/143一、正常舒張充盈類型

正常年輕人中心肌弛緩和左室彈性回縮快速有力，左室充盈大部分在舒張早期完成；隨著年齡增大，心肌弛緩速率有緩慢下降的趨勢，導(dǎo)致舒張早期左室充盈減少而舒張晚期左房收縮代償增加。因此隨年齡增大，E有下降和DT有延長趨勢，A逐漸升高：60歲左右E峰相近，而60歲以上通常E/A<1。在評價左室充盈二尖瓣血流頻譜時，必須充分考慮年齡因素的影響。2024/5/144正常舒張充盈類型

正常舒張充盈類型表現(xiàn)為：

1<E/A<2，DT為160－240ms,IRT為70－90ms。A波持續(xù)時間大于等于PVa持續(xù)時間。超聲檢查無顯著解剖和功能異常發(fā)現(xiàn)。2024/5/145舒張功能障礙分級左室舒張期功能障礙分為四級：松弛異常（1級）、左室充盈假性正?；?級）、限制性充盈異常（3級）晚期不可逆限制性充盈異常（4級）2024/5/146二、異常舒張充盈類型1、弛緩異常類型

幾乎所有的心臟病最初的左室充盈異常表現(xiàn)為左室馳緩延遲或受損，典型的心臟病變有左室肥厚、肥厚型心肌病和心肌缺血等。

弛緩異常在充盈表現(xiàn)為：E峰下降，A峰升高，E/A<1,DT延長（>240ms）；肺靜脈D峰與E峰相似也下降而S峰代償增加，S>>D，PVa大小和持續(xù)時間通常正常。2024/5/147二、異常舒張充盈類型2、假正常充盈類型

隨著疾病進展舒張功能進一步損害，出現(xiàn)左室順應(yīng)性減退。左室順應(yīng)性減退導(dǎo)致左房壓增高，以致E峰增高。由于舒張早期左室壓快速上升以至更快接近左房壓，E峰的DT縮短；從而逆轉(zhuǎn)和掩蓋馳緩頻譜而出現(xiàn)類似正常充盈類型，即E/A>1和DT為160－200ms。偽正常充盈類型代表中度舒張功能異常，患者有器質(zhì)性心臟?。ㄈ缱蠓繑U大、左室肥厚等）。2024/5/148二、異常舒張充盈類型3、限制型充盈類型

隨著病病進展舒張功能顯著損害，顯著增高的左房壓導(dǎo)致二尖瓣提早開放（IRT）縮短，舒張早期跨二尖瓣壓增大以致E峰增高；僵硬的左室（順應(yīng)性明顯下降）的少量血液充盈即可導(dǎo)致左室舒張壓的迅速上升，左室和左房壓的快速平衡而出現(xiàn)DT縮短；舒張晚期時左房收縮雖可增加左房壓，但同期左室壓的更快上升導(dǎo)致A峰速度和持續(xù)時間均減少。

限制型舒張充盈的特征：E峰明顯升高，A峰減小，E>>A,E/A>1.5,IRT<60ms,DT<150ms，二尖瓣A波持續(xù)時間小于PVa的持續(xù)時間；肺靜脈S<<D,Pva通常正常。2024/5/149評價左心室舒張功能的指標和方法二維或M型超聲心動圖可顯示左房增大但左室舒張末期內(nèi)徑正常，室壁厚度增厚或正常，左室EF正常，內(nèi)徑縮短率>25％，二尖瓣前葉舒張中期關(guān)閉速度（EF斜率）降低。2024/5/1410

評價左心室舒張功能的指標和方法多普勒超聲心動圖

二尖瓣血流頻譜（MVF）：左心室松弛性減退時，MVF常表現(xiàn)為IVRT和EDT延長，E波降低，A波升高，E/A降低;左室僵硬度增加時，常表現(xiàn)為IVRT和EDT縮短，E波高尖，A波減小，E/A增大；左室松弛性和僵硬度均有異常時，可表現(xiàn)為“假性正常化”，為假陰性。但高齡、心率增快（>90次/min）、左室前負荷減小、左室后負荷增加或左室收縮力減弱時，盡管左室舒張功能正常，但E/A減低，為假陽性。在舒張性心力衰竭合并二尖瓣返流的患者，應(yīng)用連續(xù)多普勒技術(shù)可測量左室壓力最大下降速率（-dp/dtmax）和左室心肌松弛時間常數(shù)（Tau），與心導(dǎo)管測量值高度相關(guān)。2024/5/1411二、異常舒張充盈類型

MVF難以區(qū)分假性正?；?，需要綜合多譜勒檢測。

（1）采用瓦爾薩爾瓦動作（Valsalvamanoeuvre）或硝酸甘油滴定，可引起前負荷下降，E/A比率下降，而舒張功能正常者E、A波按比例減少。

（2）PVF的AR>35cm/s，左心室的血流傳播速度（vp）<45cm/s,AR波間期>A波間期。

（3）DTI可區(qū)分假性正常化，預(yù)測舒張功能不全，其心肌舒張早期運動速度（Em）<8cm/s。2024/5/1412評價左心室舒張功能的指標和方法肺靜脈血流頻譜（PVF）。

能夠特異地反映左心室舒張性充盈。如果AR間期延長大于MVF的A波間期30ms,診斷左室舒張末期壓力升高有高度的特異性。采用TEE測量PVF和MVF等心功能指標具有較高準確性，將PVF和MVF血流頻譜同步分析，可提高測量的準確性。2024/5/1413評價左心室舒張功能的指標和方法多普勒組織成像（DTI）

DTI技術(shù)對左室收縮、舒張功能的判斷更為全面，DTI不受心房壓力影響，但注意心動過速、房室傳導(dǎo)障礙、局部室壁運動異常、二尖瓣鈣化影響DTI的準確性。Cardim認為由DTI速度模式測得的充盈早期二尖瓣環(huán)運動峰值速度（Ea）和充盈晚期的二尖瓣環(huán)運動峰值速度（Aa），共同反映室壁的舒張功能，其敏感性和特異性均較MVF高。

Ea和E/Ea均為評價冠心病左室舒張功能更敏感的指標。2024/5/1414小結(jié)：當LV松弛性下降時，E/A＜1當LV僵硬度上升,舒張早期LA壓力升高時，E/A＞1，稱為“假性正?；?。松弛功能減退向限制性充盈異常轉(zhuǎn)化中會出現(xiàn)“假性正?；薄．斀┯捕让黠@增加時，E/A＞2，表現(xiàn)為舒張早期的顯著充盈和突然提前終止的充盈，呈高、尖、窄的E峰，使無順應(yīng)性的左室壓上升，LV壓很快＝LA壓，EDT縮短。大于2倍時，是舒張功能重度下降，屬限制型舒張功能障礙,但是年青人左室壁彈性好，可以E/A>2。常年輕人中心肌弛緩和左室彈性回縮快速有力，左室充盈大部分在舒張早期完成；2024/5/14152024/5/14162024/5/14172024/5/14182024/5/1419多普勒技術(shù)評估二尖瓣前向血流方法較多用于評估左室舒張功能，通常情況下，E/A<1提示左室舒張功能減低，另一種情況，左心室心肌順應(yīng)性顯著減低，僵硬度增加，舒張壓升高，此時E/A>2.5提示左室舒展功能減低，PW評估左室舒張功能要求患者為竇性節(jié)律。起搏心率，房顫，心率較快E