ICU營養支持指南

國際和國內觀點

1ICU營養支持指南

內容危重病基礎知識危重病人神經內分泌免疫變化對代謝的影響危重病人營養支持的特殊性危重病人的腸內營養支持

ICU指南背景危重病人營養支持指南2ICU營養支持指南

內容危重病基礎知識危重病人神經內分泌免疫變化對代謝的影響危重病人營養支持的特殊性危重病人的腸內營養支持

ICU指南背景危重病人營養支持指南3ICU營養支持指南

國際指南背景加拿大危重病學會加拿大危重病協作研究組加拿大營養家協會加拿大危重病護理協會加拿大臨床營養學會加拿大健康研究學會的營養代謝糖尿病分會ICU醫師外科醫師胃腸病學家營養醫師藥劑師營養學家2003年加拿大機械通氣的危重病人營養支持應用指南參與制定的機構人員組成4ICU營養支持指南

中國指南背景中華醫學會重癥醫學分會ICU醫師外科醫師2006年5月中國危重病人營養支持指導意見參與制定的機構人員組成5ICU營養支持指南

內容危重病基礎知識危重病人神經內分泌免疫變化對代謝的影響危重病人營養支持的特殊性危重病人的腸內營養支持

ICU指南背景危重病人營養支持指南6ICU營養支持指南什么是危重癥？

危重癥包括：各種疾病引起的危及生命的單個或多個器官系統的急性功能衰竭；如急性腎功能衰竭、急性重癥胰腺炎、急性呼吸衰竭、肝功能不全、心功能不全；高死亡危險性的急性可逆性疾病，如藥物過量、哮喘持續狀態、嚴重創傷、嚴重燒傷；可能發生嚴重并發癥的疾患，如深靜脈血栓、腦梗塞溶栓后、心肌梗塞、大手術后。7ICU營養支持指南

常見的危重癥Sepsis/MODS急性創傷急性腎功能障礙肝功能障礙急性胰腺炎急慢性呼吸衰竭心功能不全8ICU營養支持指南ICU

指加強醫療科或危重病醫學科(Intensivecareunit/Departmentofcriticalcaremedicine)。以往指“監護病房”。9ICU營養支持指南APACHEII評分

APACHEII是急性生理和慢性健康評估(acutephysiologyandchronichealthevaluation)的英文縮寫，是一個疾病嚴重性的綜合評分系統，現已在危重病醫學中被廣泛采用。10ICU營養支持指南多器官功能衰竭

當機體受到嚴重創傷、嚴重感染的打擊后，發生2個或2個以上器官序貫性功能衰竭，稱為多器官功能衰竭(Multipleorganfailure,MOF)或多器官功能衰竭綜合征(Multipleorganfailuresyndrome,MOFS)。1977年Eiseman首次提出這一專業術語，被廣泛接受和使用。11ICU營養支持指南多器官功能障礙綜合征

1991年由ACCP/SCCM提出，代替MOF或MOFS。與MOF或MOFS相比，MODS概括了從早期多器官功能不全到晚期多器官功能衰竭的完整的病理生理過程，而MOF或MOFS則僅為這一病理生理過程的最嚴重或最終結果。12ICU營養支持指南

內容危重病基礎知識危重病人神經內分泌免疫變化對代謝的影響危重病人營養支持的特殊性危重病人的腸內營養支持

ICU指南背景危重病人營養支持指南13ICU營養支持指南免疫炎性介質TNFIL-1、IL-6神經介質兒茶酚胺內分泌介質糖皮質激素、胰高血糖素、腎上腺素適應性代謝改變營養物異常代謝14ICU營養支持指南

危重病人的代謝改變糖代謝改變蛋白質代謝改變脂肪代謝改變15ICU營養支持指南

碳水化合物代謝糖異生增加胰島素抵抗糖無氧酵解增加16ICU營養支持指南蛋白質代謝■肌肉大量分解，排出尿氮15-20克/日■急性相蛋白合成增加■白蛋白、轉鐵蛋白合成顯著下降■

BCAA與芳香族氨基酸的比值明顯下降17ICU營養支持指南脂肪代謝

脂肪分解增加游離脂肪酸甘油三脂血癥增加兒茶酚胺升高，脂酶活性增高；內分泌和炎癥免疫介質促脂肪動員肝臟合成的脂肪酸和甘油三酯增高18ICU營養支持指南

糖代謝改變

糖生成增加：速度5mg/kg/min(正常時2mg/kg/min)

糖利用障礙：速度4-6mg/kg/min，無效循環2-3倍于正常胰高血糖素，胰島素并胰島素耐受危重患者代謝特點總結

脂肪代謝改變

脂肪動員增加，脂肪氧化增加，動員

氧化,導致血脂增加

70%游離脂肪酸在肝臟形成甘油三酯，導致肝脂肪變

蛋白質代謝改變

白蛋白合成減少,應激蛋白合成增加低蛋白血癥,低支鏈氨基酸血癥,低谷氨酰胺血癥19ICU營養支持指南低白蛋白血癥與病人的預后密切相關20ICU營養支持指南——————————CritCareMed2000;28:3137?3145Mangialardi,R.J

血清蛋白濃度ARDS的發生率死亡率低蛋白血癥66/26441%臨界水平26/11242%正常水平8/6526%北美7個ICU455嚴重感染病人前瞻性研究21ICU營養支持指南血清白蛋白濃度與死亡率的關系血清白蛋白濃度（g/L）22ICU營養支持指南高分解代謝蛋白合成減少分解增加顯著負氮平衡急性體重丟失營養不良免疫應答下降組織愈合減慢呼吸肌肉萎縮細胞代謝障礙MODS病情遷延ICU內滯留危重病人的高分解反應的結果23ICU營養支持指南

對危重癥實施營養支持必要性危重癥患者存在營養代謝改變這些改變導致不良轉歸對危重癥患者進行恰當的營養支持改善轉歸24ICU營養支持指南危重病人營養支持的特殊性機體存在高分解高代謝狀況營養物代謝的特殊變化臟器功能不全，營養物對器官功能的影響機體對營養物代謝的調節能力下降營養物與機體炎癥免疫的相互影響25ICU營養支持指南

內容危重病基礎知識危重病人神經內分泌免疫變化對代謝的影響危重病人營養支持的特殊性危重病人的腸內營養支持

ICU指南背景危重病人營養支持指南26ICU營養支持指南日益重視腸屏障功能

化學屏障消化液，消化酶免疫屏障GALT，IgA，Kuffer細胞機械屏障完整上皮，蠕動，粘液生物屏障腸道原籍菌27ICU營養支持指南Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內營養，這個重危病人就有救了。MetteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-87728ICU營養支持指南危重病人腸內營養方案營養評定維持治療補充治療胃腸道能否安全應用腸內營養可以不能腸外營養29ICU營養支持指南腸內營養腸吸收狀況較差良好要素膳整蛋白膳管飼>6w空腸造口是否鼻腸管30ICU營養支持指南管飼喂養誤食可能有否鼻十二指腸管或鼻空腸管鼻胃管營養供給是否適量繼續可以不足加腸外營養31ICU營養支持指南

內容危重病基礎知識危重病人神經內分泌免疫變化對代謝的影響危重病人營養支持的特殊性營養支持對危重病人器官功能的影響危重病人的腸內營養支持

指南背景知識危重病人營養支持指南32ICU營養支持指南機械通氣的危重病人營養支持應用指南

Canadianclinicalpracticeguidelinesfornutritionsupportinmechanicallyventilated,criticallyilladultpatients.

JParenterEnteralNutr.2003Sep-Oct;27(5):355-73.33ICU營養支持指南過程系統性地分析了ICU循證營養支持指南的發展過程研究了Medline、CinahlEmbase，以及Cochrane等數據庫中1980年以來所有已經發表和尚未發表的關于機械通氣危重病人行任何形式營養支持的隨機對照試驗、薈萃分析以及所有相關參考文獻通過對ICU死亡率、住院死亡率、長期死亡率，住ICU時間、住院時間、生活質量和各種特殊并發癥等觀察指標的具體分析，討論通過了危重病人機械通氣時營養支持（包括腸內和腸外營養支持）的臨床應用指南。34ICU營養支持指南1.與腸外營養相比，

腸內營養能改善危重病人預后？當危重病人需要營養支持時，首選腸內營養與腸外營養相比，腸內營養支持雖并不能降低危重病人死亡率，對危重病人住院時間或機械通氣時間也無顯著影響，但能顯著降低危重病人感染率，而且腸內營養支持成本低于腸外營養支持35ICU營養支持指南2.與晚期腸內營養支持相比，

早期腸內營養支持能改善危重病人預后？危重病人在進入ICU24-48小時可開始行早期腸內營養早期腸內營養支持能改善營養攝取，降低危重病人死亡率，顯著降低感染并發率。雖然有報道了早期行腸內營養的安全性問題。但是考慮到腸內營養的益處，同時早期腸內營養支持可行性較好，委員會還是推薦早期使用腸內營養支持。早期腸內營養，與其他干預措施例如經小腸營養和使用促胃腸動力藥物一樣，成為改善腸內營養支持的策略之一。委員會將早期腸內營養定義為“進入ICU內24-48小時”。這項推薦同樣適用于雖然進行機械通氣但意識已恢復且血液動力學穩定的病人36ICU營養支持指南3.1與預測公式計算相比，根據間接能量代謝測定所需能量對危重病人行腸內營養能改善病人預后？沒有足夠的數據推薦危重病人根據間接能量測定還是預測公式計算的能量行腸內營養委員會指出關于間接能量代謝測定（代謝車）的資料和數據本身很少，而且缺乏治療效果比較，同時費用較高，所以不論安全性如何，不予以推薦37ICU營養支持指南3.2.達到腸內營養的目標劑量

能否改善危重病人的預后？對顱腦損傷的病人，一旦開始行腸內營養，就應考慮到如何完善營養物質的輸送，包括開始給予速度、較高的胃存儲量和使用經小腸營養支持而在其他類型危重病人，沒有足夠的資料進行推薦。38ICU營養支持指南4.1與標準腸內營養相比，免疫營養制劑（添加精氨酸和其他特定營養素）能改善危重病人預后？不推薦對危重病人使用含精氨酸和其他特定營養素的營養制劑免疫增強型營養雖能減少危重病人的住院時間、住ICU時間和機械通氣時間，但對危重病人的感染發生率、死亡率無顯著影響同時鑒于免疫增強型營養制劑對危重病人的潛在性危害和費用較高，不推薦對危重病人使用免疫增強型營養制劑。39ICU營養支持指南4.1(b)添加魚油的腸內營養制劑

能改善危重病人的臨床預后？對急性肺損傷（ARDS）的病人，推薦使用添加魚油的腸內營養制劑一項產業贊助研究結果顯示，與高脂配方相比，危重病人使用Oxepa?腸內營養制劑（添加了魚油或琉璃苣和抗氧化劑即維生素E、維生素C、β-胡蘿卜素、?；撬帷-肉毒鹼）有降低死亡率的趨勢，同時能顯著減少住ICU時間、機械通氣時間和器官功能衰竭。40ICU營養支持指南4.1（c）與標準營養制劑相比，

添加谷氨酰胺的腸內營養能改善危重病人預后？推薦對燒傷和創傷病人腸內使用谷氨酰胺。而沒有足夠的數據支持其他的危重病人常規腸內使用谷氨酰胺目前還不知道腸內營養中添加谷氨酰胺的最佳劑量是多少在一項回顧性研究中，谷氨酰胺的劑量用到0.16-0.5gm/kg/d不等。經過分析討論，委員會認為0.3gm/kg/d的劑量是最合理的41ICU營養支持指南4.1（d）對危重病病人使用添加鳥氨酸酮戊二酸（OKG）的腸內營養制劑能改善其預后？沒有充分的證據推薦對燒傷和其他危重病人使用OKG大家都注意到了OKG對臨床指標的正面療效，例如增加營養指標和損傷恢復，但是應用OKG的可行性和費用仍未可知，所以委員會暫不推薦使用OKG42ICU營養支持指南4.2(a)高脂/低糖的腸內營養

能改善危重病人預后？沒有足夠的數據推薦對危重病人行高脂/低糖營養高脂低糖腸內營養制劑能降低ICU呼吸功能衰竭病人的機械通氣時間，并能很好控制高血糖，但在死亡率、感染率或住院時間上無顯著差異。同時高脂營養的安全性和可行性沒有得到足夠的考慮，而且與標準制劑相比，高脂制劑的花費較高。43ICU營養支持指南4.2b.低脂/高糖的腸內營養

能改善危重病人預后？沒有足夠證據推薦對危重病人行低脂/高糖營養低脂腸內營養支持能減低燒傷病人肺炎發生率，以及使住院時間呈下降趨勢。但是委員會指出現有的低脂產品都是全要素或半要素營養，因此聚合低脂制劑（脂肪熱卡占15％）的有效性要引起重視。鑒于對要素營養安全性和費用的考慮，委員會決定暫不推薦對危重病人使用低脂/高糖營養。44ICU營養支持指南4.2（c）與低蛋白腸內營養制劑（熱卡中14％為蛋白熱）相比，高蛋白型營養制劑（熱卡中22％為蛋白熱）能改變危重病人預后？沒有足夠的證據推薦對頭顱外傷或其他危重病人使用高蛋白營養支持因為缺乏關于高蛋白營養對危重病人死亡率和感染率療效的數據45ICU營養支持指南4.3與整蛋白營養制劑相比，

以肽為主的腸內營養能改善危重病人預后？開始行腸內營養時推薦使用整蛋白制劑（聚合體）。與標準型腸內營養相比使用以肽為主的腸內營養花費較高。以肽為主的腸內營養應考慮其他成分即脂肪構成、中鏈脂肪酸（MCT）、谷氨酰胺等，有胃腸并發癥的病人（短腸綜合征、胰腺炎等）能從以肽為主的腸內營養中獲益，但是沒有足夠數據進行推薦。46ICU營養支持指南4.4與標準營養相比，

酸性（低PH）營養制劑能改善危重病人的預后？沒有足夠的證據推薦危重病人行低PH營養委員會指出缺乏關于營養制劑PH所起療效的報道委員會同時提出關于酸性營養制劑的潛在危害和可行性問題。因此沒有足夠的證據確定酸性營養制劑對危重病人臨床預后的影響，也沒有足夠的證據確定酸性營養制劑對危重病人死亡率的影響47ICU營養支持指南4.5與標準型營養相比，添加纖維素的腸內營養能改善成年危重病人預后？

沒有足夠的數據推薦對危重病人常規使用添加膠質或豆多糖的腸內營養其費用、可行性和安全性沒有被足夠的考慮。48ICU營養支持指南5.1使用較高胃潴留容積閾值操作規范

能改善成年危重病人的預后？

沒有足夠的隨機研究證據推薦對危重病人行使用較高胃潴留容積閾值操作規范（feedingprotocol）如果使用營養支持操作規范，在營養開始和較高胃潴留（250mls）的病人使用促胃腸動力藥胃復安這一方法被推薦作為危重病人腸內營養最優化的策略之一。49ICU營養支持指南50ICU營養支持指南5.2與標準方法相比（安慰劑），常規使用促胃腸動力藥物能改善危重病人的預后？胃復安作為促胃腸動力藥物可以考慮用于危重病人雖然缺乏促胃腸動力藥物對危重病人臨床預后影響的資料，但鑒于促胃腸動力藥，特別是在早期腸內營養支持時，能增加危重病人的胃排空，減少病人對營養支持的不耐受性，提高營養攝入，有較高的可行性，同時出現損害的可能性和費用較低51ICU營養支持指南5.3與經胃營養支持相比，對危重病人

實施經小腸營養支持能改善其預后？

與經胃營養支持相比，經小腸營養支持能減少危重病人的肺炎發生率，提高危重病人的熱卡和蛋白的攝取量，同時減少營養用至全量的時間。在有條件建立小腸營養支持途徑的單位，推薦常規經小腸營養支持。52ICU營養支持指南5.3與經胃營養支持相比，對危重病人

實施經小腸營養支持能改善其預后？在建立小腸營養支持途徑有困難的單位，對那些對腸內營養存在不耐受高風險的病人，或有反流和誤吸（需仰臥位）高風險的病人，推薦經小腸營養支持。最后，在建立小腸營養支持途徑幾乎不可能的單位（沒有透視、內鏡等技術），經小腸營養支持可以被用于已經證實存在胃潴留和不能耐受經胃營養的病人。53ICU營養支持指南5.4體位的改變能改善成年危重病人的預后？推薦危重病人在接受腸內營養時應采取頭高45度體位。如果病人的情況不允許，則盡量使病人的頭部抬高。54ICU營養支持指南6.1與開放腸內營養系統相比，對危重病人使用閉合腸內營養輸注系統能改善其預后？沒有足夠的證據推薦對危重病人行腸內營養使用閉合還是開放輸注系統

55ICU營養支持指南6.2腸內營養中加入原生素能改善危重病人預后？沒有足夠的證據推薦對危重病人使用含原生素的營養制劑，而且近期使用非致病性酵母菌能增加危重病人并發癥的報道，委員會決定不予以推薦56ICU營養支持指南6.3與其他腸內營養給予方式相比，

腸內營養持續給予能改善危重病人預后？與其他給予方式相比，沒有足夠的證據推薦危重病人的腸內營養應持續給予危重病人持續還是間歇行腸內營養在腹瀉發生率、中斷營養或達到目標劑量的百分比方面無顯著差異，早期間歇式給予腸內營養有一定的副作用57ICU營養支持指南7．聯合腸外營養與腸內營養能改善危重病人預后？不推薦危重病人開始行腸內營養時同時開始腸外營養對于不能耐受腸內營養的病人，沒有足夠的證據證實何時開始腸外營養合適醫生需要個體化權衡不能耐受腸內營養病人行腸外營養的安全性和療效性。不推薦危重病人一開始行腸外營養，除非所有優化腸內營養支持的手段（例如經小腸營養、促胃腸動力藥物）都嘗試過。58ICU營養支持指南8．與標準治療相比（靜脈輸液、口服飲食等），腸外營養支持能改善胃腸道功能正常危重病人預后？

胃腸道完整、功能正常的危重病人不推薦常規使用腸外營養腸外營養對死亡率無顯著影響，但是腸外營養可能與危重病人感染并發率增加和住院時間增加有關。鑒于腸外營養可能存在的危害和相應的高花費，與標準支持相比，委員會不推薦胃腸道完整功能正常的病人行腸外營養支持。59ICU營養支持指南9.1成年危重病人使用添加支鏈氨基酸

的腸外營養能改善其預后？對于接受腸外營養的危重病人，沒有足夠的證據推薦常規使用支鏈氨基酸與標準量的支鏈氨基酸相比，高劑量的支鏈氨基酸雖有降低危重病人死亡率的趨勢，但在感染率、住院時間和機械通氣時間無顯著差異，且支鏈氨基酸的安全性沒得到足夠的考慮，可行性和費用不能令人滿意。60ICU營養支持指南9.2腸外營養中脂肪類型能影響

成年危重病人預后？無足夠的資料推薦行腸外營養的危重病人應使用什么類型的脂肪鑒于無足夠的資料評估結構脂肪的臨床療效（長鏈脂肪酸LCT+中鏈脂肪酸MCT）、可行性、安全性及費用，委員會不予以推薦61ICU營養支持指南9.3在輸液或腸外營養中單獨添加鋅劑或和聯合其他營養抗氧化劑能改善危重病人預后？沒有足夠的證據推薦危重病人靜脈輸液或腸外營養中添加鋅添加鋅腸外營養被認為有較良好的安全性和可行性，其費用也能被普遍接受。委員會指出在一些危重病例中存在較高的鋅丟失，例如胃腸道瘺、燒傷等，這是對其補充鋅劑是十分有益的，但是缺乏支持這一結論的具體數據。62ICU營養支持指南9.4與標準腸外營養相比，添加谷氨酰胺

的腸外營養能改善危重病人的臨床預后？危重病人行腸外營養時，如果可能，推薦添加谷氨酰胺沒有足夠的證據推薦接受腸內營養的危重病人靜脈使用谷氨酰胺。委員會指出對接受腸外營養的病人，靜脈使用谷氨酰胺能適量減少死亡率。但是昂貴的費用和確切療效證據的缺乏限制了靜脈谷氨酰胺的應用，而且靜脈谷氨酰胺對行腸內營養病人的影響怎樣尚未可知。63ICU營養支持指南10.1．腸外營養的劑量影響危重病人的預后？無營養不良的危重病人耐受少量腸內營養或當腸外營養要短期（<10天）使用時，可以考慮低劑量腸外營養沒有足夠的證據推薦在下列危重病人中使用低劑量腸外營養：需長期行腸外營養支持（>10天）、肥胖及營養不良的病人，醫生應個體話的充分權衡低劑量腸外營養的安全性及療效。低劑量腸外營養只適用于那些不能耐受腸內營養的病人，并且應根據病人情況個體化添加腸外營養64ICU營養支持指南10.2腸外營養中缺少脂肪影響成年危重病人預后？無營養不良的危重病人，能耐受腸內營養或只是短期使用腸外營養（<10天），不一定使用脂肪。無足夠的證據推薦營養不良或需長期使用腸外營養（>10天）的危重病人使用脂肪。對于后類病人，醫生需要根據病人情況權衡使用脂肪的療效與安全性65ICU營養支持指南10.3腸外脂肪給予方式能改善成年危重病人預后？沒有足夠的證據推薦危重病人在使用的全營養混合物中添加脂肪因為全混合營養（TNA）vs.附加（piggyback）脂肪輸注的療效、可行性、安全性和費用無顯著差異。66ICU營養支持指南10.4嚴格的血糖控制能改善成年危重病人的預后？外科危重病人行營養支持時，應該進行強化胰島素治療使血糖嚴格控制在4.4-6.1mmol/L強化胰島素治療能顯著減少外科危重病人死亡率、敗血癥發生率和機械通氣時間。但沒有足夠的證據推薦其他危重病人應進行強化胰島素治療67ICU營養支持指南11.1添加抗氧化營養（單獨和聯合）能改善危重病人預后？沒有足夠的證據推薦危重病人使用抗氧化營養（單獨和聯合）抗氧化營養使危重病人死亡率和ICU時間有下降趨勢，而對危重病人感染并發率、住院時間或機械通氣時間無顯著影響。委員會進一步討論了不同抗氧化營養類型的區別，但是試驗異質，缺乏營養的安全性和可行性資料。鑒于此，委員會認為不推薦危重病人使用抗氧化營養68ICU營養支持指南11.2腸外營養中添加硒（單獨或聯合其他抗氧化劑）能改善危重病人預后？沒有足夠的證據推薦對危重病人靜脈或腸外單獨或聯合其他抗氧化劑使用硒鑒于療效的缺乏和試驗設計的異質，不論安全性、可行性和費用如何，委員會不推薦危重病人腸外營養中添加硒。69ICU營養支持指南

不同危重病人的代謝特點與營養支持原則70ICU營養支持指南Sepsis/MODS能量消耗與需求增加高分解代謝伴胰島素抵抗的高糖血癥脂肪分解加速凈蛋白分解臨床表現：低蛋白血癥、水腫適當的營養支持，可減少凈蛋白分解代謝，使蛋白合成增加71ICU營養支持指南

營養代謝支持推薦1：營養中給予蛋白質1.3-2.0g/Kg/天為宜，避免過多（D級）。一般非蛋白質熱卡：氮為110-130Kcal：1gN，但當病人發展到MODS時，熱卡降為80Kcal/g：1gN（D級）推薦2：非蛋白質熱卡中有50%-70(60?)%由碳水化合物提供，但輸入糖量應≤5g/Kg/day，或≤20kcal/Kg/day（E級）瑞高72ICU營養支持指南

腦外傷胸部損傷腹部損傷四肢骨折、脊柱/脊髓損傷燒傷創傷73ICU營養支持指南創傷后高潮期代謝特點：高代謝葡萄糖不耐受蛋白質分解加速創傷后代謝特點

74ICU營養支持指南腦損傷患者急性期的營養代謝改變急性腦損傷高血糖、高血脂、低蛋白血癥、酸中毒、水鈉潴留營養不良轉歸應激-神經內分泌反應昏迷吞咽困難高能量代謝高分解代謝影響進食75ICU營養支持指南

腦損傷患者常見的代謝異常低蛋白血癥機體內環境紊亂，細胞結構和功能受到影響免疫力降低延遲傷口愈合加重腦水腫阻礙腦組織結構和功能的恢復高血糖應激性使用糖皮質激素卒中患者多合并糖尿病腦水腫液體入量76ICU營養支持指南

腦外傷能量代謝特點77ICU營養支持指南腦外傷—

指南推薦制劑時機途徑在沒有藥物鎮靜時能量需要是HBEE的140%（~30kcal/kg/日），在藥物鎮靜時能量需要是HBEE的100%（~25kcal/kg/日）。（推薦：D級）顱腦創傷病人應在入院后72小時內開始營養。（推薦B級）對顱腦創傷病人可考慮空腸內營養。（推薦級別：C級）高能制劑早期EN空腸內喂養78ICU營養支持指南

燒傷病人的代謝特點79ICU營養支持指南

燒傷病人嚴重氮的丟失80ICU營養支持指南燒傷病人指南推薦制劑高蛋白途徑TEN時機早期EN

燒傷病人給予高熱卡、高蛋白、高糖、低脂營養。總熱卡35－40kcal/Kg/day或1.2×REE（靜息能量消耗）；非蛋白質熱卡中至少60％－70％由碳水化合物提供；非蛋白質熱卡：氮為150：1，蛋白質攝入<1.5g/Kg/day。（推薦：C級）在燒傷病人應盡可能采用全胃腸道營養，全胃腸道營養優于腸內、外混合營養。（推薦C級）燒傷后應盡早實施胃腸道營養，在6小時內啟動腸內營養是安全的。（推薦級別：C級）81ICU營養支持指南

腹部損傷時機早期途徑空腸內腹部鈍性、穿透性創傷病人應在術后12小時開始給予空腸內營養。（推薦級別：B級）82ICU營養支持指南急性腎功能衰竭病人的營養支持1.ICU病人中急性腎功能衰竭(ARF)發病率30-50%，病死率高達50%2.營養不良是導致急性腎功能衰竭（ARF）高死亡率的重要因素3.營養支持是急性腎功能衰竭（ARF）治療的重要部分——

以最大限度的減少蛋白分解、減少尿素氮、肌酐升高，有助腎損傷細胞的修復和再生，提高ARF病人的生存率急性腎功能衰竭代謝變化83ICU營養支持指南急性腎功能衰竭病人的營養支持

1）充足的蛋白攝入對于促進正氮平衡、減少負氮平衡具有重要意義

2）最近研究證實將氮質血癥控制在可接受范圍的情況下給予更高的蛋白質攝入（2.5g/Kg），可以獲得正氮平衡

3）接受腎替代治療的病人，超濾液中可能丟失一部分氨基酸和蛋白質，推薦適當增加蛋白質或氨基酸攝入量ARF期間常伴有糖耐量下降和胰島素抵抗腎替代治療過程中含糖透析液導致的額外糖負荷及對血糖影響瑞高目前市面上最高蛋白含量的腸內營養配方瑞代血糖控制84ICU營養支持指南急性腎功能衰竭病人的營養支持推薦意見1：接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人，應額外補充丟失的營養素（C級)85ICU營養支持指南肝功能不全的營養支持1肝功能不全患者蛋白質-熱卡營養不良發生率高2營養不良使肝病患者腹水、出血、感染、肝性腦病發生率增加，并加速肝病進程3肝功能不全病人蛋白質合成減少和分解增加、常存在低蛋白血癥：4低蛋白血癥使器官功能障礙、免疫力下降加重、肝功能不全疾病進展加速5積極的蛋白攝入和營養支持促進正氮平衡、減輕營養不良進展，繼爾減慢疾病進展瑞高：最高蛋白含量腸內營養制劑、有助糾正低蛋白血癥86ICU營養支持指南肝移植圍手術期的營養支持術前多伴營養不良術后處于嚴重應激后的高分解狀態高糖血癥術后應激皮質激素應用移植術后補液容量限制

瑞代瑞高/瑞先推薦意見3：肝移植術后早期可積極進行腸內營養（B級）87ICU營養支持指南急性重癥胰腺炎病人的營養支持重癥急性胰腺炎代謝特點高分解代謝嚴重負氮平衡低蛋白血癥糖代謝異常高血糖

糖利用降低糖耐量下降糖原異生增加脂肪代謝異常高脂血癥88ICU營養支持指南沒有足夠數據進行推薦急性胰腺炎病人能從以肽為主的腸內營養中獲益89ICU營養支持指南急慢性呼吸衰竭病人的營養支持慢阻肺呼吸系統疾病營養不良發生率在25%-74%營養不良可降低呼吸肌力及免疫功能,導致肺部感染,呼衰加重及脫機困難過多的碳水化合物的攝入可導致營養性高碳酸血癥的發生,引起呼衰及推遲脫機時間高脂配方可降低機械通氣病人的呼吸商,避免高碳酸血癥的發生高脂配方可縮短機械通氣時間危重病人指南推薦：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應盡早給予營養支持，并首選腸內營養（B級）慢性阻塞性肺疾病病人營養支持中，應適當降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例（B級）瑞能-高脂低碳水化合物配方,是指南中推薦的肺部疾病適用型配方90ICU營養支持指南急性呼吸衰竭病人的營養支持急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的代謝特點ARDS存在明顯的全身炎癥反應嚴重高分解代謝血糖升高低蛋白血癥限制液體攝入嚴重的氧化應激消耗了大量抗氧化物質91ICU營養支持指南急性呼吸衰竭病人的營養支持ARDS瑞能是肺部疾病適用型營養產品可增強呼吸肌力，降低呼吸商，縮短機械通氣時間瑞能是高脂肪配方，脂肪占能量的50%，可避免高碳酸血癥的發生并有助于血糖控制瑞能是高能量密度配方（1.3Kcal/ml），更適用于ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）病人對急性肺損傷和ARDS病人，使用添加了魚油和抗氧化劑的腸內營養制劑有降低死亡率的趨勢，同時顯著減少住ICU時間、機械通氣時間和器官功能衰竭瑞能富含W-3脂肪酸(0.3g/100ml),富含抗氧化劑維生素A、C、E,對急性肺損傷和ARDS病人有益92ICU營養支持指南心功能不全病人的營養支持心功能不全病人的代謝特點1心功能不全病人常存在營養不良：胃腸道淤血導致營養攝入和吸收障礙交感神經系統的代償性興奮引起的熱量消耗增加，分解代謝>合成代謝肝臟淤血導致白蛋白合成減少、腎臟淤血引起蛋白尿、合并感染致血漿蛋白水平的進一步降低2營養不良增加感染性并發癥發生率、死亡率、延長住院時間93ICU營養支持指南心功能不全病人的營養支持3存在心臟惡病質或潛在危險因素的病人，均應進行正規的營養評估并給予營養支持治療------指南推薦意見（A級）：心功能不全患者往往需要控制液體入量，可采用高熱量密度營養配方平衡：心臟負荷能力—

營養狀況推薦意見：心衰病人的營養支持宜選擇熱卡密度較高的營養配方，適當增加碳水化合物比例，并嚴密監測心臟功能。（C級）94ICU營養支持指南谷氨酰胺推薦意見3：燒傷、創傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經腸道補充谷氨酰胺可使其獲益。（C級）95ICU營養支持指南魚油推薦意見7：對ARDS、創傷與腹部感染的重癥病人，營養支持時可添加藥理劑量的魚油。（B級）96ICU營養支持指南內容危重病基礎知識危重病人神經內分泌免疫變化對代謝的影響危重病人營養支持的特殊性營養支持對危重病人器官功能的影響危重病人的腸內營養支持

指南背景知識危重病人營養支持指南97ICU營養支持指南證據水平的劃分I級：由所有相關的隨機對照研究（RCT）結果經過系統綜述（Meta分析）形成的證據II級:由至少一個設計完好的隨機對照研究獲得的證據III-1級:由設計完好的擬隨機對照（如交叉分組或其他方法）研究結果獲得的數據III-2級：由非隨機分組平行對照研究（隊列研究）、病例對照研究或有對照的不連續時間序列研究結果獲得的證據III-3級：由歷史對照平行研究、兩個或兩個以上單臂研究，或沒有平行對照組的不連續時間系列研究結果所獲得的證據IV級：由回顧性或前瞻性的病例總結獲得的證據98ICU營養支持指南推薦意見分級標準ABCDE99ICU營養支持指南危重病人與營養支持腸外營養支持腸內營養支持（EN）不同危重癥的代謝特點與營養支持原則營養支持的相關問題危重病人營養支持指南100ICU營養支持指南危重病人與營養支持危重病人營養支持概念的發展危重病人營養支持的目的危重病人營養支持原則危重病人營養支持途徑與選擇危重病人能量補充原則101ICU營養支持指南

住院危重病人營養不良的發生率高社會人口老齡化；醫學水平的提高使得危重病人生命延長、病情更加復雜遷延；應激時的乏氧代謝使得各種營養底物難以利用；嚴重的病理生理損害（意識、體力、消化器官功能）妨礙危重病人進食；部分慢性病人往往有長期的基礎疾病消耗；病理性肥胖病人的增多；許多病人在其入院時多忽視了營養狀態的評估102ICU營養支持指南重癥醫學營養支持的意義重癥醫學綜合治療的關鍵：保護和改善灌注與氧合。目的是維持與改善全身與各器官組織的新陳代謝而代謝的底物以及部分代謝過程的調理,營養支持是重要的手段。103ICU營養支持指南臨床營養支持的發展傳統營養治療：熱卡基本營養素現代營養治療代謝調理免疫功能調理104ICU營養支持指南危重病人營養支持概念的發展危重病人營養支持的目的危重病人營養支持原則危重病人營養支持途徑與選擇危重病人能量補充原則105ICU營養支持指南

危重病人營養支持的目的供給細胞代謝所需要的能量與營養底物，維持組織器官結構與功能，調理代謝紊亂，增強危重癥患者抗病能力減少凈蛋白的分解及增加合成，糾正潛在和已發生的營養不良及其并發癥106ICU營養支持指南危重病人營養支持概念的發展危重病人營養支持的目的危重病人營養支持原則危重病人營養支持途徑與選擇危重病人能量補充原則107ICU營養支持指南危重病人營養支持原則推薦意見1嚴重應激的危重患者代謝率明顯升高，出現一系列代謝紊亂并易導致營養不良，需要給予營養支持。（C級）

2危重病人的營養支持應及早開始。（B級）

3危重病人的營養支持應充分考慮受損器官的耐受能力。（E級）108ICU營養支持指南危重病人營養支持概念的發展危重病人營養支持的目的危重病人營養支持原則危重病人營養支持途徑與選擇危重病人能量補充原則109ICU營養支持指南危重病人營養支持途徑與選擇推薦4任何原因導致胃腸道不能使用或利用不足，應考慮腸外營養或聯合應用腸內與腸外營養（PN，PN＋EN）。（C級）推薦5只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，首選腸內營養支持（EN）。（B級）110ICU營養支持指南危重病人營養支持概念的發展危重病人營養支持的目的危重病人營養支持原則危重病人營養支持途徑與選擇危重病人能量補充原則111ICU營養支持指南危重病人能量補充原則推薦6

重癥患者急性應激期營養支持應掌握“允許性低熱卡”原則20~25kcal/kg?day(84~105kJ/kg?day)被認為是多數病人能夠實現的能量供給目標，在應激與代謝狀態穩定后，能量供給量需要適當的增加，至30~35kcal/kg?day(125~146kJ/kg?day)。（B/C級）

112ICU營養支持指南危重病人與營養支持腸外營養支持腸內營養支持（EN）不同危重癥的代謝特點與營養支持原則營養支持的相關問題內容113ICU營養支持指南1.1

應用指征；1.2

經腸外補充的主要營養素及其應用原則；1.3

腸外營養支持途徑和選擇原則。114ICU營養支持指南

腸外營養應用指征推薦1：任何原因導致胃腸道不能使用時，腸外營養（TPN）是其首選和主要的營養支持途徑，并應盡早開始（24小時內）。（B級）一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應逐漸減少及至停止腸外營養，并向腸內營養或經口攝食過渡。（D級）（1）

BragaM,GianottiL,GentiliniO,etal.Feedingthegutearlyafterdigestivesurgery:resultsofanine-yearexperience.ClinNur2002;21:59-65（2）

ChioleroRLandKudskK.Currentconceptsinnutritiondeliveryincriticalillpatients:route,insulin,andeconomics.CurrOpininClinNutrandMetaCare2004,7:157-159（3）

FSimpsomandGSDoig.Parenteralvs.enteralnutritioninthecriticallyillpatient:ameta-analysisoftrialsusingtheintentiontotreatprinciple.Intencaremed.2005;31:12-23（4）

Marik,PE.;Zaloga,GP.Earlyenteralnutritioninacutelyillpatients:Asystematicreview[ClinicalInvestigations]CritiCaremed.2001,29:2264-2270115ICU營養支持指南1.1

應用指征；1.2

經腸外補充的主要營養素及其應用原則；1.3

腸外營養支持途徑和選擇原則。116ICU營養支持指南經腸外補充的主要營養素及其應用原則【葡萄糖】推薦2：葡萄糖是腸外營養中主要的碳水化合物來源，補充量常占的50～60％，參考體內糖代謝狀態而定。（C級）【脂肪乳劑】推薦3：脂肪乳劑補充量常為非蛋白質熱量（NPC）的40％～50％；每天脂肪攝入1～1.5g/kg.d，并勻速緩慢輸注。（B級）【氨基酸/蛋白質】：

推薦4：危重病人腸外營養時氨基酸供給量應≥1.2~1.5g/kg?day，相當于氮N：0.20~0.25g/kg·day。（B級）117ICU營養支持指南經腸外補充的主要營養素及其應用原則【水、電介質的補充】

【微營養素的補充（維生素與微量元素）】（1推薦意見5:維生素與微量元素應作為危重病人PN支持的組成成分。創傷、感染及ARDS病人，應適當增加抗氧化維生素（C、E）及硒的補充量。（B級）118ICU營養支持指南1.1

應用指征；1.2

經腸外補充的主要營養素及其應用原則；1.3

腸外營養支持途徑和選擇原則。119ICU營養支持指南腸外營養支持途徑和選擇原則腸外營養支持途徑可選擇經中心靜脈和經外周靜脈營養支持推薦意見6：經中心靜脈實施腸外營養首選鎖骨下靜脈置管途徑（B級）

120ICU營養支持指南危重病人與營養支持腸外營養支持腸內營養支持（EN）不同危重癥的代謝特點與營養支持原則營養支持的相關問題內容121ICU營養支持指南1.1

腸內營養應用指征1.2

喂養途徑選擇與腸內營養管放置1.3

腸內營養相關并發癥與腸道喂養安全性評估1.4

常用制劑與輸注122ICU營養支持指南

腸內營養應用指征推薦1：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應采用腸內營養（B級）推薦2：危重病人在條件允許時應盡早開始腸內營養（B級）123ICU營養支持指南

腸內營養應用指征【腸內營養的禁忌癥】

腸梗阻、腸道缺血嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥嚴重腹脹、腹瀉，經一般處理無改善的病人，推薦暫時停用腸內營養。124ICU營養支持指南1.1

腸內營養應用指征1.2

喂養途徑選擇與腸內營養管放置1.3

腸內營養相關并發癥與腸道喂養安全性評估1.4

常用制劑與輸注125ICU營養支持指南建議3：對不耐受經胃營養的病人（包括胃潴留、持續使用鎮靜藥、腸道麻痹病人或需要鼻胃引流），或有返流和誤吸高風險的病人推薦經空腸營養（B級）喂養途徑選擇與腸內營養管放置126ICU營養支持指南1.1

腸內營養應用指征1.2

喂養途徑選擇與腸內營養管放置1.3

腸內營養相關并發癥與腸道喂養安全性評估1.4

常用制劑與輸注127ICU營養支持指南腸內營養輸注和腸道喂養安全性評估建議4，危重病人在接受腸內營養（特別經胃）時應采取上胸部抬高30－45度體位。如果病人的情況不允許，則盡量使病人上胸部抬高。（D級）建議5，經胃腸內營養的危重病人應定期監測胃腔殘留量。（E）128ICU營養支持指南1.1

腸內營養應用指征1.2

喂養途徑選擇與腸內營養管放置1.3

腸內營養相關并發癥與腸道喂養安全性評估1.4

常用制劑與輸注129ICU營養支持指南常用制劑選擇病人能經口進食嗎?胃腸是否有功能？腸外營養無是否否是有否經口進食(能攝入80％以上的營養)消化吸收功能？預消化配方腸道功能問題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的攝入？高熱卡配方標準配方是是是否否

130ICU營養支持指南危重病人與營養支持腸外營養支持腸內營養支持（EN）不同危重癥的代謝特點與營養支持原則營養支持的相關問題內容131ICU營養支持指南1.1

sepsis/MODS病人的營養代謝支持1.2

急性創傷病人的營養支持1.3

急性腎功能障礙（ARF）病人的營養支持1.4

肝功能障礙病人的營養支持1.5

急性胰腺炎（SAP）病人的營養支持1.6

急慢性呼吸衰竭病人的營養支持1.7心功能不全病人的營養支持132ICU營養支持指南Sepsis和MODS病人營養代謝支持

推薦1：營養中給予蛋白質1.3-2.0g/Kg/天為宜，避免過多（D級）。一般非蛋白質熱卡：氮為110-130Kcal：1gN，但當病人發展到MODS時，熱卡降為80Kcal/g：1gN（D級）推薦2：蛋白質熱卡中有50%-70(60?)%由碳水化合物提供，但輸入糖量應≤5g/Kg/day，或≤20kcal/Kg/day（E級）推薦3：增加支鏈氨基酸在總氨基酸中的比例，可達到35%-45%（B級）推薦4：靜脈大劑量補充谷氨酰胺，0.35-0.57g/Kg/day（B級）。133ICU營養支持指南1.1

sepsis/MODS病人的營養代謝支持1.2

急性創傷病人的營養支持1.3

急性腎功能障礙（ARF）病人的營養支持1.4

肝功能障礙病人的營養支持1.5

急性胰腺炎（SAP）病人的營養支持1.6

急慢性呼吸衰竭病人的營養支持1.7心功能不全病人的營養支持134ICU營養支持指南營養支持的途徑和時機

推薦意見1在燒傷病人應盡可能采用全胃腸道營養，全胃腸道營養優于腸內、外混合營養。（推薦C級）推薦意見2燒傷后應盡早實施胃腸道營養，在6小時內啟動腸內營養是安全的。（推薦級別：C級）推薦意見3顱腦創傷病人應在入院后72小時內開始營養。（推薦B級）推薦意見4對顱腦創傷病人可考慮空腸內營養。（推薦級別：C級）推薦意見5

腹部鈍性、穿透性創傷病人應在術后12小時開始給予空腸內營養。（推薦級別：B級）135ICU營養支持指南

營養支持的方案

推薦意見6

燒傷病人給予高熱卡、高蛋白、高糖、低脂營養。總熱卡35－40kcal/Kg/day或1.2×REE（靜息能量消耗）；非蛋白質熱卡中至少60％－70％由碳水化合物提供；非蛋白質熱卡：氮為150：1，蛋白質攝入<1.5g/Kg/day。（推薦：C級）推薦意見7顱腦創傷病人，在沒有藥物鎮靜時能量需要是HBEE的140%（~30kcal/kg/日），在藥物鎮靜時能量需要是HBEE的100%（~25kcal/kg/日）。（推薦：D級）136ICU營養支持指南1.1

sepsis/MODS病人的營養代謝支持1.2

急性創傷病人的營養支持1.3

急性腎功能障礙（ARF）病人的營養支持1.4

肝功能障礙病人的營養支持1.5

急性胰腺炎（SAP）病人的營養支持1.6

急慢性呼吸衰竭病人的營養支持1.7心功能不全病人的營養支持137ICU營養支持指南急性腎功衰竭營養支持治療

推薦意見1：急性腎功能衰竭病人的營養支持首先腸內營養，當腸道功能不能滿足機體的營養需要時應給予腸外營養。（A級）推薦意見2：在氮質血癥控制良好的情況下，可適當增加蛋白質或氨基酸攝入量。在行腎替代治療過程中要適當補充丟失部分。[C級]推薦意見3：接受腎替代治療病人應適當補充微營養物質。[C級]138ICU營養支持指南1.1

sepsis/MODS病人的營養代謝支持1.2

急性創傷病人的營養支持1.3

急性腎功能障礙（ARF）病人的營養支持1.4

肝功能障礙病人的營養支持1.5

急性胰腺炎（SAP）病人的營養支持1.6

急慢性呼吸衰竭病人的營養支持1.7心功能不全病人的營養支持139ICU營養支持指南肝功能不全營養支持的原則

推薦意見1肝功能不全早期可給予積極的營養支持，肝功能不全發展至肝性腦病時需減少蛋白入量，并選用富含支鏈氨基酸的氨基酸液作為氮源，同時密切監測血氨變化。（C級）

140ICU營養支持指南肝移植術后營養支持原則

推薦意見2：肝移植術后應積極進行腸內/腸外營養支持，腸內營養支持可在術后24小時內進行。（B級）應嚴密監測與調整血電解質的濃度。（C級）141ICU營養支持指南1.1

sepsis/MODS病人的營養代謝支持1.2

急性創傷病人的營養支持1.3

急性腎功能障礙（ARF）病人的營養支持1.4

肝功能障礙病人的營養支持1.5

急性胰腺炎（SAP）病人的營養支持1.6

急慢性呼吸衰竭病人的營養支持1.7心功能不全病人的營養支持142ICU營養支持指南

急性重癥胰腺炎病人的代謝特點

與營養支持

推薦1：

SAP在病程早期（入院48小時內，初期復蘇達標后即開始）就應開始營養支持。腸內營養若腸道可以使用，早期營養支持可優先考慮腸內營養，但不主張全部營養由腸內獲得。（B級）建議2：腸內營養配方可加用谷氨酰胺或丙氨酰-谷氨酰胺雙肽。143ICU營養支持指南1.1

sepsis/MODS病人的營養代謝支持1.2

急性創傷病人的營養支持1.3

急性腎功能障礙（ARF）病人的營養支持1.4

肝功能障礙病人的營養支持1.5

急性胰腺炎（SAP）病人的營養支持1.6

急慢性呼吸衰竭病人的營養支持1.7心功能不全病人的營養支持144ICU營養支持指南慢性阻塞性肺疾病的代謝特點COPD患者的代謝率增高，間接能量測量儀測得此類患者的REE比預計值明顯增高。COPD患者在病程早期即有脂肪和瘦體組織的消耗，但患者可以保持正常體重；后期的COPD患者與惡性腫瘤的惡液質患者類似，出現明顯的體重減輕。體重減輕是COPD患者病情急性加重和死亡的一項獨立危險因素。145ICU營養支持指南慢性阻塞性肺疾病的營養支持原則

推薦意見1：

COPD病人應盡早實施營養支持，可減少機械通氣