江蘇衛生健康職業學院心功能評定1心肺康復魏瀟2024/5/12學習目標

掌握心肺運動試驗的概念、相關術語、基本測試流程。熟悉心肺運動試驗的設備、方案、心功能分級。了解評定指標及意義。2024/5/122心肺康復魏瀟3心肺康復魏瀟2024/5/122011年12月17日在搭乘野戰列車時，突發重癥急性心肌梗塞，并由此引發了心源性休克。最終因醫治無效去世。著名小品演員高秀敏2005年8月18日凌晨4時，因心臟病突發在家中猝死。

謝晉2008年10月18日，一代名導謝晉在赴母校參加百年校慶時然離世。消息一經證實，震驚了整個娛樂圈經過調查，確定死于心源性猝死。4心肺康復魏瀟2024/5/125心肺康復魏瀟對于冠狀動脈疾病心臟康復的改善效果

48個前瞻性研究結果的總結報告（患者人數總計8940人），對于冠狀動脈疾病患者相比通常的治療，進行心臟康復可以使總死亡率減少20%，心臟疾病死亡率減少26%，非致死性心梗的發病率減少21%。（AmJMed2004;116:682-92）6心肺康復魏瀟對于穩定型心絞痛康復治療和PCI手術治療效果的比較101名穩定型心絞痛患者分為運動康復治療組和經皮腔內冠狀動脈介入（PCI）手術組，觀察12個月。結果顯示：缺血性心臟危險事件發生率，運動組比PCI組明顯減少（88%vs70%,P=0.023），治療費用節省近50%（3429美元vs6956美元,P<0.0001）。（Circulation2004；109:1371-78）7心肺康復魏瀟PCI手術后運動康復治療的效果

PCI術后患者分為運動治療組和非運動治療組，運動治療組實施6個月的運動療法。結果顯示：6個月后的冠狀動脈狹窄再次發生率2組間無明顯差別，但是運動組的運動能力（VO2max）及QOL有明顯改善，33個月后運動組的心臟危險事件（心死亡、急性心梗、CABG、PCI手術、再住院率）發生率相比非運動組明顯減少。

（JAmColl

Cardiol2001；37:1891-1900）8心肺康復魏瀟對于心衰運動康復治療的長期效果

總結了9篇關于心衰、左心室功能低下實施運動康復治療效果的報道，共801名患者（平均年齡61歲，NYHA2.6級，LVEF28%，peakVO215.4mL/kg/min）分為運動組（395人）和對照組（406人）。結果顯示：在運動組觀察到了更高的生存率和危險事故發生率。

（BMJ2004；328:189-192）9心肺康復魏瀟收縮和舒張分泌神經遞質與激素特殊傳導系統（興奮性、自律性、傳導性及不應性）維持全身血液循環10心肺康復魏瀟內外環境的氣體交換，為全身組織細胞供應氧氣并清除二氧化碳，以維持最佳內環境。11心肺康復魏瀟心功能不全瘦弱的驢子+過重的負荷=心衰12心肺康復魏瀟2024/5/12案例羅某，女，57歲，退休家庭主婦，身高1.60米，體重68kg。有心臟病家族史。近1個月感覺憋氣，走得快些或上樓時會有心慌、氣短的感覺。去社區醫院做靜息心電圖，均未發現異常。問題：請先分析病例的情況，可能存在什么問題？有哪些信息我們還沒有得到？如何獲?。繎ㄗh患者下一步應該怎么做？怎么幫她找出身體問題？13心肺康復魏瀟問詢（方式？內容？）問卷調查，病史、家族病史、生活習慣（飲食、愛好體力活動、吸煙否）、目前癥狀、治療情況、服藥情況、受教育情況、精神情況。體格檢查（內容？）心率、血壓、腰圍、臀圍、體脂成分、安靜肺功能特殊病例：24h動態心動圖、負荷超聲心動圖、心肌灌注顯像、冠狀動脈造影血液生化指標：血常規、尿常規血糖（空腹、口服糖耐量試驗）、血脂四項（TG、TC、LDL-C、HDL-C）高敏C反應蛋白（hs-CRP）脂蛋白、肝腎功能指標SF-36健康調查簡單量表PHQ-9，GAD-7量表BMI超重、體脂%>30%、中心肥胖、血脂超標、hs-CRP高、服藥未見好轉14心肺康復魏瀟提綱心血管評定心率血壓心電分級運動試驗心肺運動試驗15心肺康復魏瀟2024/5/12慢性心衰分級（NYHA）Ⅰ：體力活動不受限Ⅱ：體力活動輕度受限Ⅲ：體力活動明顯受限，但休息后無癥狀Ⅳ：體力活動能力完全喪失，休息時也有癥狀16心肺康復魏瀟2024/5/1217心肺康復魏瀟2024/5/12決定心功能的因素心室容量(超聲心動圖)每搏排血量（血壓）心輸出量：心室輸出量/分（心電運動試驗）心臟指數：心輸出量/體表面積(超聲心動圖)射血分數：每搏血量/心室舒張末期容積，反映心肌收縮力(超聲心動圖)18心肺康復魏瀟2024/5/122024/5/1219心肺康復魏瀟一、心率測定定義：通過聽診、觸診、心電圖等方法，評估受檢者安靜或者活動中心室搏動次數的評定方法。適應證：需要明確心室搏動次數，以分析心血管功能的對象。設備與用具：徒手、聽診器或者心電圖等。20心肺康復魏瀟2024/5/12操作方法與步驟徒手操作技術：觸摸并計算體表可捫及的大動脈（橈動脈、頸動脈等）的脈搏次數。安靜狀態下常測定15-30秒的次數，并折算成每分鐘脈搏率。聽診技術：聽診器置于受檢者心尖部，一般位于左鎖骨中線內側第5肋間處。器械技術：心電圖、超聲心動圖都可以準確地記錄心率。21心肺康復魏瀟2024/5/12評定標準正常心（室）率：60-100次/分。異常心率：心動過緩：Hr<60次/分，建議行24小時動態心電圖、心電運動試驗檢查；心動過速：Hr>100次/分，建議行24小時動態心電圖、超聲心動圖檢查；22心肺康復魏瀟2024/5/12注意事項徒手評定技術測定的是脈率，在心律失常時可能與心率不同，此法適用于無心律失?；颊?。心率評定需要結合受檢者的用藥情況綜合分析，如

-阻滯劑會減慢心率。23心肺康復魏瀟2024/5/12二、血壓測定定義：通常是指肱動脈收縮壓和舒張壓的評定。適應證：需要明確動脈血壓，以分析心血管功能的對象。禁忌證：無（有明顯出血傾向的患者慎用袖帶法？目前無非袖帶法的測量工具）設備與用具：24心肺康復魏瀟2024/5/12操作方法與步驟受檢者取坐位或仰臥位，肱動脈中段放于同心臟等高的位置，將血壓計袖帶縛于上臂，袖帶下緣在肘窩上2-3cm處，將聽診器放于袖帶下緣肱動脈搏動處。向袖帶內充氣，邊充氣邊聽診。當肱動脈搏動聲消失后，繼續打氣使汞柱再升高20-30mmHg，緩慢放氣。當開始聽到第一聲動脈搏動聲時，血壓計上所表示的壓力數字即是收縮壓；取動脈音消失時的壓力值為舒張壓。25心肺康復魏瀟2024/5/12評定標準26心肺康復魏瀟2024/5/12《中國高血壓防治指南》27心肺康復魏瀟2024/5/12注意事項血壓應重復測2次，取平均值。測定時袖帶不可過松或過緊，聽診器不應放在袖帶里，避免過分壓迫動脈。血壓計要放平，汞柱不應傾斜，打氣前觀察汞柱是否在“0”點。重復測壓時，應在復測前將氣袋內氣體放凈，使汞柱下降到“0”，稍等片刻然后再復測。血壓值和活動狀態有關，通常采用安靜坐位或者臥位的數值，安靜血壓必需在充分休息后進行?；顒訝顟B的血壓測定必須標記相應的狀態。28心肺康復魏瀟2024/5/12案例羅某，女，57歲，退休家庭主婦，身高1.60米，體重68kg。有心臟病家族史。近期（將近1個月）感覺憋氣，走得快些或上樓時會有心慌、氣短的感覺。去社區醫院做安靜的心電圖未發現異常。我們已經完成了什么？獲得的信息有什么用？接下來需要做什么？運動試驗29心肺康復魏瀟什么是心肺運動測試？相關術語應用范圍常用設備常用運動試驗方案心肺運動試驗概述30心肺康復魏瀟三、心肺運動試驗心肺運動試驗（cardiopulmonaryexercisetesting,CPET）

通過測量氣道內氣體交換、血壓、心率、心電圖、臨床癥狀與體征等對同一運動應激的各種反應，來判斷其心、肺、骨骼肌等的儲備功能（實際負荷能力）和機體對運動的耐受能力。31心肺康復魏瀟什么是心肺運動測試？外周循環肺循環外周肌肉的氧利用存在影響

心臟氧轉運功能低下氧交換能力下降CPET原理：內外呼吸偶聯的氣體運輸機制QCO2↑QO2↑運動時每搏量↑心率↑氣體交換↑呼吸頻率↑外周肌肉的氧利用存在影響

心臟氧轉運功能低下氧交換能力下降外周肌肉的氧利用存在影響心臟氧轉運功能低下32心肺康復魏瀟運動試驗常用的設備33心肺康復魏瀟常用設備兩種記功器的比較自行車記功器固定跑臺優點價格低占地面積小試驗時上體固定易于測定指標比較安全全身活動，容易測得最大強度；運動方式自然；受試者不可自行改變運動強度；可直接得到F.C.的MET值；可供兒童測試。缺點局部疲勞，所得結果低于固定跑臺；受試者可通過減少蹬車頻率而改變功率。價格昂貴、占地面積大噪音大、強度大時不易測定生理指標、安全性差、需保護、不能用功率表示強度1w=6Kg?m/分功率(Kg?m/分)=阻力(Kg)×轉速（周/分）×6m/周速度單位“公里/小時”坡度用“%”=跑臺斜面/水平夾角34心肺康復魏瀟CPET的可以用于以下情況：1、鑒別診斷2、殘障評估3、康復治療4、外科手術前風險評估5、心衰嚴重程度分級6、評定治療的效果7、其他35心肺康復魏瀟應用范圍評定運動強度的3個主要指標

心率

最大心率=220-年齡/195-年齡

攝氧量——ml/Kg?m-1

梅脫

——每公斤體重，從事1分鐘活動，消耗3.5ml的氧，其運動強度為1MET。

1MET=3.5mlO2/Kg?m-1

……36心肺康復魏瀟相關術語日常生活活動的梅脫值37心肺康復魏瀟常見運動的梅脫值38心肺康復魏瀟評定心臟功能和制定運動處方的三個專用指標：①功能能力（FunctionCapacityF.C.）

機體在盡力活動時，所能達到的最大MET值。健康人，F.C.相當于與最大吸氧量相應的MET值。計算方法：

F.C.=VO2max(ml/Kg?m-1)/3.5(ml/Kg?m-1)

年老、體弱、有病的人，F.C.只相當于在沒有出現或剛出現異常時，所能達到的吸氧量水平的相應MET值。39心肺康復魏瀟②運動能力（ExerciseCapacity,E.C.）

即進行心臟進行鍛煉時，應達到并保持的運動強度。通常以F.C.%來計算，單位為MET。③靶心率（TargetHeartRate,THR）

通過心臟功能能力評定之后，確定的心臟鍛煉時，所應達到和保持的心率。40心肺康復魏瀟遞增負荷運動試驗二次臺階試驗41心肺康復魏瀟常用運動試驗方案遞增負荷運動試驗（GradedExerciseTesting,GXT)在試驗過程中，逐漸增加負荷強度，同時測定某些生理指標，直到受試者達到一定強大的一種運動耐量實驗。42心肺康復魏瀟遞增負荷運動試驗的分類

按終止試驗的標準分類：

-最大強度運動試驗-次大強度運動試驗（亞極量運動試驗）

-癥狀限制最大強度運動試驗*

受試者在心率、血壓、心電、呼吸、主觀感覺、客觀表現任一方面出現異常，終止試驗。-低水平運動試驗*

心率130-140b/min血壓最高達160mmHg，用于心肌梗死或術后早期康復。43心肺康復魏瀟按試驗目的分類

-診斷性遞增負荷運動試驗（危險性大）

-運動醫學遞增負荷運動試驗-預防、監督及康復性遞增負荷運動試驗按試驗方案分類-單級運動試驗-多級運動試驗44心肺康復魏瀟禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥急性心肌梗死（2天內）左冠狀動脈主干狹窄高危的不穩定型心絞痛中度狹窄的瓣膜性心臟病未控制的、伴有癥狀或血流動力學障礙的心律失常電解質異常有癥狀的嚴重主動脈狹窄嚴重的高血壓未控制的有癥狀的心力衰竭快速性或緩慢性心律失常急性肺栓塞或肺梗死肥厚型心肌病和其他形式的流出道梗阻急性心肌炎或心包炎精神或身體異常不能運動急性主動脈夾層分離高度房室阻滯45心肺康復魏瀟階梯式遞增方案（左）斜坡式遞增方案（右）常用46心肺康復魏瀟跑臺試驗方案（平板運動試驗）

分級速度坡度(%)時間(min)代謝當量(METs)總運動時間(min)(英里/小時)(公里/小時)11.72.71034322.54.01237633.45.51439944.26.8183131255.08.0183161565.58.9203191876.09.72232221BRUCE方案健康人用47心肺康復魏瀟改良Bruce方案分級速度坡度(%)時間(min)代謝當量(METs)總運動時間(min)(英里/小時)(公里/小時)11.72.7032321.72.7533631.72.71035942.54.012371253.45.5143101564.26.8183131875.08.02031621注：坡度1度=1.75%。（據：湯亞明等心臟負荷試驗2005）年老體弱者用該方案每3分鐘負荷就有大幅度的增加，是生理反應的變化傾向與與增加的負荷不一致，估算的運動能力會偏高，難以精確描述缺血性EGC或心絞痛的閾值。48心肺康復魏瀟Naughton跑臺試驗分級速度（mph）坡度(%)時間(min)代謝當量(METs)11021.822022.5323.523.5427.024.55210.525.46214.026.47217.527.449心肺康復魏瀟Balke方案50心肺康復魏瀟分級速度（mph）坡度(%)時間(min)代謝當量(METs)11.2032.121.2332.331.2633.041.7633.3心肌梗死后運動試驗方案（低水平運動方案）51心肺康復魏瀟個性化方案總測試時間控制在8-12min內

如老人、缺乏鍛煉、心血管/肺部疾病患者功率自行車每分鐘增加10-15瓦，平板測試，每分鐘坡度增加1%-3%，速度保持在2.4-4.0km/h.52心肺康復魏瀟案例羅阿姨57歲，退休家庭主婦，身高1.60米，體重68kg。有心臟病家族史。近期（將近1個月）感覺憋氣，走得快些或上樓時會有心慌、氣短的感覺。去社區醫院做安靜的心電圖、超聲心動圖，均未發現異常。我們已經知道了什么？選擇什么方案？可以開始測試了嗎？接下來還需要做什么？53心肺康復魏瀟測試前說明知情同意書內容：（1）試驗目的及說明；（2）可能出現的風險及不適；（3）受試者的責任；（4）預期獲得的益處；（5）要求；（6）醫學記錄的用途；（7）自愿參加；（8）受試者、保證人內科醫生或授權代表簽名。應包括急救的過程和所需的設備，項目必須確保救護人員受過相應培訓并得到試用相關急救設備的授權。最好有醫院的風險機構、倫理委員會、法律顧問來決定參與者可接受的知情同意書內容是否合適。54心肺康復魏瀟受試者說明書在測試3小時之內禁食、不飲酒、不喝咖啡。測試當天要注意休息，避免當天參與明顯費力的體力活動或運動。受試者著裝。（寬松衣服、運動鞋）如果是門診患者，測試可能會疲勞，可帶陪伴者。如測試出于診斷目的，病人最好停止服用心血管處方藥，但須經內科醫生許可。如β受體阻滯藥、鈣拮抗藥停3d。如測試出于評價功能或制定運動處方的目的，病人可繼續按日常需要服藥。受試者提供自己所服藥物名稱、劑量、次數，尤其是測試前最后一次的實際服藥量。受試者可隨身帶藥。在測試前24小時要喝充足的水。55心肺康復魏瀟測試工作準備實驗室準備實驗人員準備-保護個人隱私-舒適（輕音樂）-室溫、室內通風-急救設備與藥品

心臟除顫器、臨時心臟起搏器、人工呼吸機和吸痰器、氧氣、氧氣插管、面罩吸氧器具靜脈穿刺及輸液裝置、心內注射針藥品：腎上腺素、異丙腎上腺素、毛花苷C利多卡因、阿托品、硝酸甘油、多巴胺、葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液、甘露醇、地塞米松及呼吸興奮藥等。-實驗用表格-預試驗、醫師評估、熟悉儀器-內科醫生、技師、護士-工作人員的言談舉止得當56心肺康復魏瀟案例羅阿姨57歲，退休家庭主婦，身高1.60米，體重68kg。有心臟病家族史。近期（將近1個月）感覺憋氣，走得快些或上樓時會有心慌、氣短的感覺。去社區醫院做安靜的心電圖、超聲心動圖，均未發現異常。開始運動試驗評定57心肺康復魏瀟遞增負荷運動試驗的基本方法及流程篩查臨床診斷排除禁忌癥者；體格檢查、家族史、病史、藥物使用調查；對體檢結果進行分析評定及建議。負荷前測試安靜心率、血壓和心電圖。（測試體位與試驗體位一致）58心肺康復魏瀟自行車試驗準備工作人員的準備（設備安裝、準備主觀用力感覺等級表（RPE）、填表）受試者準備（衣著、心理）調節坐高與股骨大轉子齊平，受試者上車。綁好血壓計袖帶計時器調“0”調好節拍器59心肺康復魏瀟運動心電監護電極固定60心肺康復魏瀟呼吸面罩和動態血壓的佩戴61心肺康復魏瀟開始試驗開啟功率自行車、調節阻力設定起始負荷受試者開始按節拍器的節律蹬車試驗中指標測定HR每分鐘最后10s1次血壓每級最后一分鐘1次心電圖每分鐘最后10s記錄1次注意心電示波的變化吸氧量每分記錄1次受試者主觀感覺（RPE）62心肺康復魏瀟63心肺康復魏瀟RPE分析有沒有終止指征終止試驗:受試者盡快臥床測恢復期前5min每min末心率、心電及1、3、5min血壓YN加負荷再分析Y每隔5min測一次上述指標接近安靜水平結束試驗評定F.C.、計算E.C.及THR記錄試驗結束原因64心肺康復魏瀟選擇固定跑臺GXT的補充說明：

（1）正式試驗前，受試者練習跑臺上行走，動作自然后，調速度、坡度，開始計時。（2）如運動中無法測血壓，應在試驗停止后，測定即刻血壓，定為最后一級血壓。

（3）試驗停止后，速度降至第一級，坡度將為“0”，在慢走中測恢復期指標。

65心肺康復魏瀟終止試驗的標準1.攝氧量

在最大強度運動試驗時已達到最大攝氧量。2.心率

15歲以上受試者，進行最大強度運動試驗時，心率達到100％最大心率，即220-年齡。進行次大強度運動試驗時，心率達到85％最大心率，或195-年齡。

雖未達到上述吸氧量或心率，如出現以下癥狀，也必須立即終止試驗。

66心肺康復魏瀟直測定法VO2max的判定標準：①繼續運動后，攝氧量的差小于5％或150mL·min-1或2mL·kg-1·min-1（出現平臺）。②呼吸商成人大于1.10，少兒大于1.00，心率大于180次·min-1(馬拉松運動員相對低一些)，血乳酸大于7mmol·L-1-8mmol·L-1。③體力達到力竭狀態，受試者不能保持原有的運動速度。④繼續運動時攝氧量出現下降。67心肺康復魏瀟3.癥狀氣急、呼吸困難、紫紺、頭暈、耳鳴、惡心、胸悶、絞痛、極度疲勞、下肢痙攣、嚴重跛行、身體搖晃、步態不穩、意識不清、面部有痛苦表情、面色蒼白、出冷汗等。4.心率運動負荷不變或增加時，心率下降超過10次/分、心跳節律顯著改變。68心肺康復魏瀟5、血壓運動強度增加下降，超過10mmHg，收縮壓上升，超過220-250mmHg；舒張壓上升，超過110—120mmHg；或舒張壓上升超過安靜時。69心肺康復魏瀟6．心電圖改變常見的有

(1)S-T段改變S-T下降或上升超過0.2mv。

(2)心律失常包括各種異位心動過速；頻發(>30％)、多源或成對出現的早搏、R落在T上現象；房顫、房撲、室撲、室顫等。

(3)傳導阻滯Ⅱ°以上房室傳導阻滯，完全性束支傳導阻滯等；7．受試者要求停止8．儀器設備失靈70心肺康復魏瀟自行車GXT記錄表姓名：羅-性別：女年齡：57檢查日期：檢查者：安靜心率：63b/min安靜血壓：126/84mmHg身高：160cm體重：68kg要求作試驗的原因:近期（將近1個月）感覺憋氣，走得快些或上樓時會有心慌、氣短的感覺。與原心電圖對比結果：無明顯異常服用藥物：試驗前數日內停藥是否做過試驗前體檢：已做未做過體檢原因71心肺康復魏瀟分鐘工作負荷心率血壓心電圖變化癥狀120W78220W75320W76126/96440W78540W78640W79130/9413100W102腿酸稍氣喘14100W11215100W115160/80S-T段偶爾下降氣喘稍有胸悶16120W126188/78S-T段下降0.2mv房顫氣喘胸悶17120W18120W恢復期心率：1’1202’1023’92…15’76恢復期血壓：1’188/783’138/7415’106/78恢復期癥狀：房顫

胸悶恢復時間：10分鐘停止試驗原因：ST段下降大0.2mv，房顫，胸悶，氣喘等最大心率：115bpm靶心率（70-85%）80-100bpm運動強度：60-80W73心肺康復魏瀟運動測試（運動心電圖）

了解運動中的各項指標有無心肌缺血有無嚴重的心律失常血壓是否過高或降低有無心絞痛發作運動能力心率恢復時間運動負荷試驗74心肺康復魏瀟75心肺康復魏瀟2024/5/12運動心電圖76心肺康復魏瀟2024/5/12VO2max/峰值VO2CPET獲得的參數中，峰值攝氧量最為重要，是評價功能能力的金標準，并且已經被確定為心血管疾病患者最強的預后指標，峰值攝氧量也是確定理想運動強度的重要指標?！訮rakash

M,Myers

J,Ghayoumi

A,Kokkinos

P,SatoruKodama等文獻··77心肺康復魏瀟運動耐量是預后最強預測因子N=6213，因臨床原因進行過運動平板試驗者，其中3679例心血管病患者，平均隨訪6.2年，評估運動耐量對患者預后的影響，將運動耐量5分位中最大的亞組作為參照，相對死亡風險為1，其余各亞組與其進行對比計算相對死亡風險MyersJ,etal.NEnglJMed.2002;346(11):793-80178無氧閾（AT）AT對應心率氧脈搏峰值心率峰值心肌缺血時對應心率通氣效率VE/VCO2斜率……79心肺康復魏瀟最后測試結果患者峰值VO2為22.75ml/Kg?