產(chǎn)后出血的搶救流程江西省婦幼保健院產(chǎn)科鄭九生產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量＞500ml，是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。一、產(chǎn)后出血的原因與高危因素二、產(chǎn)后出血的診斷三、產(chǎn)后出血的預防措施四、產(chǎn)后出血的搶救流程五、產(chǎn)后出血的處理原那么六、病例分析〔四〕凝血功能障礙血液系統(tǒng)疾病遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥肝臟疾病重癥肝炎、妊娠急性脂肪肝產(chǎn)科DIC羊水栓塞、Ⅱ～Ⅲ胎盤早剝、死胎時間長、重度子癇前期、HELLP綜合征及休克晚期二、產(chǎn)后出血的診斷診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對出血量有正確的測量和估計，錯誤低估將喪失搶救時機。常用估計失血量的方法：1、容積法和稱重法2、休克指數(shù)3、血紅蛋白含量測定4、監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)。1、容積法和稱重法

陰道分娩容積法+稱重法。如有未收集到的血液應估計參加。容積法：從胎兒娩出后，用計血盆放在產(chǎn)婦臀部下，收集陰道出血。稱重法：總重〔稱重〕－原紗布量／1.05〔血液比重〕2、休克指數(shù)：休克指數(shù)=心率/收縮壓〔mmHg〕休克指數(shù)與估計失血量休克指數(shù)估計失血量估計失血量占血容量的比例〔%〕＜0.9＜500ml＜20%1.01000ml20%1.51500ml30%≥2.02500ml≥50%3、血紅蛋白含量測定血紅蛋白每下降10g/L，失血400ml～500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準確反映實際出血量。4、監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)。失血量占血容量比例（%）脈搏(次）呼吸（次）收縮壓脈壓差毛細血管再充盈速度尿量（ml/h）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀＜2020—3031—40＞40正常＞100＞120＞14014—20＞20-≤30＞30-≤40＞40正常稍下降下降顯著下降正常偏低低低正常延遲延遲缺少＞3020—30＜200正常不安煩躁嗜睡或昏迷值得注意的是：〔1〕有些產(chǎn)婦即使未到達產(chǎn)后出血的診斷標準，也會出現(xiàn)嚴重的病理生理改變，如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小。〔2〕突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷。而緩慢的持續(xù)少量出血和血腫易被無視。〔3〕失血量的絕對值對不同體重者意義不同，最好能計算出失血量占總血容量的百分數(shù)，妊娠末期總血容量〔L〕的計算方法為非孕期體重〔kg〕×7%×〔1+40%〕或非孕期體重(kg)×10%。〔4〕失血速度也是反映病情輕重的重要指標，重癥情況包括：失血速度＞150ml/min；3h內(nèi)出血量超過血容量的50%；24h內(nèi)出血量超過全身血容量。三、產(chǎn)后出血的預防措施〔一〕產(chǎn)前預防措施〔二〕產(chǎn)時預防1、第一產(chǎn)程2、第二產(chǎn)程3、第三產(chǎn)程〔三〕產(chǎn)后預防〔一〕產(chǎn)前預防措施

1、入院時認真評估產(chǎn)后出血的高危因素，針對高危因素采取預防措施。2、積極治療妊娠并發(fā)癥及合并癥。

〔二〕產(chǎn)時預防

2、第二產(chǎn)程：

3、第三產(chǎn)程：〔三〕產(chǎn)后預防

〔2〕觀察時間：胎盤娩出后15’、30’、60’、90’、120’〔出室時〕。2、回病房做好12h監(jiān)護，前面3h每個小時監(jiān)護一次，以后每三個小時監(jiān)護一次。

四、產(chǎn)后出血的處理流程

產(chǎn)后出血的處理可分為預警期、處理期和危重期，分別啟動一級、二級和三級急救方案，見圖1。

積極處理第三產(chǎn)程產(chǎn)后2h內(nèi)出血＞400ml求助建立兩條可靠的靜脈通道吸氧監(jiān)測生命體征、尿量檢查血常規(guī)、凝血功能，交叉配血積極尋找原因并處理預警線：一級急救處理出血量：500—1500ml病因治療抗休克治療凝血功能障礙胎盤因素產(chǎn)道損傷處理線：二級急救處理擴容、給氧監(jiān)測出血量、生命體征和尿量、血氧飽和度、生化指標等補充凝血因子：新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復合物、血小板等圖1出血量：＞1500ml危重線：三級急救處理圖11、產(chǎn)后出血處理的2：1：1原那么：2、當產(chǎn)后出血量到達預警線，應迅速啟動一級急救處理，包括迅速建立兩條暢通的靜脈通道、吸氧、監(jiān)測生命體征〔血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度〕每15～30min一次，記尿量、交叉配血，請示上級醫(yī)生、同時積極尋找出血原因并進行處理。3、如果繼續(xù)出血，應啟動相應的二、三級急救措施。病因治療是產(chǎn)后出血的最主要治療，同時兼顧抗休克治療，并可求助麻醉科、ICU、血液科醫(yī)師等協(xié)助搶救。在搶救產(chǎn)后大出血時，團體協(xié)作十分重要。4、產(chǎn)房醫(yī)生應及時做好病程記錄及搶救記錄，病情穩(wěn)定后回病房。5、病人送回病房后，護士做好病情監(jiān)護，防止產(chǎn)婦下床暈倒。6、回病房后，值班醫(yī)生應立即查看病人，開出醫(yī)囑，繼續(xù)監(jiān)測生命體征每30min一次，包括血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、尿量，至少維持正常4個小時停。并做好病程記錄。五、產(chǎn)后出血的處理原那么〔一〕一般處理1、應在尋找出血原因的同時進行一般處理，包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、上級產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和血液科醫(yī)師求助，通知血庫和檢驗科做好準備2、建立2～3根靜脈通道，其中一根為深靜脈通道，積極補充血容量3、保持氣道通暢，給氧，必要時加壓給氧，維持血氧飽和度在93%以上4、監(jiān)測生命體征：體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。留置尿管，記錄尿量；交叉配血5、進行根底的實驗室檢查〔血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查等〕并行動態(tài)監(jiān)測。〔二〕抗休克補液原那么1、輸液量通常為出血量的2～3倍。2、液體順序：先晶體后膠體及/或成分血。3、急性失血時的輸血：＜15～20%血容量，輸液以晶體為主輔以膠體；20～40%血容量失血，輸液以晶體為主輔以膠體液，膠體液24小時內(nèi)總量不能超過1000ml+紅細胞；＞40%血容量失血，輸液〔晶體及膠體液〕+紅細胞+血漿及凝血物質(zhì)，如纖維蛋白原、凝血酶原復合物等。失血量在2000ml以上時，一般輸血量為失血量的70%左右。4、輸液的速度：20分鐘先輸入晶體液1000ml，第一個小時內(nèi)輸入2000ml左右。然后根據(jù)生命體征、血化驗結(jié)果調(diào)整輸血量及其它液體量，最好用中心靜脈壓指導輸液速度和輸液量。5、休克已糾正的指標

〔1〕收縮壓＞100mmHg〔2〕心率＜100次/分。〔3〕脈壓差＞30mmHg〔4〕尿量＞30ml/h〔5〕神志清楚，皮膚顏色紅潤。④卡孕栓〔卡前列甲酯〕：

方法：卡孕栓1mg含服、塞肛或塞陰道，10分鐘起作用，持續(xù)2～3小時，因起效慢，需提前給藥，副作用：口服給藥胃腸道反響重。②B-Lynch縫合：B-Lynch縫合方法2、產(chǎn)道損傷的處理：應在良好的照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時盡量恢復原解剖關(guān)系，并應超過裂傷頂端0.5cm縫合。血腫應切開去除積血，縫扎止血或碘仿紗條填塞血腫壓迫止血，24—48h后取出。小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。3、胎盤因素的處理：4、凝血功能障礙的處理：一但確診應迅速補充相應的凝血因子。〔1〕血小板：血小板低于50×109/L或血小板降低出現(xiàn)不可控制的滲血時使用。〔2〕新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6—8h內(nèi)別離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。使用劑量10—15ml/kg。〔3〕冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于150g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為1—1.5U/10kg。〔4〕纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原25g/L，1次可輸入纖維蛋白原2—4g。六、病例討論產(chǎn)婦面色蒼白，煩燥，手足浮腫，四肢抽搐，立即加壓靜滴5％碳酸氫鈉250ml，林格氏液500ml，同時靜脈推注麻黃素30mg，血壓60/30mmHg，20時50分靜滴0.9％NS500ml，因休克一直未糾正，于21時35分轉(zhuǎn)診某縣婦幼保健所，約半小時未做處理，再轉(zhuǎn)某縣人民醫(yī)院，住院七天(具體治療不詳)，家屬說因一直尿少，肌酐、尿素氮持續(xù)增高，于27日轉(zhuǎn)某市人民醫(yī)院(具體治療不詳)，住院十天，一直無尿，肌酐尿素氮持續(xù)增高，醫(yī)生向其家屬說明因多器官功能衰竭搶救無效，最后結(jié)果可能是植物人或死亡，家屬同意放棄治療，于2月6日12時回家，當日晚18時死亡。4、對出血性休克處理存在問題如下：

5、病人轉(zhuǎn)運不