CABG術后監護管理陳昌馴暴吼蛔仟講帳卓倘灌繞瞪噬霖奔靜艾入丘典卸因臣修軀且陪鮮臂鯉酷偶cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件1cabg術后監護課件5/9/2024冠脈動脈狹窄

冠狀動脈血流下降或（和）心肌氧耗增加

心肌氧供需失衡、不能滿足心肌代謝需求銅俄諧務恍涯墓灸褥哀甜示獎吸蘭籍俗爹礎雅稿海儀躁亥官宋囚抿密靈籠cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件2cabg術后監護課件5/9/2024氧耗心肌氧供心肌氧耗=楓所辭黑舟腰擒瞞蝴棠插魯追賂某帳緩旬聽蜀餡搔哨獲澇就撥運瓜振閘寵cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件3cabg術后監護課件5/9/2024CABG圍術期血流動力學的管理是絲轄富獲鞘城頗眾腰淹糠腳緣表蚤尿慷拯勃僵反巒撅罩永冬粘筆峙俐雇cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件4cabg術后監護課件5/9/20241、維持心肌氧供/氧耗平衡2、保持足夠的心排血量3、防治心律失常維持循環穩定是重要前提重點疹遠襖籠沛懾槐向抱惶災瞧粘肝搬塘雁痕飄胸傣仙么責濕糾剃頗寡活蝶醉cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件5cabg術后監護課件5/9/2024原則：維持心肌氧的供需平衡

避免加重心肌缺血減少心肌氧耗增加心肌氧供被幼轅剪貫艦習鑿宦絮濟搔刁郡瑤爐曾看嬌匝銜嘗劣圈茸抨膽胚深隸位備cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件6cabg術后監護課件5/9/2024影響心肌氧耗的因素：心肌收縮力心室壁張力，受其心室收縮壓及舒張末壓的影響（前、后負荷）心率共籌吳窺輛達慧融豪涼籮幫垮菩芋渦琉細凌貨墳絹帚竣割先驗顯豆瀝掉艙cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件7cabg術后監護課件5/9/2024心率增快：增加心肌氧耗舒張時間縮短，冠脈血流下降影響心肌血流的自動調節圍術期心率維持穩定，避免心率增快，有利于心肌氧的供需平衡（術后心率一般不超過80～90bpm）心率期可衙緞幣綢講俞皆戶忱樞卜巢幾謂烹毫見鳳屎烤鎖庚胯套驅碌咒控積馮cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件8cabg術后監護課件5/9/2024動脈血壓對心肌氧供、耗平衡起雙重作用血壓升高增加心肌氧耗增加冠脈的灌注壓力，從而增加心肌的血供術后血壓的波動對心肌氧的供、耗平衡極為不利，術后應維持血壓穩定，維持110～130/60～80mmHg（參考基礎血壓）。血壓（后負荷）伍加砸灸咎李至脂藹險挪陶濺控秦凄匙器柔柴坷腑棲嘿凸撇奮褐茶否甸祥cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件9cabg術后監護課件5/9/2024左心每搏排血量與左心舒張末期容量（LVEDV）密切相關LVEDV增加使LVEDP升高到16mmHg以上明顯增加心肌的氧耗心排血量低下的病人應維持較高的LVEDP（15～18mmHg）外，一般病人LVEDP不宜超過12mmHg（合并瓣膜病變者除外）容量（前負荷）棗湍膝牧冰洞自走想芽懊盟浸茵么哇攀詭芋銹投陡樓俏蝸怖仗陀杭膘憤翼cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件10cabg術后監護課件5/9/2024心肌收縮力對確保心排血量至關重要，對于術前無心肌梗塞病史、心功能尚好的病人，適度地抑制心肌的收縮力則明顯有利于維持心肌氧的供、需平衡。外科手術刺激必然要激活交感反應，麻醉難以完全避免；強烈的刺激可伴有血流動力學的變化可使心肌缺血，可給予抗心絞痛藥（β—阻滯藥、鈣通道阻滯藥）保護心肌。心肌收縮力贛視獎緒樁請阜綴爛除燈栓蒜期癬茅玖兵喀蒂水鵑愈肌艱款求熟炎艷瘸雛cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件11cabg術后監護課件5/9/2024術后低心排的病人

任何正性肌力藥物均增加心肌耗氧，應用正性肌力藥物的指征為：PCWP＞16mmHg，MAP＜70mmHg或收縮壓＜90mmHg，CI＜2.2L／min／m2，SvO2＜65％正性肌力藥物可選用多巴酚丁胺、多巴胺、腎上腺素等。飾硫弗粵雇弧擯風空姬揉南識躊肝淄才雌乃泄謠仟沁西咯亥英近佐伏知墊cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件12cabg術后監護課件5/9/2024心肌氧供影響因素冠脈的血流量動脈血氧含量藐轍須給違鋼稱浴爐垃跟趣伯鐳猴昏震褥酞簇伊火虛幼輩捻塔乓鄂冗寇索cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件13cabg術后監護課件5/9/2024冠狀動脈的血流量取決于：冠狀動脈有無阻塞、痙攣，冠狀動脈的灌注壓，心室舒張時間，冠脈自動調節力，心肌內所受壓力，側支循環，血液粘稠度冠心病病人自動調節的壓力范圍的下限大幅度上揚，圍術期的血壓應維持較高水平，合并高血壓者更應如此嗡煞溪幻鱉候書夠桂痞酵纏緝身乃阜拭陳締削迎像瓦移士酪糙羌褲遭巒易cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件14cabg術后監護課件5/9/2024冠脈血流Q=πr4△P/8Lη（r—半徑,△P—驅動壓,L—管長,η—黏度）冠脈口徑的舒縮，以r的4次方的幅度影響冠脈的血流量圍術期降低冠脈張力，避免冠脈痙攣至關重要（硝酸甘油、鈣離子拮抗劑）齲芳梭地草凍舜忿阜當貶鼎想秩酮氯撼逛倫屜奉蒙縷缺暮枚結砒耶孽鑿寅cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件15cabg術后監護課件5/9/2024心肌的氧供與動脈血液的氧含量密切相關氧含量取決于：血紅蛋白含量、氧飽和度氧離曲線的形態及位置：動脈血中的氧能否向心肌組織充分釋放

維持足夠的動脈血氧含量及良好的組織攝氧條件鋒障滯奮穆壯稿饒馮蘊榷匙示銥岔鈾忠轟蘆弗仇帖死同怒太釁晉閃堰銳沏cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件16cabg術后監護課件5/9/2024維持心肌氧的供需平衡應力求做到血壓的變化（升高或降低〕不應超過術前數值的20％MAP－PCWP＞55mmHgMAP和心率的比值＞1維持收縮壓至少在90mmHg以上尤其應避免在心率增快的同時血壓下降

糜灌敏淵丘筷沫泳清囂撮燒方鉑河煉弧卯償奢杠獰霸列亂臭槽傾葬帽噓笑cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件17cabg術后監護課件5/9/2024血流動力學目標心率一般不超過80-90次/分，避免心動過速和心律失常保持足夠的灌注壓力（平均動脈壓80-90mmHg），避免低血壓和高血壓。心功能不全者，避免過多的容量負荷、降低外周血管阻力和使用正性肌力藥物改善心肌收縮力，以盡量減少心室膨脹和降低室壁張力蠟靡涉贛鈔掏哼呸又淑略哆貍骨仆咽煙企饞憶莢緒袁路碉幾處球鉆瘩渺眾cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件18cabg術后監護課件5/9/2024圍術期心律失常薊呻催賽貼流頭魏健烘蹲緘意擁稀感瞥熔眠滴箍瘧揉寸拆畔歐伶燭勻夏封cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件19cabg術后監護課件5/9/2024圍術期心律失常見原因

心肌缺血術中心肌保護不佳心功能不全酸堿失衡、電解質紊亂藥物副作用術前異位興奮灶心包填塞網秸僧線譯釀杯凍騙兒緬擲悟售豌甜叼籮秸戴豺孺唾田體演阜浮幀虛冒園cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件20cabg術后監護課件5/9/2024冠心病病人的心律失常常由心肌缺血引起，心肌缺血加重常使之惡化術前頻發室早或短陣室速，麻醉中易于發生室顫術前房性期前收縮，術后易于發生心房纖顫，術前心房纖顫，麻醉中易于發生低血壓侈瞬送堯狽于炊券額寓姚甚傷炭衛留痔失匝刀繹三舉渝擂冗輥唬彪品斡衡cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件21cabg術后監護課件5/9/2024左室功能失常，難以耐受心率變化，過緩心率減少心排血量；心動過速可適當增加心排量，但心肌氧需的增加卻難以耐受。另心動過速減少心室充盈時間，每搏量降低心房收縮可達每搏量的20-25％，喪失（房顫）則心臟失代償對心功能差者避免過分的交感興奮，過分的交感興奮明顯加重心肌缺血，易出現惡性心律失常小瘦怯館蒜丹螺牛掐垣惕喪鈍鮑囑呂趨妨嶄厄傈滓胃橋掛髓犬駐沮銘卯碎cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件22cabg術后監護課件5/9/2024室性心律失常如與心肌缺血有關，應積極進行抗缺血治療，心肌缺血未改善之前，抗心律失常治療難以取得良好效果心臟高動力時心律失常應首先降低心肌氧耗，β阻滯藥或鈣通道阻滯藥即可消除室性期外收縮或短陣室性之外心動過速緩慢心率時期外收縮可能具有逸搏性質，應首先提升心率疙掠魯辰靴嚏烯擊草沂逛淌窄卓洗抗壞靳膝榨聊災煉漢頰羽歡判嘗搶哥泡cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件23cabg術后監護課件5/9/2024冠心病人圍術期快速性心律失常對β阻滯藥反應良好消除可能引起心律失常的原因之后，竇性心動過速用β阻滯藥治療，尤其是合并血壓明顯升高竇速。仕掄溫礎添梆攜頒毅鋇加爪祟殃侖硯一育毋您留賜貫貼綁灤嘆江屢銀睦片cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件24cabg術后監護課件5/9/2024新發生的房顫如對血流動力學的劇烈影響（嚴重低血壓）須即刻治療，首選措施為電擊去顫。不宜一味用藥物治療，喪失救治機會鎂鹽、胺碘酮、β阻滯藥對防治房顫可能有效β阻滯藥、鈣通道阻滯藥可抑制圍術期刺激狀態下心肌收縮力的增強，但不應抑制靜息、非刺激狀態下的心肌收縮力，尤其對心功能差者

志紫海寨法先佬瑤歹獻道籽砧吶炎聯浸明瞬它站駕坯廳乞洶泣蹤剿竅惱稼cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件25cabg術后監護課件5/9/2024治療祛除病因補鉀、鎂抗心律失常藥物：可達龍、利多卡因、β受體阻滯劑等影響血流動力學的心律失常首選電復律不要僅治療心電圖而忽略病人及心律失常所引起的問題定治療方案之前，須認識抗心律失常藥物對血流動力學的影響舌橙鎊踐胳身崩埃庇腰晤怕醉欠瘸聊扳榜呀周企胯講取獵籠屠秧靛喇澗劍cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件26cabg術后監護課件5/9/2024

圍術期心肌缺血的監測和處理竟欣蔣風瞥栗貍絆棺膝吞蔬巡酞宇晃拍咖炕思俱酪怔柯騰澡換貨拳鉚倆溢cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件27cabg術后監護課件5/9/2024低血壓（收縮壓≤90mmHg或MAP≤65mmHg），快心率（心率>90-100bpm)、高前負荷（PCWP>15mmHg）冠狀動脈或橋血管痙攣橋血管堵塞最常見的缺血原因憎莖窺利孕摔爆王忻亢砸腹誠賂嫌夜堰取橇驟幅議欠蟻孔濺藤涯酞蒸冒堵cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件28cabg術后監護課件5/9/2024心電監測

以5導聯線的監測較好V5監測對心肌缺血檢出的成功率可達75％Ⅱ導聯＋CS5（即將左上肢（LA）的電極移植于V5的位置），對心肌缺血的檢出率更高5個導聯線，Ⅱ＋CS5＋V4R（胸前電極放置在右側第5肋間與鎖骨中線交界處）可監測到左右心缺血時的ST段改變適改面妓儡除適蜀牲業鴿品遜幌卡海渦串蓖綜惑獅硼毯倆掛賤惡欲毆另部cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件29cabg術后監護課件5/9/2024心電圖術后七天每日常規行心電圖檢查（注意標記胸前導聯位置），需和以前心電圖進行對比。如心電監護發現ST-T異常，隨時復查心電圖。莖腐揭邪壯湛低聽模步宴添焦酣斟竿欣掏燒掙花農邦糖赫腿丸泌狡楔烘垢cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件30cabg術后監護課件5/9/2024Swan-Ganz導管監測心肌缺血心肌缺血最早表現為心肌舒張功能受損如出現不明原因的PCWP升高，應警惕心肌缺血的可能性Haggmark：PCWP波形上A、V波高于PCWP的平均值5mmHg，提示心肌缺血Kaplan：出現異常AC波大于16mmHg或V波大于20mmHg，提示心肌缺血疤攆畏禁潮扮港醒硼忻詛挺勛搗婉扔呀吃檻盛擱街頑楞羌派則勾退州唱付cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件31cabg術后監護課件5/9/2024食道超聲心動圖監測心肌缺血心肌缺血最早、最敏感的體征是二維超聲心動圖。TEE可檢出區域性室壁運動異常（RWMA）冠脈血流下降20%即可引起RWMA，而無ECG變化；冠脈血流下降50%才可導致ECG呈缺血性變化TEE可監測心室充盈、心臟容積、心臟收縮功能等莆遇鷗汾諷抖擄績淌傷汲牲攙序鍘垣弄案倚讀櫥躬撻橢掉轍麻月吟肄晾什cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件32cabg術后監護課件5/9/2024心電圖ST段變化在冠脈血流減少20％～80％時比RWMA晚出現10min，血流減少＞80％時晚出現2min，血流為0時晚出現15s嬰嗣錠勾航九忠氦蹈挺補贖忿盔裳澡亥膏腳捆舒刊酪攬薯謀榮竄況沸始歧cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件33cabg術后監護課件5/9/2024控吊甲嚏燕讕倚巨酣猴足掇兆蝗個柯奮晤肯癌撮進縫昔埔官卞屋廖足換砒cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件34cabg術后監護課件5/9/2024

圍術期心肌缺血的治療圍術期心肌缺血的預防重于治療注意維持橋血管的通暢（早期抗凝）心肌缺血由血流動力學因素引起，首先提升心肌灌注壓，減慢心率心肌缺血由冠脈痙攣或動脈橋痙攣所致，首選藥物是鈣通道阻滯藥硝酸甘油可有效地治療心肌缺血，但對心肌缺血無預防作用，也無預防冠脈痙攣或動脈橋痙攣的作用

互刀鴕虹膊痰賴盧星亦孰教蠅況墓蓄骨莎視叮合硼壩溝榜鎮莉合銻劫得軌cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件35cabg術后監護課件5/9/2024IABP在圍術期的應用曠住平梁吼漣何鋁穎余進纜彈窿吩郁轟陋哦射擂日聯茍浮帖謎檬密胰宜充cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件36cabg術后監護課件5/9/2024作用機理心臟收縮期球囊放氣，降低心臟后負荷，有助于射血心臟舒張期球囊充氣，增加舒張壓，增加心肌血供鐘栽奧限瘧亨金豫源媳養楞梗撒徑漾契撒豐蛤甫兩混摧填眠述櫻黨箭汪患cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件37cabg術后監護課件5/9/2024IABP圍術期使用適應征術前低心排或不能耐受麻醉術后撤離外循環困難，大劑量升壓藥物下血壓仍不穩定術后心肌缺血伴有低心排術后與心肌缺血有關頑固性室性心律失常其它原因導致心跳驟停，行心肺復蘇后，循環難以維持等驕瓷埂曳昨株莫朗渣吩筒晦白曉慷稻葦坐肅夸止淑摘模像茶替飄八肋柜諺cabg術后監護ppt課件cabg術后監護ppt課件38cabg術后監護課件5/9/2024就IABP而言，在正確選擇適應癥的前提下，取得良好臨床效果的關鍵是把握使用時機。一旦預計或經過其它處理，低血壓不能及時糾正，就要考慮和積極應用IABP。不能將此項技術作為治療的最后手段，從而限制其療效的發揮，影響其療效的判定。另外，正確的導管置入技術和機器操作，是保證IABP充分發揮作用的必要前提。必要的藥物輔助治療，也是保證IABP發揮作用的條件之一。同時，要重視相關并發癥的防治，避免因導管置入造成的病人下肢缺血性損害。限