第十章常見各系統急診呼吸系統急癥第十章常見各系統急診本章重點呼吸困難的概念呼吸形態的幾種改變氣胸威脅生命的征象急性肺血栓栓塞癥病情危險程度評估呼吸困難的即刻護理措施肺栓塞的護理急性呼吸窘迫綜合征的護理自發性氣胸的護理大咯血的緊急護理胸痛的即刻護理措施第十章常見各系統急診第一節呼吸系統急癥呼吸困難(dyspnea)指患者主觀上感到“空氣不足”或“呼吸費力”，客觀上表現為呼吸頻率、深度和節律的異常，嚴重時出現端坐呼吸、發紺、輔助呼吸肌參與呼吸運動。第十章常見各系統急診病因與發病機制1、呼吸系統疾病2、循環系統疾病：高血壓性心臟病、冠心病、心肌病、心包積液3、中毒性疾病：酸中毒、感染性毒血癥、藥物中毒4、血液系統疾病：重度貧血、白血病、輸血反應5、神經系統疾病：重癥肌無力6、其他：中暑臨床上以呼吸系統疾病及心源性呼吸困難多見。第十章常見各系統急診病因與發病機制1、呼吸系統疾病⑴急性肺栓塞：肺血管栓塞→堵塞肺動脈→肺血管痙攣及氣道阻力增加→通氣/血流比例失調、肺不張、肺梗死→呼吸功能改變第十章常見各系統急診病因與發病機制1、呼吸系統疾病⑵支氣管哮喘：氣道炎癥是哮喘發病的本質氣道高反應是哮喘的重要特征因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染而誘發第十章常見各系統急診病因與發病機制1、呼吸系統疾病⑶急性呼吸窘迫綜合癥肺毛細血管上皮細胞和肺泡上皮細胞損傷→肺毛細血管通透性增高→肺水腫和透明膜形成→肺容積減少、肺順應性降低→通氣/血流比例失調→呼吸功能障礙第十章常見各系統急診病因與發病機制1、呼吸系統疾病⑷慢性阻塞性肺病各級支氣管壁均有炎性浸潤，基底部肉芽組織和機化纖維組織增生導致官腔狹窄。氣流受限不可逆性疾病，呈進行性發展。第十章常見各系統急診病因與發病機制1、呼吸系統疾病⑸自發性氣胸胸膜腔內壓力增高→肺失去膨脹能力→通氣功能嚴重受損→嚴重呼吸困難第十章常見各系統急診病情評估與判斷（一）病史1、詢問病史2、起病緩急時間⑴突然發作呼吸困難（自發性氣胸、肺水腫、支氣管哮喘、急性心肌梗死和肺栓塞）⑵夜間陣發性呼吸困難（急性左心衰、COPD）⑶ARDS:24小時內出現呼吸困難，隨后呼吸困難進行性加重。3、誘發因素⑴過敏⑵深靜脈血栓高危因素⑶直接或間接肺損傷后12-48小時內出現呼吸困難為ARDS⑷過度用力或屏氣用力史突發呼吸困難考慮為氣胸。第十章常見各系統急診病情評估與判斷（二）臨床表現1、呼吸形態的改變⑴呼吸頻率⑵呼吸深度⑶呼吸節律2、主要癥狀與伴隨癥狀3、體征第十章常見各系統急診病因與發病機制1、呼吸形態的改變⑴呼吸頻率:每分鐘呼吸超過24次稱為呼吸頻率加快，見于呼吸系統疾病、心血管疾病、貧血、發熱等。每分鐘呼吸小于10次稱為呼吸頻率減慢，是呼吸中樞受抑制的表現。見于急性鎮靜催眠藥、CO中毒等。第十章常見各系統急診病因與發病機制1、呼吸形態的改變⑵呼吸深度：呼吸加深見于糖尿病及尿毒癥酸中毒，呼吸中樞受刺激，出現深而慢的呼吸，稱為酸中毒深大呼吸或Kussmaul呼吸。呼吸變淺見于肺氣腫、呼吸肌麻痹及鎮靜劑過量等。呼吸淺快，見于癔病發作，因過度通氣致呼吸性堿中毒而手足抽搐。第十章常見各系統急診病因與發病機制1、呼吸形態的改變⑶呼吸節律：常見的節律異常是Cheyne—Stokes呼吸即潮式呼吸。這是呼吸中樞興奮性降低的表現，反映病情嚴重，見于中樞神經系統疾病和腦部血液循環障礙，如腦動脈硬化，心力衰竭、顱內壓增高以及糖尿病昏迷和尿毒癥等。第十章常見各系統急診病因與發病機制2、主要癥狀與伴隨癥狀呼吸困難伴咳嗽、咯痰則考慮支氣管肺部疾病；伴鐵銹色痰考慮肺炎；大量粉紅色泡沫痰考慮急性肺水腫、左心衰；果醬色痰考慮肺吸蟲病、肺阿米巴病。第十章常見各系統急診病因與發病機制2、主要癥狀與伴隨癥狀呼吸困難伴發熱胸痛則考慮肺炎、胸膜炎、心包炎等。突發呼吸困難伴胸痛可見于肺梗死、自發性氣胸或急性心肌梗死。第十章常見各系統急診病因與發病機制2、主要癥狀與伴隨癥狀呼吸困難伴昏迷多見于中毒、腦溢血、腦腫瘤。呼吸進行性加快伴頑固性發紺可見于ARDS。呼吸困難伴上腔靜脈綜合征見于縱隔腫塊。第十章常見各系統急診病因與發病機制3、體征視：⑴胸廓外形及呼吸肌活動情況⑵三凹征及頸靜脈充盈觸：脈率叩：胸廓聽：呼吸音肺栓塞：頸靜脈充盈、局部濕羅音及哮鳴音、肺動脈第二心音亢進或分裂、血壓下降或休克。支氣管哮喘：吸氣性三凹征、雙肺哮鳴音COPD呼吸淺快、桶狀胸、叩診過清音、輔助呼吸肌運動第十章常見各系統急診病因與發病機制（三）輔助檢查1、血氧飽和度監測2、血氣分析3、X線胸片或胸部CT檢查4、心電圖5、血常規6、特殊檢查：肺動脈造影、肺功能檢查、支氣管激發試驗或運動試驗第十章常見各系統急診病因與發病機制（四）病情嚴重程度評估與判斷1、講話方式2、體位3、氣胸威脅生命的征象⑴張力性氣胸⑵急性呼吸困難⑶低血壓⑷心動過速⑸氣管移位存在以上一項第十章常見各系統急診（四）病情嚴重程度評估與判斷4、急性肺血栓栓塞癥病情危險程度血壓右心功能不全低危險肺血栓栓塞癥正常無次大塊肺血栓栓塞癥正常有大塊肺血栓栓塞癥低或休克＞15分鐘有第十章常見各系統急診病因與發病機制（四）病情嚴重程度評估與判斷5、哮喘急性發作時病情嚴重程度分級（書94頁表10-3）6、ALI/ARDS的診斷標準（早期急性肺損傷和ARDS）⑴具有發病高危險因素，如嚴重感染、休克、創傷、誤吸。⑵急性起病，呼吸頻率和（或）呼吸窘迫⑶頑固性低氧血癥，常規給氧方法不緩解：ALI時氧合指數≤300mmHg；ARDS時≤200mmHg⑷X線胸片示雙肺有浸潤陰影。⑸肺毛細血管楔壓≤18mmHg或臨床除外心源性肺水腫第十章常見各系統急診病因與發病機制（四）病情嚴重程度評估與判斷7、心源性水腫與ARDS的鑒別要點（95頁表10-4）第十章常見各系統急診救治與護理（一）救治原則保持呼吸道通暢，糾正缺氧和二氧化碳潴留，糾正酸堿失衡，為基礎疾病及誘發因素的治療爭取時間，最終改善呼吸困難取決定于病因治療。第十章常見各系統急診救治與護理（二）護理措施1、即刻護理措施：⑴保持呼吸道通暢⑵氧療⑶建立靜脈通路，保證及時給藥⑷心電監護⑸采集血標本⑹取舒適體位⑺備好急救物品⑻做好隔離措施第十章常見各系統急診救治與護理（二）護理措施2、用藥護理⑴控制感染⑵解痙、平喘：①受體激動劑②茶堿類③糖皮質激素④腎上腺素⑶維持呼吸⑷維持血壓⑸止痛⑹糾正酸中毒第十章常見各系統急診救治與護理（二）護理措施3、病情觀察⑴監測生命體征和呼吸功能①注意監測心率、心律、血壓的變化，有無血液動力學障礙②觀察呼吸頻率、深度和節律改變，注意監測血氧飽和度和動脈血氣分析。⑵觀察氧療效果

呼吸困難緩解、發紺減輕、心率減慢表示氧療有效第十章常見各系統急診救治與護理（二）護理措施肺栓塞的護理⑴鎮靜⑵胸痛護理⑶溶栓治療護理①保證靜脈通路通暢②用藥護理③溶栓后護理⑷其他處理：做好外科手術和介入治療的準備第十章常見各系統急診救治與護理（二）護理措施5、支氣管哮喘急性發作的護理藥物應用緩解支氣管痙攣維持水、電解質與酸堿失衡補充液體并發呼吸衰竭給以無創通氣或機械通氣第十章常見各系統急診救治與護理（二）護理措施6、急性呼吸窘迫綜合征的護理⑴氧療護理⑵控制液體量⑶積極配合治療原發病⑷營養支持⑸防治并發癥第十章常見各系統急診救治與護理（二）護理措施慢性阻塞性肺疾病急性發作的護理控制性氧療抗感染祛痰止咳松弛支氣管平滑肌第十章常見各系統急診救治與護理（二）護理措施8、自發性氣胸護理⑴迅速排氣減壓⑵胸腔閉式引流⑶手術準備⑷并發癥護理①復張后肺水腫的處理②皮下氣腫和縱膈氣腫第十章常見各系統急診救治與護理（二）護理措施9、心理護理10、做好轉運工作第十章常見各系統急診二、窒息窒息：是指氣流進入肺臟受阻或吸入氣缺氧導致的呼吸停止或衰竭狀態。原因：1、氣道阻塞2、低氧呼吸3、接觸氰化物、閉氣過久、被沙、雪活埋第十章常見各系統急診臨床表現（1）氣道不完全性阻塞：張口瞪眼、咳嗽、氣喘、呼吸困難、面色青紫（2）氣道完全阻塞：吸氣性呼吸困難（四凹征）、不能說話、面色青紫、呼吸停止第十章常見各系統急診氣道阻塞引起窒息的嚴重程度分級一度：安靜時無呼吸困難，活動或哭鬧時出現輕度呼吸困難，有輕度吸氣性喉哮喘鳴及胸廓周圍軟組織凹陷二度：安靜時有輕度呼吸困難，吸氣性喉喘鳴及胸廓周圍軟組織凹陷，活動或哭鬧時加重，但不影響睡眠和進食三度：呼吸困難明顯，喉喘鳴聲較響亮，吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷顯著，出現缺氧癥狀四度：呼吸極度困難。坐立不安、手足亂動、出冷汗、面色蒼白或發紺、心律不齊脈搏細數、昏迷大小便失禁第十章常見各系統急診救治與護理救治原則：保持呼吸道通暢，采取病因治療。護理措施1、即刻護理措施（1）迅速解除窒息因素保持呼吸道通暢（2）給予高流量吸氧，使血氧飽和度恢復90%以上（3）保持靜脈通路通暢遵醫囑給與治療（4）監測生命體征、給予心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監測、動脈血氣分析（5）備好急救物品第十章常見各系統急診救治與護理2、根據窒息的嚴重程度給與相應的救治與護理3、氣道異物的護理：盡早取出異物，保持呼吸道通暢4、喉阻塞的護理：使用口咽通氣管開放氣道5、淹溺的護理：見第十一章第二節6、大咯血的緊急護理：（1）立即將患者取頭高45o的俯臥位，輕拍背部以利引流（2）保證呼吸道通暢，及時吸出口腔內的血塊（3）在解除呼吸道阻塞后按醫囑給予吸氧、呼吸興奮劑，以改善缺氧。7、嚴密觀察病人的全身情況8、必要時做好急救術前準備9、心理護理第十章常見各系統急診第二節循環系統急癥一、急性胸痛是主觀感覺胸部刺痛、鋭痛、鈍痛、悶痛或壓迫感，常伴有精神緊張、焦慮、恐懼感，是急診科常見的癥狀之一，其病因復雜各異，且危險性存在較大差異。是一些致命性疾病的主要臨床表現，如急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層第十章常見各系統急診臨床表現（1）起病：ACS多在10分鐘內胸痛發展到高峰、而主動脈夾層突然起病，發病時疼痛最嚴重（2）疼痛部位及放散：心絞痛或心肌梗死位于胸骨后或心前區向左肩或左臂內側放散、也可左頸或面頰部放散（牙痛）主動脈夾層引起的疼痛在前胸、頸、喉提示主動脈受累，降主動脈夾層疼痛以肩胛間、背、腹部、腰部或下肢為主（3）性質疼痛的性質多種多樣，程度可成劇烈、輕微或隱痛（4）影響因素（5）伴發癥狀：血流動力學異常--急性心肌梗死、主動脈夾層、心包壓塞，腰背痛--主動脈夾層第十章常見各系統急診救治與護理護理措施1、即刻護理措施（1）、安靜臥床休息（2）低氧血癥時，給與雙鼻導管或面罩吸氧SaO2≧94%（3）連接心電、血壓、呼吸和血氧飽和度監測（4）描記12或18導聯EKG（5）建立靜脈通路、保持給藥的途徑（6）按照所在部門救治流程采取動脈、靜脈血標本、血氣、心肌損傷標志物、電解質（7）對ACS的急性致命