妊娠期甲狀腺疾病的診治顧秀蘭2015-4-25/8/20241妊娠并甲狀腺功能異常課件內容1.妊娠期甲狀腺功能2.妊娠與期甲狀腺功能減退癥3.妊娠期甲狀腺功能亢進癥5/8/20242妊娠并甲狀腺功能異常課件概述位于氣管前方，兩側葉通過峽部連接主要分泌甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3），能夠增加代謝、促進生長發育、提高神經系統和心血管的興奮性等分泌調節下丘腦（促甲狀腺釋放激素）↓垂體前葉（促甲狀腺激素）↓甲狀腺（合成、分泌激素）5/8/20243妊娠并甲狀腺功能異常課件妊娠期甲狀腺功能妊娠期甲狀腺代償性體積增大，組織學上濾泡增生、肥大，腺泡內充滿膠質，血運增加；甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）合成增加，每天碘需求量增加妊娠期間母體血容量增加1/5-1/4，造成激素容池擴大和血清碘稀釋；腎臟血流增加，腎小球濾過功能增強，腎排碘量增加，血清無機碘濃度下降—碘饑餓；5/8/20244妊娠并甲狀腺功能異常課件妊娠期甲狀腺功能甲狀腺素結合球蛋白(TBG)增加—最早最明顯的改變TBG是四個亞基構成的酸性糖蛋白，是甲狀腺激素在血液循環中的主要載體蛋白TBG對甲狀腺激素的貯存、運輸、代謝以及維持甲狀腺激素的濃度和游離甲狀腺激素的動態穩定均具有重要的作用在妊娠的前三個月，由于TBG濃度的升高，總TT4和TT3的濃度比未懷孕婦女升高大約1.5倍血清游離T4、T3一般在正常范圍5/8/20245妊娠并甲狀腺功能異常課件妊娠期甲狀腺功能促甲狀腺激素在妊娠早期升高，當胎盤絨毛膜促性腺激素（hCG）升高達到最高值時，TSH受抑制而下降達到最低值妊娠時血清hCG的濃度在受孕后的第一周就開始增加,在3個月內達到高峰,然后下降,所以這種變化主要影響妊娠的1～3個月(孕早期)注：hCG是TSH受體的弱激動劑，可導致垂體—甲狀腺軸的抑制5/8/20246妊娠并甲狀腺功能異常課件妊娠期甲狀腺功能（小結）TBG濃度從孕6～10周開始增加,在孕20～24周達到平臺,并持續妊娠的全過程由于TBG濃度的增加,血清總T4(TT4)、總T3(TT3)的濃度增加妊娠期母體血清TSH水平在妊娠早期最低,妊娠中期以后逐漸回升妊娠期FT4高峰出現在8～12周,較基值增加10%～15%,然后下降,20周回到非妊娠水平5/8/20247妊娠并甲狀腺功能異常課件妊娠期甲狀腺功能減退癥妊娠合并甲減發生率約為1/1600-1/2000病因分類原發甲狀腺功能減退：慢性淋巴性甲狀腺炎手術或放射治療后地方性克汀病散發性先天甲減藥物性甲減炎癥繼發性甲狀腺功能減退：Sheehan綜合征5/8/20248妊娠并甲狀腺功能異常課件臨床表現表現為體重增加乏力浮腫很容易被誤認為是妊娠期的表現5/8/20249妊娠并甲狀腺功能異常課件妊娠期甲減危害5/8/202410妊娠并甲狀腺功能異常課件對胎兒的影響甲狀腺激素主要影響妊娠前20周胎兒的神經發育在孕11周，胎兒甲狀腺開始具備濃聚碘并合成甲狀腺素的能力大約在20周胎兒甲狀腺功能才能完全建立合成和分泌足量的甲狀腺素，之前甲狀腺素主要來自母體妊娠期甲減可以導致胎兒甲狀腺素下降，造成大腦皮質中管語言、聽覺和智力的部分不能分化和發育；嬰兒出生后生長緩慢，反應遲鈍，面容愚笨的呆小癥5/8/202411妊娠并甲狀腺功能異常課件診斷妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減的診斷同一般人群臨床型甲減具有水腫、怕冷、體重增加、嗜睡、反應遲鈍等臨床表現,實驗室檢查血清TSH增高,FT4和TT4減低亞臨床甲減沒有明顯的臨床癥狀,實驗室檢查血清TSH增高,FT4和TT4正常5/8/202412妊娠并甲狀腺功能異常課件診斷妊娠期TSH參考值范圍早孕期：0.1—2.5mIU/L中孕期：0.2—3.0mIU/L晚孕期：0.3—3.0mIU/L血清TSH＞10mIu/L，無論FT4是否降低均視為臨床甲減5/8/202413妊娠并甲狀腺功能異常課件妊娠期甲減的治療胎兒發育尤其是腦發育主要依賴母體充足的T4水平,而不是T3水平,因此,L-T4是準備妊娠婦女或妊娠婦女的首選妊娠前患有甲減的：調整L-T4劑量，TSH正常再懷孕妊娠期間L-T4劑量應增加30%-50%妊娠后出現甲減：立即L-T4治療，使TSH盡快達到0.3-2.5mIU/L達標的時間越早越好（最好在妊娠8周之內）每2-4周測定一次TSH、FT4、TT4TSH達標以后，每6-8周監測一次TSH、FT4和TT45/8/202414妊娠并甲狀腺功能異常課件妊娠期甲減的治療治療原則和目標及時、足量補充外源性L-T4,保證妊娠4～6個月內母體對胎兒的甲狀腺激素的供應,滿足胎兒第一個腦快速發育期對甲狀腺激素的需要妊娠前3個月的TSH正常上限設定在2.5mIU/L,這個值也可以作為補充L-T4糾正甲減的目標值,根據該目標值進行L-T4劑量的調整整個妊娠過程中應盡早使血清TSH達到0.3～2.5mIU/L;血清FT4保持在非妊娠成人正常范圍的上1/3水平;血清TT4維持在非妊娠成人正常值的1.5倍水平5/8/202415妊娠并甲狀腺功能異常課件妊娠期甲減的治療孕期和產后隨訪20周前每4周檢測一次甲狀腺功能，26—32周至少檢測一次臨床甲減孕婦產后L-T4劑量應降至孕前水平，產后6周應復查TSH，調整L-T4劑量5/8/202416妊娠并甲狀腺功能異常課件妊娠期亞臨床甲減的治療妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結局和后代神經智力發育損害的風險，是否用藥取決于甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）TPOAb陰性：不反對也不推薦L-T4治療（I級證據）TPOAb陽性：推薦L-T4治療（B級證據）治療目標和監測頻度與臨床甲減相同（B級證據）5/8/202417妊娠并甲狀腺功能異常課件預防對甲減的高危人群應做妊娠前的篩查高危人群包括：有甲狀腺疾病個人史和家族史者甲狀腺腫甲狀腺手術切除131I治療后自身免疫性疾病個人史和家族史者既往TSH增高既往甲狀腺自身抗體陽性者5/8/202418妊娠并甲狀腺功能異常課件妊娠期甲狀腺功能亢進癥妊娠期甲亢病因分類常見：Grave’s病

亞急性甲狀腺炎毒性結節性甲狀腺腫毒性單發甲狀腺腺瘤橋本病等其他：甲狀腺癌妊娠劇吐等5/8/202419妊娠并甲狀腺功能異常課件妊娠Grave’s病95%妊娠期甲亢由Grave’s病所致伴有浸潤性突眼、彌漫性甲狀腺腫、甲狀腺區震顫或血管雜音、血清甲狀腺刺激性抗體(TSAb)陽性5/8/202420妊娠并甲狀腺功能異常課件妊娠一過性甲狀腺毒癥/

妊娠甲亢綜合征（SGH）妊娠婦女的發生率是2-3%常在妊娠前三個月發生，是一種hCG相關性甲亢，hCG對甲狀腺細胞TSH受體有輕度的刺激作用臨床表現為甲亢癥狀，病情的程度與血清hCG水平增高程度相關，但是無突眼，TRAb及TPOAb陰性伴劇烈惡心、嘔吐，體重下降5%以上、嚴重時出現脫水和酮癥5/8/202421妊娠并甲狀腺功能異常課件妊娠期甲亢的危害母體：妊娠期高血壓疾病、子癇前期、心力衰竭、甲狀腺危象、流產、胎盤早剝胎兒：宮內生長停滯、早產兒、死胎、先天畸形、新生兒死亡、足月小樣兒、新生兒甲亢5/8/202422妊娠并甲狀腺功能異常課件診斷疑診甲亢：體重不隨妊娠月數而相應增加四肢近端肌肉消瘦休息時心率在100次/分確診甲亢：早孕期TSH＜0.1mIU/L提示妊娠期甲亢可能，應進一步測定FT3、FT4、TRAb和TPOAb（A級證據）TSH＜0.1mIU/L，FT4＞妊娠期特異參考值上限，排除妊娠期甲亢綜合征（SGH）后診斷可成立（A級證據）禁忌行131I攝取率和放射性核素掃描檢查，禁行131I治療。鑒別甲亢原因：妊娠Grave’s病妊娠一過性甲狀腺毒癥：一過性，不需治療5/8/202423妊娠并甲狀腺功能異常課件妊娠期甲亢的治療SGH：以支持療法為主，糾正脫水和電解質紊亂，不主張使用ATD（A級證據）甲亢合并妊娠：甲功正常后再考慮懷孕131I治療的患者至少在用藥后6個月以后懷孕（A級證據）5/8/202424妊娠并甲狀腺功能異常課件妊娠期甲亢的治療首選藥物治療早孕期：丙基硫氧嘧啶（PTU）為一線藥物，甲巰咪唑（MMI）為二線藥物（I級證據），PTU用量50-100mg，q8h中、晚孕期：首選MMI（I級證據）哺乳期：首選MMI，20—30mg/d，PTU作為二線藥物，哺乳后服藥（A級證據）不推薦ATD與L-T4聯合用藥，因為這樣會增加ATD的劑量，導致胎兒出現甲減（D級證據）原則上不采取手術治療，如果確實需要，甲狀腺切除的最佳時機是中孕期后半段。（A級證據）5/8/202425妊娠并甲狀腺功能異常課件妊娠期抗甲狀腺藥物的比較丙硫氧嘧啶甲巰咪唑胎兒/母體藥物濃度比0.27—0.350.72—1.0胎盤通過率低較高先天畸形發生率3%2.7%胚胎發育不良先天性皮膚缺損氣管—食管瘺面部畸形等藥物選擇優先二線藥物5/8/202426妊娠并甲狀腺功能異常課件手術適應證及時機手術適應證對抗甲藥過敏抗甲藥治療效果不佳，不能規律服藥甲狀腺腫顯著，需要大劑量ATD

心理負擔重，過度擔心藥物副作用手術時機：妊娠4-6個月較合適5/8/202427妊娠并甲狀腺功能異常課件隨訪應用ATD治療的患者，應每2—6周監測一次FT4和TSH（A級證據）患Grave’s病或既往有Grave’s病史，應當在妊娠20—24周