臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷5/8/20241臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案一、頭顱影像學（CT、MRI）顱腦損傷腦血管疾病顱內腫瘤顱內感染腦先天性畸形其他第1頁/共74頁5/8/20242臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案基本病變的影像描述一、CT高密度：出血、鈣化等密度：腫瘤、炎性肉芽腫、亞急性血腫低密度：含液性組織如水及囊腫、脂肪、慢性血腫、氣體二、MRI高信號：脂肪、蛋白含量高的物質、亞急性血腫等信號：腫瘤、炎性肉芽腫、急性血腫等低信號：鈣化、氣體、流動的血液等第2頁/共74頁5/8/20243臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案（一）顱腦損傷顱腦損傷是一種常見的外傷，其發生率占全身損傷的10%—15%，僅次于四肢損傷，占第二位，而死亡率卻居首位。CT對顱腦損傷病變可定性、定量診斷，為首選檢查方法。第3頁/共74頁5/8/20244臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案CT較MR有如下優點:（1）檢查時間短，對難于制動的躁煩病人，可以得到相對滿意的結果，也不會因檢查時間過長而延誤治療。（2）對急性或超急性的出血，顯示較MR清晰。（3）許多檢查急救設施可以接近，便于危重病人的隨時觀察搶救。（4）可對MR檢查具有幽閉恐懼的患者，順利施行檢查。（5）費用僅為MR的1/3～1/4。（6）還可以在CT引導下進行介入治療，如血腫定位抽吸，動一靜脈漏栓塞等。第4頁/共74頁5/8/20245臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案顱內損傷（1）腦膜損傷：①硬膜外血腫；②硬膜下血腫（硬膜下水瘤）；③蛛網膜下腔出血。（2）腦內損傷：①腦內血腫（常見部位：腦葉周邊部位血腫，特殊部位：腦干、胼胝體及丘腦）；②腦室內出血；③腦挫裂傷；④腦水腫（低）、腦腫脹（等D）；⑤腦疝。多發性復合損傷：（1）混合性血腫；（二種以上的血腫）（2）多發性血腫（同一部位或不同部位形成三個以上血腫）（3）復合性腦損傷（血腫挫傷、水腫、腫脹）；同一患者常存在多種、多部位損傷，僅以一種或兩種為主而己。第5頁/共74頁5/8/20246臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案硬膜外、硬膜下血腫的定義硬膜外血腫:

血液積聚于顱骨內板與硬腦膜之間，通常是由于腦膜動脈破裂，也可因靜脈竇或顱骨的板障V破裂,常與顱骨骨折并存。硬膜下血腫:血液積聚于硬腦膜與蛛網膜之間，常由于橋靜脈(腦的淺靜脈跨越硬膜下間隙進入靜脈竇的短段)撕裂所致，另外，蛛網膜在腦挫裂傷時易破裂，因此，腦表淺靜脈出血也積聚于硬膜下腔。第6頁/共74頁5/8/20247臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案硬膜外血腫的影像表現CT：形態呈雙凸形、高密度、一般比較局限、邊界清楚。因為血腫的張力使局部硬腦膜從顱骨內板剝離，而其周邊的硬膜仍緊密粘貼于顱板下。由于硬膜外血腫多由腦膜動脈破裂，動脈血常能達到一定容積而在急性期出現臨床癥狀且需手術治療，故亞急性和慢性硬膜外血腫比較少見，當只有少量出血時(通常為板障靜脈出血)，則可在慢性期見到等、低密度的雙凸形血腫影。MRI：形態、范圍同CT；信號異：急性期TI、T2為低信號；亞急性期T1高信號，T2等、低、高信號；慢性期T1低信號、T2高信號。第7頁/共74頁5/8/20248臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案硬膜外血腫（急性期）診斷要點：右額骨內板下均勻高密度病灶。橢圓形或梭形。邊界清晰、光整。腦組織受壓輕。第8頁/共74頁5/8/20249臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案急性硬膜外血腫KeyPoints:右額骨內板下均勻高密度病灶。橢圓形或梭形。邊界清晰、光整。腦組織受壓輕。第9頁/共74頁5/8/202410臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案硬膜外血腫（吸收期）第10頁/共74頁5/8/202411臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案硬膜外及硬膜下血腫（吸收期）第11頁/共74頁5/8/202412臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案硬膜外血腫MRI(亞急性期）第12頁/共74頁5/8/202413臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案右頂葉區硬膜外血腫（慢性期）第13頁/共74頁5/8/202414臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案

硬膜下血腫的CT表現：（MR表現形態同CT，信號同前）1．急性硬膜下血腫：①呈新月形高密度影，范圍廣。②急性硬膜下血腫造成腦室壓迫及中線結構移位常比硬膜外血腫更加顯著。③注意：如果窗寬窗位不當，則薄層硬膜下血腫將無法與顱骨分辨而可能被漏診。

2．亞急性硬膜下血腫：①可為高密度、混雜密度或等密度新月形影；②等密度血腫與腦皮質難于分辨，但注意腦回受推內移，雖無密度差異也可肯定等密度血腫的存在，③增強掃描，腦回稍有強化而血腫不強化.3．慢性硬膜下血腫：①一般呈低密度，但血腫包膜的毛細血管可破裂發生再出血而呈混雜密度；②形態可為新月形，半月形甚至雙凸形，后者是因液體大量進入而使血腫張力甚高。③血腫包膜呈線條狀稍高密度，增強掃描有強化，時間很長的慢性血腫可見包膜鈣化。第14頁/共74頁5/8/202415臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案硬膜下血腫（急性期）第15頁/共74頁5/8/202416臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案硬膜下血腫（亞急性期）第16頁/共74頁5/8/202417臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案硬膜下血腫（亞急性期）第17頁/共74頁5/8/202418臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案硬膜下血腫（慢性期）第18頁/共74頁5/8/202419臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案

硬膜下血腫第19頁/共74頁5/8/202420臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案硬膜下血腫MRI（亞急性期）第20頁/共74頁5/8/202421臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案

范圍邊緣合并骨折跨越骨縫形態合并挫裂傷作用點硬膜外小光多極少弓形少同側硬膜下大波浪少多新月帶狀多對側

硬膜外、下血腫的鑒別第21頁/共74頁5/8/202422臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案混合性腦損傷第22頁/共74頁5/8/202423臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案外部性腦積水此病為一種自限性疾病，好發于嬰幼兒，病因不明，有報道與缺血缺氧性腦病，早產，感染，外傷有關。CT表現：額、頂蛛網膜下腔、縱裂前部和鞍上池、外側裂池呈擴大性改變。兩側對稱。腦實質無明顯受壓移位；腦室系統一般不大或輕大（多見于額葉）；腦實質密度均勻。隨診可見其漸恢復正常（1-2年）第23頁/共74頁5/8/202424臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案外部性腦積水第24頁/共74頁5/8/202425臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案鑒別診斷1硬膜下積液：病變局限，腦實質受壓。2腦萎縮：腦實質密度正常，腦室及腦溝均擴大。3缺血缺氧性腦病：腦實質密度減低。第25頁/共74頁5/8/202426臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案硬膜下積液（CT）第26頁/共74頁5/8/202427臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案

硬膜下積液MRI第27頁/共74頁5/8/202428臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案

腦萎縮MRI第28頁/共74頁5/8/202429臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案外傷后腦萎縮和腦軟化第29頁/共74頁5/8/202430臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案缺血缺氧性腦病第30頁/共74頁5/8/202431臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案蛛網膜下腔出血原因：單純外傷性蛛網膜下腔出血，常因蛛網膜下腔的皮層V破裂出血;腦室內血腫也可隨csf到蛛網膜下腔。部位：常見充填在腦溝和腦池內，以腳間窩和側裂池多見。CT:蛛網膜下腔出血的CT密度視出血量的大小而異。一般較低（20~60HU）且常在一周內消失。MR效果不佳。注意：中線硬膜下血腫有別于蛛網膜下腔出血。特殊部位：天幕出血第31頁/共74頁5/8/202432臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案蛛網膜下腔、硬膜下出血第32頁/共74頁5/8/202433臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案不同窗寬和窗位顯示硬膜下出血和蛛網膜下腔出血第33頁/共74頁5/8/202434臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案蛛網膜下腔出血第34頁/共74頁5/8/202435臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案蛛網膜下腔出血第35頁/共74頁5/8/202436臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案天幕出血

第36頁/共74頁5/8/202437臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案天幕出血及硬膜外出血第37頁/共74頁5/8/202438臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案腦挫裂傷定義：為腦挫傷和腦裂傷的合稱，因二者常同時發生，而臨床與影像學又不容易將兩者截然分開，故常一并診斷腦挫裂傷。最常見之一。影像學表現CT與MR比較，對于急性腦挫裂傷的出血灶診斷,CT優于MR，但總的來說，診斷腦挫裂傷MR明顯優于CT，即使僅有少量腦水腫，MR也能發現。第38頁/共74頁5/8/202439臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案1、CT表現

病灶呈不規則形片狀低密度影，密度不均勻，其內混有斑片狀高密度出血灶(圖2-131)，若無出血灶則為腦挫傷。挫裂傷較嚴重者常因水腫較重致腦室受壓變形移位。腦內血腫通常繼發于腦挫裂傷，故多位于皮層下白質，少數外傷性血腫發生于基底節區，但外傷如何引致深部的中央動脈破裂的機制則有待探討，可能與局部原有血管病變及外傷時突然血壓升高有關。第39頁/共74頁5/8/202440臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案腦挫傷第40頁/共74頁5/8/202441臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案顱內血腫第41頁/共74頁5/8/202442臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案顱內血腫第42頁/共74頁5/8/202443臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案2、MRI因腦出血、水腫的程度不同而MRI各異。

（1）非出血性腦挫傷，僅造成局部腦Tiss水腫，呈長T1、長T2異常信號，水腫明顯時可顯示占位效應。（2）出血性腦挫裂傷，MRI隨血腫成分的變化，信號強度也發生變化。急性期：由于NHb使T2縮短：T2：低信號，而T1

常為等或低信號，低場有時為高信號。亞急性期：NHb氧化成高鐵Hb，使T1、T2縮短：T1呈高信號T2：等或低信號。慢性期：高鐵Hb被衡釋，T2延長，T2呈高信號。有時在T2可見出血灶（高信號）周邊有一低信號環繞帶，為含鐵血黃素沉著所致。（3）腦干挫裂傷：因MR無后顱凹的偽影，能準確地反應腦干的病理改變。如出血、水腫、軟化等直接征象；繼發性腦干損傷，除上述直接征象外，還可發現間接征象，如腦疝、腦干周圍水腫等。第43頁/共74頁5/8/202444臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案外傷后腦出血MRI第44頁/共74頁5/8/202445臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案顱內血腫第45頁/共74頁5/8/202446臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案顱內血腫（慢性期）第46頁/共74頁5/8/202447臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案外傷后腦腫脹原因：外傷后強烈的應激反應使腦血管調節功能紊亂，腦血管，主要是腦毛細血管和小A、V發生麻痹性擴張，腦血容量增加所致，這種充血性腫脹使顱內壓迅速增高。影像表現：（1）腦中線移位（單側）（2）腦室受壓變小、腦溝、池變窄消失（3）灰白質界線消失（4）彌漫者CT表現為兩側半球廣泛低密度;MRI則表現為T2略高信號改變；腦實質密度也可正常。第47頁/共74頁5/8/202448臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案腦腫脹1，2第48頁/共74頁5/8/202449臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案顱腦外傷后遺癥顱腦外傷后常常殘留各種各樣的后遺癥，統稱為腦外傷后遺癥。有一部分CT、MR找不到明顯的器質性腦部病變，但卻有植物N功能紊亂及病樣癥狀，稱為腦外傷綜合征。還有一部分殘留有器質性后遺癥，如腦萎縮、腦軟化、腦穿通畸形、腦積水等。臨床表現：頭痛、頭昏、癲癇發作，偏、失語及視力障礙，少數病人可有精神癥狀。第49頁/共74頁5/8/202450臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案外傷后腦軟化第50頁/共74頁5/8/202451臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案外傷后腦穿通畸形第51頁/共74頁5/8/202452臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案外傷后腦萎縮第52頁/共74頁5/8/202453臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案外傷后腦積水第53頁/共74頁5/8/202454臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案（二）腦血管疾病腦梗塞

最常見的腦血管病。病因：①多為血栓形成，②少數為栓塞(心原性為常見)，③另有少數是由于血流動力學障礙，血壓過低使腦的小動脈灌注不足所致CT診斷：梗塞區呈低密度影，但依受累血管不同而在具體病例中呈多種形態。輕度占位MR診斷：梗塞區T1WI呈低信號，T2呈略高信號第54頁/共74頁5/8/202455臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案腦梗塞的常見表現1．累及皮層及白質的大面積低密度區：腦底部血管主干閉塞，最常見是大腦半球外側面扇形低密度區，并常包括同側基底節，此為大腦中動脈主干閉塞；大腦后動脈閉塞則見顳葉后部及枕葉大片低密度。起病后的12h或24h之內，能出現假陰性表現，應追蹤復查。

2．局灶性低密度區最常見于基底節及內囊、放射冠區，供應此區的中央動脈均為終末動脈，互不吻合，故易發病。另外，較小的皮質動脈閉塞也可在相應的皮層及皮層下區出現楔形或類圓形低密度區。腦干梗塞以橋腦較為多見，是因起自基底動脈的旁中央動脈閉塞所致。

3．病灶強化梗塞后數天即開始有側支循環建立，在2周左右側支循環最為充分，掃描可見梗塞區強化，在基底節區呈斑片狀，在皮層區則呈腦回狀強化。第55頁/共74頁5/8/202456臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案

左圖：急性硬膜下出血及縱裂池出血伴右大腦半球急性腦梗塞

右圖：治療后復查見腦梗塞病灶呈低密

出血病灶明顯吸收第56頁/共74頁5/8/202457臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案急性腦梗塞（占位明顯）第57頁/共74頁5/8/202458臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案腦梗塞第58頁/共74頁5/8/202459臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案出血性腦梗塞第59頁/共74頁5/8/202460臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案出血性腦梗塞第60頁/共74頁5/8/202461臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案腦梗塞的MRI表現第61頁/共74頁5/8/202462臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案MR對腦梗塞較CT敏感第62頁/共74頁5/8/202463臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案

腦出血：高血壓、動脈硬化所致典型CT表現：急性出血灶：高密度，隨著時間推移，血腫變為等以至低密度，最后完全吸收或遺留軟化灶。血腫由周邊部開始吸收，此時低密度部分與灶周水腫無法區分，不能判定吸收過程中血腫容積有無縮小，故血腫復查最好作增強掃描，可見血腫壁呈環狀強化。血腫容積的CT測量，有多種方法，以多田氏法較常用，公式為：出血量(mL)=

π/6X長X寬X厚(cm3)。第63頁/共74頁5/8/202464臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案腦出血吸收期第64頁/共74頁5/8/202465臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案腦干、丘腦出血：亞急性期第65頁/共74頁5/8/202466臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案

腦干出血亞急性期第66頁/共74頁5/8/202467臨床醫學現代醫學醫學影像學顱腦損傷學習教案是腦血管畸形最常見的類型，是蛛網膜下腔出血，尤其青少年期蛛網膜下腔出血的常見原因。患者常因