胎盤植入診治指南草案一.分娩前診斷--超聲仍是首選胎盤植入診斷：1.第三產程未見胎盤剝離2.胎盤與子宮肌壁無空隙

3.影像學4.手術中發現胎盤植入子宮肌層或穿透5.病理學檢查發現

ObstetGynecol2004;104:531–6第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天1.早孕期超聲陽性發現（高危指標）（1）孕囊著床與子宮下段（2）胎盤血管血流紊亂（3）胚胎種植于子宮切口部位2.中孕期影像學檢查發現（1）胎盤血管血流紊亂，（2）子宮肌壁與胎盤間隙消失，（3）子宮漿膜-膀胱界面不清晰（4）絨毛侵入子宮肌層、膀胱，（5）子宮壁厚度小于1mm，（6）子宮肌壁結構紊亂第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天研究方法n敏感性%特異性%陽性預測%陰性預測%超聲Esakoffetal10889.5916898Shihetaarshaketal45377966598Dwyeretal3293717492Chouetal8082.496.887.595.3Wongetal6689988998Limetal1367507540Total92286.494.273.897.3MRIWarshaketal268810010082Dwyeretal3280656779Limetal13787587.560Total71848085.777.8JUltrasoundMed2013;32:1345–1350第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天超聲各指標臨床診斷價值第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天J.Obstet.Gynaecol.Res.33,5:606–611減少出血量第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天分娩前診斷分娩前未診斷PGestationalage(wk)33.9+/-1.134.7+/-1.2.34Estimatedbloodloss(mL)2,344+/-1.72951+/-1.8.053UnitsofPRBCs4.7+/-2.26.9+/-1.8.02MaternalICUadmission43(72)22(65).49Maternalhospitaldays7.4+/-1.85.5+/-1.6.01SurgicalcomplicationsBladder14(23)3(9.8)Ureter5(8)1(3.2)Bowel01(3.2).10ObstetGynecol,2010;115:65–69減少輸血量、縮短ICU住院時間第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天分娩前診斷分娩前未診斷PBirthweight(g)24007432745+/-1156.84NICUadmission50(86)19(60).005NICULOS(d)9.8+/-2.56.3+/-3.5.13HospitalLOS(d)10.7+/-1.96.9+/-2.10.006Antenatalsterids34(65)5(16)<0.001ObstetGynecol,2010;115:65–69縮短新生兒ICU住院天數第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天患者手術前診斷胎盤植入類型膀胱侵入手術中證實術中出血其他外科干預A+穿透++1400-B+穿透++500-C+穿透++450-D+穿透++1600-IntJOb&Gystetrics，2012；117：191–194分娩前診斷.手術中干預后患者結局第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天二.分娩：1.陰道分娩2.剖宮產

手術切口個體化選擇（腹部豎切口、盡量避開胎盤的子宮切開）第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天胎盤闊韌帶、膀胱侵入UROLOGY，2012，80:e13–e14第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

避開胎盤子宮底切開子宮下段切口

避開胎盤子宮底切開子宮下段切口子宮底切開：CS時間延長、但CS+子宮切除時間無區別

產后出血量明顯減少J.Ob&GyRes.2013，39,（1）:91–95第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天三.手術前輸尿管支架---減少尿道損傷手術前診斷胎盤植入患者136例，手術前放置輸尿管支架，未發現1例輸尿管損傷。廣州重癥孕產婦救治中心第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天76例患者臨床結局計劃剖宮產子宮切除，放置輸尿管支架可降低并發癥發生率BJOG2009;116:648–654第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天四.胎盤處理：

1.胎盤原位保留；2.胎盤部分去除；3.連同胎盤的子宮切除胎盤原位保留指征:1.有保留生育機能要求2.無致命性產后出血3.有隨訪條件第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天手剝胎盤（n=13例）胎盤原位保留（n=20例）PHysterectomy11(84.6)3(15.0).001Transfusionpatients12(92.3)16(80.0).63Redbloodcells(mL)3,230+/-2,1701,560+/-1,646.01Freshfrozenplasma(mL)2,238+/-1,415330+/-836.001Disseminatedintravascularcoagulation5(38.5)1(5.0).02Transfertointensivecareunit7(53.8)6(30.0).27Durationofstayinintensivecareunit(d)2.422.62.160.75.57Postpartumsepsis03(15.0).26保守治療方法：抗生素使用10天，加強子宮收縮，感染指標監測Obstet&Gynecol，2004;104:531–536第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天保守治療患者逐年上升保守治療第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天保守治療出現并發癥（167例）ObstetGynecol2010;115:526–34第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天五.胎盤原位保留治療治療：

目前無準確方法----HCG是有效監測指標嗎？第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天產后處理：縮宮素、麥角新堿、預防感染病例1：產后63天出血、感染，子宮切除病例2：產后93天胎盤排出病例3：產后35天胎盤排出J.Ob&GyRes.2011，37（8）:1112–1116J.Ob&GyRes.2010，26（2）:81–87HCG不能預測療效第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天J.Ob&GyRes.2011，37（8）:1112–1116J.Ob&GyRes.2010，26（2）:81–87子宮血流指數不能預測預后第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天栓塞3個月后低回聲團塊第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天1年后排出胎盤，中華產科急救電子雜志，2013第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天六.分娩中減少出血方法較多----血管栓塞應權衡利弊預防性栓塞.手術后栓塞？第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天預防性置管，增加胎兒窘迫、新生兒窒息發生率第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天胎兒窘迫原因分析1.置管過程中時間延長2.血管痙攣等因素IntJObstetricAnesthesia(2011)20,282–287良好置管技術置管+手術室第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天栓塞失敗因素：胎盤植入血紅蛋白降低PT延長低纖維蛋白原大量輸血IntJOb&Gy,2012,117:119–123第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天七.產后出血處理仍是值得注意問題手術暴露-低體溫出血輸血補液凝血功能障礙嚴重貧血-酸中毒

出血量止血方法評價第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

經子宮后路子宮切除損傷控制性手術膀胱植入第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天八.胎盤植入處置----條件、團隊配合與培訓

A（通道）/B（呼吸）/C（循環）/D（藥物）/E（評價）/F（胎兒）管理思路第30頁,共34頁，2024年2月25日，星期天胎盤植入患者產后出血處理產科醫師+團隊麻醉科醫師ICU醫師藥物止血方法控制性低血壓生體體征機械止血方法液體復蘇器官功能維持介入-非開腹手術止血方法生命體征監測外科手術止血方法救治成功率高經驗（三有）：

人員有一定資質與技能

有救治場所

有設備第31頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

maternaladmissiontointensivecareunitformorethan24hours,transfusionof4ormoreunitsofpackedredbloodcells,coagulopathy,ureteralinjury,ortheneedforreoperationwithin24hoursObstetGynecol2011;117:331–337第32頁,共34頁，2024年2月25日，星期天延遲子宮切除----未發生嚴重出血患者有條件的延遲子宮切除第33頁,共34頁，2024年2月25日，星期天病史小結孕齡足月（）早產（）促胎肺成熟完成（）血型和抗體篩查前次CS次數1（）2（）3（）4（）