婦科超聲造影臨床應用指南鄭榮琴1，王莎莎2，文艷玲3，張晶4，張新玲1，張丹5，周曉東6，戴晴71中山大學附屬第三醫院;2廣州軍區總醫院;3中山大學附屬第六醫院;4解放軍總醫院;5首都醫科大學附屬北京復興醫院;6第四軍醫大學西京醫院;7中國醫學科學院北京協和醫院A：經周圍靜脈超聲造影一、適應證附件區腫塊普通超聲無法判斷附件區囊實性腫塊內部類實性成分血流情況時，可借助超聲造影明確有無血流灌注，鑒別其是否為有活性組織。在普通超聲的基礎上，需進一步了解附件區囊實性腫塊的良惡性，以及附件區實性腫塊的組織來源。子宮肌瘤非手術治療如：動脈栓塞、消融治療后，評估技術是否成功，判斷局部治療效果。二、檢查前準備經腹部CEUS時需適度充盈膀胱。經陰道CEUS無需特殊準備。三、檢查方法根據檢查需要選擇經腹部或經陰道探頭，經腹部探頭頻率：2.5～4.0MHz，經陰道探頭頻率：5.0～9.0MHz。造影前普通超聲檢查采用經腹部及陰道或直腸聯合方式檢查，了解子宮及附件區一般情況。CEUS檢查造影劑及造影條件設置造影劑使用及造影條件設置參見總則。經腹部檢查造影劑劑量：1.5-2.4ml；經陰道檢查建議2.4-4.8ml。條件設置要求圖像達到最優化，能夠獲得充分的組織抑制并保持足夠的深度穿透力，增益調節以二維灰階背景回聲剛剛消失、膀胱后壁界面隱約可見為準。造影檢查步驟探頭切面固定于目標區域，先切換到造影成像模式，調節CEUS成像條件。注射超聲造影劑并開始計時，當造影劑微泡到達目標時，緩慢扇形掃查整個病灶，觀察造影劑灌注情況。連續存貯CEUS120s內的圖像，如有必要也可連續存貯3min之內的圖像。檢查注意事項掃查方式選擇根據目標病灶大小及位置選擇掃查方式，推薦盡量采取經腹部超聲掃查。如果腫塊位于子宮后方且位置較深，腫塊后緣距離體表超過10cm，或需觀察囊性腫塊后壁小乳頭或結節結構時，可采取經陰道超聲掃查方式。目標區域的選擇對于附件區實性或多房囊性腫塊，應選擇彩超顯示血流最豐富的區域為目標；對于附件區囊實性腫塊，則選擇病灶的實性部分為目標。除病灶外，建議顯示部分子宮肌層或卵巢組織作為參照。如不能同時顯示病灶及參照目標，建議采取2次注射。2次注射時建議先觀察病灶造影劑灌注時間、消退時間及灌注模式，而后觀察子宮或卵巢組織造影劑灌注時間、消退時間及灌注模式。注射造影劑時針頭直徑應不小于20G，以免注射時因機械沖擊產生微泡破裂，影響造影效果。對于需采取2次注射的患者，間隔時間至少10min以保證循環中的微泡已清除。四、觀察內容對于盆腔腫塊CEUS評價方法及指標尚無統一的標準，參閱文獻報道及多中心研究結果，本指南建議采用定性觀察方法進行分析。造影時相的劃分：將造影時相劃分為增強早期及增強晚期。增強早期指子宮動脈開始灌注至子宮肌層灌注，回聲逐漸增強達峰值的過程；增強晚期指自子宮肌層回聲開始減低至減低到造影前水平的過程。集結束。盡量一次進行雙側輸卵管的容積數據采集，并保證獲得足夠的容積數據以便分析。若兩側輸卵管走行難以同時顯示，可分別采集單側容積數據。保存所獲得的三維超聲造影數據，并利用分析軟件進行分析和重建。檢查注意事項造影前：檢查前確認患者無內外生殖器急性炎癥或慢性炎癥急性或亞急性發作。無不規則陰道流血。無發熱，即體溫低于37.5℃。排除妊娠狀態。造影劑溫度以接近體溫為宜。冬天或天氣較涼時可先將造影劑預熱，以免因造影劑溫度過低導致輸卵管痙攣，產生梗阻的假象。插管時球囊導管內注水不易太多，以免引起患者不適甚至人流綜合征，一般球囊內注入水1.5-3ml，剛好堵在宮頸內口即可。造影中：探頭顯示子宮橫切面，且取樣過程中始終保持不動。取樣角度盡可能大，包括子宮及雙側卵巢。注藥后宮腔內見到造影劑灌注即開始容積數據采集或注入造影劑后3-5S開始以保證圖像質量。如果同時進行二維及三維超聲造影，應首先進行三維造影檢查，存儲容積數據，然后再進行二維超聲造影補充觀察，以提高診斷的準確性。若造影時推注液體阻力較大，不要強行加壓推注以免引起輸卵管損傷。造影后：檢查結束后需觀察患者10分鐘，以免發生與造影劑相關的副作用。如果造影時發生明顯靜脈逆流，建議術后預防性應用抗生素。術后2周禁止性生活。四、觀察內容宮腔充盈情況。輸卵管內造影劑流動連續性及分布情況，傘端溢出情況，輸卵管走形及形態。子宮、卵巢周圍及盆腔造影劑分布情況。有無造影劑靜脈逆流。子宮直腸窩積液情況。造影劑返流情況及不良反應。五、臨床應用（來自多中心研究結果及文獻復習）主要根據聲像圖進行輸卵管通暢性的評價，分為通暢及阻塞兩種。輸卵管通暢：二維CEUS可見輸卵管全程顯示、呈連續條帶狀高增強，管腔內可見造影劑持續快速流動，傘端見造影劑溢出，部分患者卵巢周圍可見環狀增強，子宮直腸窩見含造影劑液體或原液體量增加。盆腔造影劑彌散均勻。三維重建后顯示宮腔充盈良好，輸卵管全程顯示且走行較自然。造影劑推注無阻力，未見造影劑返流，患者無明顯不適。輸卵管阻塞：輸卵管近端阻塞者，近宮角部輸卵管未顯示或部分顯示，遠端輸卵管不顯示；遠端阻塞者輸卵管近端大部分顯示，但遠端擴張呈“囊狀或串珠狀”，傘端無造影劑溢出，宮腔造影劑均充盈飽滿。三維重建后僅見宮腔及部分輸卵管顯示。造影劑推注阻力大，并見明顯造影劑返流，患者有較明顯不適或下腹痛感。六、局限性經陰道二維超聲造影（2D-HyCoSy）：造影劑微泡持續時間較短，需連續注藥。因輸卵管常走行迂曲，常難以在單一平面顯示輸卵管全程，需分段觀察。對操作者經驗依賴性強。經陰道三維超聲造影（3D-HyCoSy）：受掃查范圍及角度限制，對于位置較高的輸卵管可產生“脫靶”現象；而對于部分雙側輸卵管空間位置相距較遠者，不能包含在同一容積框內，須分別采集造影數據。圖像處理技術要求較高。檢查儀器設備要求較高，需配備CEUS功能的腔內容積探頭。七、報告內容及要求普通超聲描述：子宮及附件區情況。造影部分：造影檢查方式：經腹部還是經陰道超聲，二維還是三維CEUS模式。造影劑用量。目標區域的造影表現：主要包括造影時宮腔充盈情況；輸卵管走形及形態；子宮、卵巢周圍及盆腔造影劑分布；有無子宮肌層及子宮周圍造影劑逆流；子宮直腸窩積液情況。推注阻力、造影劑返流情況及不良反應。超聲診斷提示部分：子宮附件區超聲提示輸卵管通暢情況評估---通暢（左、右或雙側），阻塞（近端或遠端）參考文獻中國多中心研究資料：提高超聲造影診斷水平和規范化應用的研究（公益性行業科研專項經費資助項目200802-10）.PiscagliaF,NolseC,DietrichF,etal.TheEFSUMBGuidelinesandRecommendationsontheClinicalPracticeofContrastEnhancedUltrasound(CEUS):Update2011onnon-hepaticapplications.TestaAC,FerrandinaG,FruscellaE,etal.Theuseofcontrastedtransvaginalsonographyinthediagnosisofgynecologicdiseases:apreliminarystudy.JUltrasoundMed.2005;24:1267–1278.MarretH,SaugetS,GiraudeauB,etal.Contrast-enhancedsonographyhelpsindiscriminationofbenignfrommalignantadnexalmasses.JUltrasoundMed.2004;23:1629–1639,quiz1641–1642.OrdenMR,JurvelinJS,KirkinenPP.KineticsofaUScontrastagentinbenignandmalignantadnexaltumors.Radiology.2003;226:405–410.TestaAC,TimmermanD,ExacoustosC,etal.TheroleofCnTI-SonoVueinthediagnosisofovarianmasseswithpapillaryprojections:apreliminarystudy.UltrasoundObstetGynecol.2007;29:512–516.Scon?enzaLM,PerroneN,DelnevoA,etal.Diagnosticvalueofcontrast-enhancedultrasonographyinthecharacterizationofovariantumors.JofUltrasound.2009;1:1-7.FleischerAC,LyshchikA,AndreottiRF.Advancesinsonographicdetectionofovariancancer:depictionoftumorneovascularitywithmicrobubbles.\o"AJR.Americanjournalofroentgenology."AmJRoentgenol.2010;194:343-348.TestaAC,TimmermanD,VanBelleV,etal.Intravenouscontrastultrasoundexaminationusingcontrast-tunedimaging(CnTI)andthecontrastmediumSonoVuefordiscriminationbetweenbenignandmalignantpelvicmasseswithsolidcomponents.\o"Ultrasoundinobstetrics&gynecology:theofficialjournaloftheInternationalSocietyofUltrasoundinObstetricsandGynecology."UltrasoundObstetGynecol.2009;34:699-710.HolsbekeCV,TimmermanD.Intravenouscontrastultrasoundingynecology.InternationalCongressSeries1279.2005:174–178.ZhouXD,RenXL,ZhangJ,etal.Therapeuticresponseassessmentofhighintensityfocusedultrasoundtherapyforuterine?broid:Utilityofcontrast-enhancedultrasonograph.EuropeanJournalofRadiology.2007;62:289–294.MarretH,TranquartF,SaugetS,etal.Contrast-enhancedsonographyduringuterinearteryembolizationforthetreatmentofleiomyomas.UltrasoundObstetGynecol.2004;23:77–79.ExacoustosC,DigiovanniaA,SzabolcsB,etal.Automatedsonographictubalpatencyevaluationwiththree-dimensionalcodedcontrastimaging(CCI)duringhysterosalpingo-contrastsonography(HyCoSy).UltrasoundObstetGynecol.2009;34:609–612.LanzaniC,SavasiV,LeoneFP,etal.Two-dimensionalHyCoSywithcontrasttunedimagingtechnologyandasecond-generationcontrastmediafortheassessmentoftubalpatencyinaninfertilit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