心衰的規(guī)范化診治

病例分享：患者中年男性、47歲，患者因“胸悶、氣促、呼吸困難1小時(shí)”由急診收入內(nèi)科病區(qū)。既往有高血壓病史3年，一直口服降壓治療（具體藥名不詳），未監(jiān)測(cè)血壓，最近10天自行停藥。入院體檢:T:37.0℃，P:108次/分，R:26次/分，BP:190/105mmHg，神清，精神差，呼吸急促，端坐位，面色蒼白，皮膚濕冷。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，咽充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及彌漫性干濕性啰音，心界向左增大，奔馬律，心前區(qū)未聞病理性雜音。腹軟，無(wú)明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音4次/分。雙下肢無(wú)水腫。四肢肌力、肌張力無(wú)異常。雙側(cè)生理反射存在，雙側(cè)病例征未引出。輔助檢查：肝功八項(xiàng)(血液/血清):A/G1.07↓、GGT31.00U/L、ALB43.20g/L、ALT34.00U/L、IBIL15.80umol/L↑、AST25.00U/L、TP83.50g/L↑。腎功八項(xiàng)(血液/血清):Cr73.00umol/L、ALP83.00U/L、Bun5.35mmol/L、UA515.00umol/L↑、GLU(0)7.39mmol/L↑、B2MG1.38Mg/L、HCO320.60mmol/L↓、CysC0.88mg/L。血?dú)夥治鰴z測(cè)(全血):st.pH7.423、stHCO325.2mmol/L↑、PCO243.00mmHg、AaDO2127.3mmHg↑、HCO3-26.1mmol/L↑、PO285.00mmHg、AnGap5.4mmol/L↓。B型鈉尿肽前體（PRO-BNP）測(cè)定(血液/血清):PRO-BNP197.00pg/ml。患者

PRO-BNP197.00pg/ml，屬于正常范圍，應(yīng)作出相應(yīng)的解釋患者入院BP:190/105，既往有高血壓病史

，支持高血壓3級(jí)的診斷心肌酶及BNP正常水平打印時(shí)間:{打印時(shí)間}共{總頁(yè)數(shù)}頁(yè),第{頁(yè)碼}頁(yè)BNP與心衰的關(guān)系BNP主要由心室肌細(xì)胞分泌，其生理作用表現(xiàn)為擴(kuò)張血管和利尿排鈉，對(duì)抗腎上腺素、腎素-血管緊張素的水、鈉潴留效應(yīng)。心力衰竭時(shí)，心室壁張力增加，BNP分泌明顯增加，其增高的程度與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。但左室肥厚、心動(dòng)過(guò)速、心肌缺血、肺栓塞、慢阻肺等缺氧狀態(tài)均可引起B(yǎng)NP升高，特異性不高。心衰用藥醫(yī)囑呋塞米注射液、氨茶堿及地塞米松、硝酸甘油靜脈滴注（微量泵）急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)早期表現(xiàn)：原來(lái)心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯降低以及心率增加15-20次／min，可能是左心功能降低的最早期征兆。不同程度的呼吸困難急性肺水腫：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30-50次／min；頻繁咳嗽并咯大量粉紅色泡沫樣血痰。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)心源性休克持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅≥60mmHg，且持續(xù)30min以上。組織低灌注狀態(tài)：皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；心動(dòng)過(guò)速>110次／min；尿量顯著減少，甚至無(wú)尿；意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感血流動(dòng)力學(xué)障礙低氧血癥和代謝性酸中毒。體征

左心室增大、舒張?jiān)缙诨蛑型砥诒捡R律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部干濕性啰音。急性心衰的處理流程出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度，對(duì)無(wú)明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者的每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過(guò)2000ml。保持每天水出入量負(fù)平衡約500ml/d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀。3~5d后，如淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡，逐漸過(guò)渡到出入水量平衡。在水負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。急性左心衰竭的藥物治療急性左心衰竭的藥物治療利尿劑（Ⅰ類，B級(jí)）1.應(yīng)用指征和作用機(jī)制：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過(guò)重的患者。作用于腎小管亨利氏襻的利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可以在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)列為首選。噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)酯）等僅作為攀利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時(shí)作為聯(lián)合用藥。2.藥物種類和用法：應(yīng)采用靜脈利尿制劑，首選呋塞米，先靜脈注射20~40mg，繼以靜脈滴注5~40mg./h，其總劑量在起初6h不超過(guò)80mg，起初24h不超過(guò)200mg。亦可應(yīng)用利尿劑效果不佳、加大劑量仍未見(jiàn)良好反應(yīng)以及容量負(fù)荷過(guò)重的急性心衰患者，應(yīng)加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪25~50mg、每日2次，或螺內(nèi)酯20~40mg/d。利尿劑劑量聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應(yīng)也更少。3.注意事項(xiàng)：（1）伴低血壓（收縮壓<90mmHg）、嚴(yán)重低鉀血癥或酸中毒患者不宜應(yīng)用，且對(duì)利尿劑反應(yīng)甚差；（2）大劑量和較長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用可發(fā)生低血容量和低鉀血癥、低鈉血癥，且增加其他藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）或血管擴(kuò)張劑引起低血壓的可能性；（3）應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)檢測(cè)尿量，并根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整劑量。血管擴(kuò)張藥物1.：此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評(píng)估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓>110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收縮壓在90～110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；而收縮壓<90mmHg的患者則禁忌使用。2.主要作用機(jī)制：可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也使收縮壓降低，從而減輕心臟負(fù)荷，緩解呼吸困難。如舒張壓在60mmHg以上，通常冠狀動(dòng)脈血流可維持正常。對(duì)于急性心衰，包括合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者，此類藥在緩解肺淤血和肺水腫的同時(shí)不會(huì)影響心排血量，也不會(huì)增加心肌耗氧量。3、藥物種類和用法：主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP（rhBNP）、烏拉地爾、酚妥拉明，但鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療。4、下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物：（1）收縮壓<90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少；（2）嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動(dòng)脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成CO明顯降低；（3）梗阻性肥厚型心肌病正性肌力藥物應(yīng)用指征和作用機(jī)制：此類藥物適用于地心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血流供應(yīng)。血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效。急性心衰患者應(yīng)用此類藥需全面權(quán)衡：（1）是否用藥不能僅依賴1、2次血壓測(cè)量的數(shù)值，必須綜合評(píng)價(jià)臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)（2）血壓降低伴低CO或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和（或）循環(huán)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用（3）藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療（4）此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕（5）血壓正常有無(wú)器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用4）磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類，C級(jí)）：米力農(nóng)，首劑25~50ug/kg靜脈注射（大于10min），繼以靜脈滴注。氨力農(nóng)首劑0.5~0.75mg/kg靜脈注射（大于10min），繼以靜脈滴注。常見(jiàn)不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。5）左西孟旦（Ⅱa類，B級(jí)）：這是一種鈣增敏劑，通過(guò)結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C促進(jìn)心肌收縮，還通過(guò)介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。臨床研究表明，急性心衰患者應(yīng)用本藥?kù)o脈滴注可明顯增加CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會(huì)增加病死率。用法：首劑12~24ug/kg靜脈注射（大于10min），繼以靜脈滴注，可酌情減半或加倍