第第頁住院醫保結算管理的創新實踐住院醫保結算管理的創新實踐

■一、前言隨著社會醫療保險體制的建立,參保病人占醫院服務對象的比重逐年提高,住院醫療費用的支付主體正逐步由病人和用人單位轉為醫療保險經辦機構,住院醫保費用結算是醫院向參保人員提供醫療服務并收回成本和取得收益的資金流通過程,涉及參保人員、醫院、醫保中心三方和醫院信息系統(HIS)、醫保信息管理兩大系統。本文就住院醫保結算管理的創新實踐進行探討。

■二、在堅持總量掌握的前提下,實行彈性結算為了使總量掌握指標能客觀反映各定點醫院在醫療市場競爭中由于患者流向改變、醫療資源重組等引起的業務量增減狀況,促進定點醫院的競爭進展和醫療資源的合理配置,更好地保證職工基本醫療,在對定點醫院住院醫療費結算實行總量掌握的基礎上,實行“彈性結算”。

(1)“彈性結算”是指對定點醫院因醫療水平和醫療服務質量提高、醫療資源重組、醫保業務量增加,導致實際發生的住院醫療費超過總量掌握指標的費用,年終統一平衡,按肯定比例予以適當補貼的結算方法。

(2)“彈性結算”資金納入年度醫保基金預算。從

2022年起,每年從醫?；鸬哪甓阮A算中預留部分資

金,用于年終對定點醫院的超支補貼。逐年加大彈性結

算力度,最終形成各定點醫院住

院醫療費總量掌握指標的增長主要靠市場競爭的新機制

(3)彈性結算的標準,根據“總量掌握、收支平衡”的原那么,在不超過年度預算資金總量的前提下,依據年終各定點醫院的住院總量指標實際超支狀況測算確定。單病種結算病例費用、已納入危重病大額住院醫療費補貼的費用不計入彈性結算范圍。

(4)定點醫院最低住院人次服務量指標,應依據住院結算資金總量指標的增減改變,并綜合考慮原定指標和當年住院人次實際發生狀況測算確定。各定點醫院的實際住院服務量,作為年終彈性結算的重要依據。

(5)為防止非正常超支,納入年終彈性結算范圍的超支費用,應當按肯定條件和標準嚴格核定,詳細核定條件和標準另行制定。

(6)對各定點醫院年終納入彈性結算范圍的超支費用,進入核定下一年總量掌握指標的測算范圍,即綜合考慮原定指標和當年住院醫療費實際發生狀況兩種因素,分別根據肯定權重測算下年總量指標安排結構,逐步建立總量掌握指標合理增長的方法。

■三、三種方式相結合進行結算

實行月度結算、半年調整結算和年終決算相結合的方式與定點醫療機構進行結算。醫療保險中心每月對定點醫療機構上月符合醫療保險政策規定的費用進行審核結算,月均住院費用低于住院費用結算掌握指標的,按實撥付;月均住院費用等于或高于住院費用結算掌握指標的,以住院費用結算掌握指標為依據撥付。

每月預留月度結算額的5%,年終考核后相應撥付。同時,在月度結算基礎上,實行半年調整結算和年終決算,對半年(或全年)次均住院費用低于掌握指標的,按低于部分的肯定比例增加撥付,對超出結算掌握指標肯定幅度內的,扣除超出部分的肯定比例后撥付,超過上限的一律不付。

■四、超總量掌握收入的賬務處理醫療保險中心為掌握醫療費用的過快增長,對定點醫院進行了多種形式的總量掌握,絕大部分醫院每年的醫保業務收入在扣除審核退報費用后,都或多或少地超總控指標,醫院的業務收入中有部分收入就成了無效收入。同樣,采納定額結算或病種付費的地區,也可能存在超定額或結算標準的問題。對這類業務的賬務處理方式的不同選擇,對醫院會計報表信息影響很大。有三種方式可供選擇:

(1)徑直沖減次年的業務收入。第二年初醫院收到醫保的扣款通知后,借記相關收入科目,貸記“應收醫

療款”。采納這種方式處理的主要缺陷是不符合配比原那么,如遇醫保結算政策調整,年度間超總控數額相差較大時將影響年度間會計信息的可比性也不便于評價醫院各項財務指標的完成狀況。

(2)在“壞賬預備”中列支。年度終了,將各項業務收入實績與醫保下達指標對比,可估量出醫院當年的超總控數,借記“壞賬預備”,貸記“應收醫療款”。這種方式只能在超總控數額不大時采納,否那么現行制度規定的3%-5%的壞賬預備計提根本不夠

用,這種方式易引起收入虛增。

(3)沖減當年度收入。年度終了,按估量出的超總控數沖減當年度收入,借記“醫療收入”、“藥品收入”的相關明細科目貸記“應收醫療款”,第二年接到醫?？劭钔ㄖ僬{整估量誤差。此方式按權責發生制進行了配比,各年的收支余數較真實精確。

住院醫保結算管理的創新實踐

■一、前言隨著社會醫療保險體制的建立,參保病人占醫院服務對象的比重逐年提高,住院醫療費用的支付主體正逐步由病人和用人單位轉為醫療保險經辦機構,住院醫保費用結算是醫院向參保人員提供醫療服務并收回成本和取得收益的資金流通過程,涉及參保人員、醫院、醫保中心三方和醫院信息系統(HIS)、醫保信息管理兩大系統。本文就住院醫保結算管理的創新實踐進行探討。

■二、在堅持總量掌握的前提下,實行彈性結算為了使總量掌握指標能客觀反映各定點醫院在醫療市場競爭中由于患者流向改變、醫療資源重組等引起的業務量增減狀況,促進定點醫院的競爭進展和醫療資源的合理配置,更好地保證職工基本醫療,在對定點醫院住院醫療費結算實行總量掌握的基礎上,實行“彈性結算”。

(1)“彈性結算”是指對定點醫院因醫療水