急ICU護理查房

一例多發傷患者的護理查房查房目的1.了解多發傷的概念、病因2.熟悉多發傷的治療原則3.掌握多發傷的護理重點主要內容1.病史匯報2.護理體檢3.護理診斷及護理措施4.疾病相關知識病史匯報--一般資料11床，吳德亮，男，50歲,肥東人入院時間：2015-10-1320:40入院診斷：多發傷（腎挫傷失血性休克創傷性血氣胸肝挫傷腦挫傷多發性肋骨骨折恥骨骨折）高血壓病多囊肝多囊腎病史匯報--入院原因10-1320:40患者因4小時前騎摩托車發生車禍致全身多發傷，伴有腹脹、右側腰痛、右側髖關節處疼痛，于肥東縣人民醫院測血壓不穩定，急診轉入我院搶救室，急診行頭顱胸腹部CT示右額葉腦挫裂傷、兩肺挫傷、右側氣胸、右側多發肋骨骨折伴右側胸腔積液（血）、肝挫傷、右腎挫傷、多囊肝、多囊腎、左側恥骨骨折，于搶救室保留導尿后見明顯肉眼血尿，并伴有血壓進行性下降，心率增快，原定于當日行急診手術，在全麻后生命體征尚可，醫生考慮暫緩手術，行胸引管置入術，后患者為求進一步治療，急診擬“右腎挫傷”于20:40收入我室。病史匯報--入院時情況全麻未醒，雙瞳孔左/右,3.5/3.5mm，2/2遲鈍，氣管插管狀態，全身多處皮膚擦傷伴少量血性滲液體溫不升，P122次/分，BP104/61，SPO2100%帶入右側胸腔引流管一根，暢，水柱波動1~2cm，引流大量暗血性液體帶入左側橈動脈置管一根，暢帶入保留尿管一根，暢，引流淡血性尿Braden評分11分，管道滑脫危險因素評分15分病史匯報--入室時處理護理上:特級護理，絕對臥床休息，去枕平臥，立即予呼吸機輔助通氣，心電血壓血氧監護，妥善固定各引流管，保持有效引流，安全護理治療上：止血、補液、鎮靜、陣痛、預防感染病史匯報--入室后病程進展10月13日21:00患者全麻初醒，意識模糊，躁動明顯，遵醫囑舒芬太尼50ug以5ml/h，丙泊酚5ml/h鎮靜，鎮靜評分3分；患者紅細胞總數2.51*1012/L,血紅蛋白72.0g/L，遵醫囑輸血漿400ml+紅細胞400ml。22:10血壓75/48mmHg，醫囑停丙泊酚，改為力月西50mg以5ml/h泵入。22:40T36.2℃，BP90/62mmHg，腹膨明顯，測膀胱壓26cm水柱，醫囑立即行左側橈動脈血壓監護，床邊全腹超聲示：腹盆腔及右側腹膜后大量積液（積血可能），予加快輸血輸液速度10月14日1:30患者血壓82/63mmHg，醫囑予去甲腎10mg以5ml/h泵入7：00患者入室后入量2940ml，尿量750ml，胸引液400ml病史匯報--入室后病程進展10月14日鎮靜狀態，瞳孔正常；腹尚軟，上腹部及右側腰部壓痛（+），胸引管、尿管引流暢，引流血性液體；去甲腎8ml/h持續泵入中；復查血常規：紅細胞2.86*1012/L，血紅蛋白83.0g/L，血小板69*109；急診生化示谷丙167.4u/L,谷草278.9u/L，肌酐239umol/L，鉀6.15mmol/L。床旁超聲示腹盆腔積液（積血可能），右側腹膜后混合回聲區（右腎挫傷伴積血可能），右肝回聲不均（肝挫裂傷不能排除），綜上檢查，醫生考慮患者仍有腹腔活動性出血，經泌尿外科、介入科、普外科會診后擬于當日行介入栓塞治療。9:30醫生床邊置胃管，距門齒55cm，行胃腸減壓術，引流中等量黃褐色液體10:00予高糖加胰島素、葡萄糖酸鈣降鉀11:30輸紅細胞3u11:50接入手術室病史匯報--入室后病程進展10月14日患者急診在全麻下行右腎動脈、肝右動脈栓塞介入治療，術后安返我科，繼續予呼吸機支持呼吸，去甲腎14ml/h，舒芬太尼5ml/h，丙泊酚12ml/h應用；右側腹股溝穿刺點鹽袋壓迫6小時，右下肢伸直制動12小時，禁止翻身；三腔導尿管持續膀胱沖洗，沖洗出液體呈淡血性。術后查血常規紅細胞2.28*1012/L，血紅蛋白69g/L，血小板56*10916:15輸血漿600ml+紅細胞800ml20:30患者術后尿量總計100ml，醫囑速尿200mg、5ml/h泵入體溫36.2~38.0CVP17~19cm水柱10月15日3:00心率108次/分，血壓115/64mmHg，醫囑停用去甲腎7:0024小時入量3730ml，尿量1910ml，胸引液820ml，胃腸減壓200ml病史匯報--入室后病程進展10月15日丙泊酚、舒芬太尼鎮靜鎮痛狀態，鎮靜評分3~4分；雙瞳孔等大等圓，直徑2mm，光敏；機械通氣中，氣道內可吸出少量血性痰；三腔導尿管持續膀胱沖洗，沖洗出液體呈淡血性；左側橈動脈持續動脈血壓檢測中。復查血常規：紅細胞2.46*1012/L，血紅蛋白75.0g/L，血小板56*109；急診生化示谷丙160.4u/L,谷草227.9u/L，肌酐255.0umol/L，鉀4.11mmol/L。16:45輸血漿200ml+紅細胞600ml22:00醫生拔除橈動脈置管體溫36.2~38.7，醫囑應用地米、加立信、泰能CVP17~18.5CM水柱10月16日7:0024入量3550ml，尿量4320ml，胸引液180ml胃腸減壓100ml病史匯報--入室后病程進展10月16日鎮靜狀態，雙瞳孔等大等圓，直徑2mm，光敏；丙泊酚12ml/h持續泵入中，舒芬太尼5ml/h泵入中，鎮靜評分3~4分；氣管插管呼吸機支持通氣，氣道內可吸出少量血性痰；三腔導尿管持續膀胱沖洗，沖洗出液體呈淡血性。13:30輸紅細胞800ml+血漿150ml體溫36.0~36.410月17日7:0024小時入量2650ml，尿量3650ml，胸引液250ml，胃腸減壓150ml病史匯報--入室后病程進展10月17日鎮靜狀態，雙瞳孔等大等圓，直徑2mm，光敏；丙泊酚、舒芬太尼鎮靜鎮痛，鎮靜評分3~4分；氣管插管呼吸機支持通氣，氣道內可吸出少量血性痰；持續膀胱沖洗，沖洗出液體呈淡血性。查腎功能示尿素氮22.9mmol/L,肌酐426.0umol/L，醫囑加用腎衰寧4片TID體溫36.1~36.610月18日7：0024小時入量3015ml，尿量2450ml,胸引液10ml病史匯報--入室后病程進展10月18日鎮靜狀態，間斷煩躁，雙瞳孔等大等圓，直徑2mm，光敏，于12:00患者異常躁動，加用力月西50mg以5ml/h泵入，丙泊酚10~15ml/h持續泵入，舒芬太尼5ml/h泵入中，鎮靜評分3~4分；氣管插管呼吸機支持通氣，氣道內可吸出少量血性痰；三腔導尿管持續膀胱沖洗，沖洗出液體呈淡血性；胸引管在位，暢，胸部持續胸帶固定中。CVP6.5~10.0cm水柱體溫36.5~37.210月19日7：0024小時入量2380ml，尿量1880ml，胸引液50ml病史匯報--入室后病程進展10月19日患者仍為丙泊酚、力月西、舒芬太尼鎮靜鎮痛，機械通氣，持續膀胱沖洗，沖洗液呈淡血性；胸引管引流暢，引流液呈淡血性。查體腰背部大面積皮下青紫，考慮后腹膜血腫所致；復查血紅蛋白含量89.0g/L未繼續下降，考慮暫無活動性出血；復查肌酐402umol/L未繼續增高，考慮腎功能損害穩定。13:00停胃腸減壓，改為鼻飼流質19:00體溫38.6，予物理降溫CVP10~16cm水柱體溫37.5~38.610月20日7:0024小時入量3160ml，尿量1500ml，大便700g，胸引液50ml病史匯報--入室后病程進展10月20日9：00醫囑停丙泊酚及力月西10:00醫囑予納樂樞6mg以5ml/h泵入12:00醫生予拔除氣管插管，改為鼻導管吸氧，呼吸偏快，波動在25~26次/分，氧飽和度＞93%，神志處于意識模糊狀態，偶見煩躁體溫37.0~37.5CVP8~9cm水柱10月21日7:0024小時入量2895ml，尿量2100ml，胸引液50ml病史匯報--入室后病程進展10月21日意識模糊，偶有煩躁；鼻導管吸氧，能自主咳嗽，生命體征暫平穩；復查血常規2.29*1012/L，血紅蛋白68.0g/L,膀胱沖洗仍可見淡血性液體，泌尿外科會診考慮膀胱損傷慢性滲血，予輸RBC4u。體溫37.3~38.3CVP8~14cm水柱10月22日7:0024小時入量3365ml尿量2700ml，胸引液100ml病史匯報--入室后病程進展10月22日意識模糊，瞳孔正常，膀胱沖洗仍見淡血性液體，生命體征平穩復查血常規RBC2.55*1012/L，血紅蛋白75g/LM體溫37.1~37.9CVP8~12cm水柱10月23日7:0024小時入量3500ml，尿量2420ml，胸引液50ml病史匯報--主要治療原則及用藥主要治療原則1.維持呼吸循環穩定，保持有效通氣，預防再出血2.積極挽救各臟器功能3.加強營養支持，預防感染病史匯報--主要治療原則及用藥主要用藥紅細胞、血漿、白蛋白、VitK1、泰能、加立信、天晴甘美、腎衰寧、泮托拉唑、喘定、沐舒坦、天普洛安、丙泊酚、舒芬太尼、去甲腎輔助檢查--實驗室檢查

血常規日期

項目WBC

10^9

/L4.0~10.0NEU%50.0~75.0RBC10^12/L

4.09~5.74HGB

g/L120~160.0PLT

10^9/L100~3002015.10.148.0183.42.7381.068149.2981.02.7181.060158.8882.22.4675.0561511.7191.82.7382.0521611.4389.53.1294.0511710.3790.22.9989.056179.3587.03.0888.075189.31813.1094.0691912.2380.13.0589.0972016.2467.72.6579.01622116.3766.02.29681782212.5973.02.55752152316.685.22.4172.0276輔助檢查--實驗室檢查

急診生化日期

項目鉀mmol/l(3.5-5.5)谷丙IU/L(0-41）谷草IU/L(0-40)白蛋白g/L(35-52)尿素氮mmol/L2.76~8.07肌酐umol/L62~1062015.10.146.15167.4278.920.610.2239.0145.19160.0243.318.011.9317.0154.11160.4227.923.912.9255.0164.25173.1170.930.016.6368.0174.09116.091.332.522.9426.0183.6524.7429.0193.7438.939.532.222.7402203.8024.5396213.6621.728.131.828.2381.0輔助檢查--實驗室檢查

凝血項

日期

項目凝血酶原時間s8.00~14活化部分凝血酶時間s20.0~40.0凝血酶時間s14.0~21.0纖維蛋白原g/L1.70~4.00D-Dmg/L0.01~0.55纖維蛋白原降解產物ug/ml0.00~5.00血漿抗凝血酶Ⅲ活性測定%75~1252015.10.1413.4048.913.401.8030.9898.7063.01414.9092.71511.2042.4013.402.6120.0766.0032.301511.5050.2017.34.2017.9261.4037.101611.8036.2014.204.2013.0442.4035.501711.031.1014.004.3816.6255.2046.402114.937.3.14.404.0717.2973.9565.00輔助檢查--實驗室檢查

血氣分析日期

項目氧分壓mmHg83.0~108.0二氧化碳分壓mmHg35.0~48酸堿度7.35~7.452015.10.14171.080.27.3611414434.97.331464.848.17.2541585.838.27.3772046.434.37.3802080.731.67.407輔助檢查--影像學檢查全腹超聲結果10.13

腹盆腔及右側腹膜后大量積液（積血可能）肝囊腫肝內高回聲區（肝挫裂傷不能排除）雙側多囊腎右腎挫裂傷不能排除10.14

腹盆腔積液（積血可能）雙側多囊腎，腹膜后混合回聲區（右腎挫裂傷伴積血可能）肝囊腫，右肝回聲不均（肝挫裂傷不能排除）輔助檢查--影像學檢查10.16

右肝內片狀較高回聲（考慮挫裂傷）腹腔少量積液雙腎增大，彌漫性病變伴多發囊腫（多囊腎，挫裂傷不能排除）膀胱內高回聲（積血可能）前列腺增生床邊胸片結果10.17雙肺挫裂傷雙側胸腔少量積液右側多發肋骨骨折10.21CT兩側額顳部硬膜下積液兩肺挫傷雙側胸腔積液兩側多發肋骨骨折雙側髂骨骨折脾挫傷雙腎挫傷護理體檢神志、瞳孔生命體征頭面部軀干四肢各管道心理社會情況你認為此患者存在哪些主要護理問題?護理診斷及措施一.組織灌注量改變與創傷導致的出血，體液丟失過多有關(10.13)目標：休克情況得到及時糾正或好轉措施：1.置休克臥位2.快速建立至少兩條外周靜脈通路，或協助醫生置中心靜脈通路，遵醫囑快速補液3.抽血備血，及時輸入紅細胞、血漿、白蛋白4.遵醫囑用去甲腎5.注意神志變化，至少Qh測患者生命體征，做好動脈血壓監測，注意監測患者腹部體征，CVP,Q2h尿量，引流液顏色、量、形狀，末梢血運，體溫等評價：術后患者出血情況得到有效控制，休克癥狀消失，生命體征平穩（10.14）護理診斷及措施二.低效型呼吸形態與多根肋骨骨折導致的胸廓穩定性受損及胸腔積氣積液有關（10.13）目標：在呼吸機支持下，患者未發生缺氧情況措施：1.使用呼吸機輔助通氣，合理設置呼吸機參數2.保持氣道通暢，及時清理呼吸道分泌物3.予彈力胸帶外固定胸部，保持胸廓穩定4.做好胸腔閉式引流的護理，保持通暢，避免打折、受壓、脫管，保證有效引流5.床頭抬高30~45°評價：在機械通氣下，患者氧飽和度維持在95%以上，血氣分析逐漸趨于正常（10.15）護理診斷及措施三.清理呼吸道無效

與胸壁受損、鎮靜、痰液粘稠不易咳出有關（10.14）目標：氣道通暢，未發生痰液堵塞情況措施：1.做好氣道的濕化、溫化2.遵醫囑應用化痰平喘藥物3.合理鎮靜4.及時吸盡氣道內分泌物5.胸帶固定胸部，保證胸廓穩定性6.保證充足的水分及營養素的供給7.病室內溫(20~24℃）濕（50~60%)度適宜評價：患者氣道暢通，氧飽和度穩定（10.17）護理診斷及措施四.體溫過高（10.15）目標：通過物理或者藥物降溫后，患者體溫維持在正常水平措施：1.遵醫囑予冰塊物理降溫2.遵醫囑用藥（地米、泰能、加立信）3.密切監測患者體溫及生命體征的動態變化4.注意血常規檢查結果5.做好各引流管、動靜脈置管、氣管插管的護理，嚴格執行無菌操作制度6.保持全身皮損處清潔干燥，避免感染7.加強營養支持，增加機體抵抗力8.病室溫濕度適宜評價：患者體溫予19日再次升至最高38.6護理診斷及措施五.舒適的改變

與創傷導致的疼痛、強迫臥位及身體留置各種管道有關（10.15）目標：患者不適感減輕或者消退措施：1.遵醫囑合理應用鎮靜陣痛藥物，注意觀察藥效2.床頭抬高30~45°，Q2h平托一次3.做好各管道的護理，避免牽拉、受壓、脫管，掌握各留置管路的拔管指針，必要時協助醫生及時拔除4.保持患者及床單位的清潔平整干燥，避免管道、導聯線壓于身體下5.保證病室內聲、光線、溫濕度適宜，保證患者擁有充足的睡眠評價：患者13~20日處于持續鎮靜狀態，偶有煩躁，疼痛評分1~3分，20~23日疼痛評分3~5分（10.23）護理診斷及措施六.營養失調：低于機體需要量

與體液大量丟失、疾病消耗及禁食有關(10.13)目標：患者營養狀況恢復正常或得到改善措施：1.積極完善術前準備，爭取早日手術，防止再發出血2.密切觀察痰液及胸引管、尿管等引流管引流液的顏色量、性狀3.遵醫囑應用止血藥，善肝腎功能藥物，輸注血液及血液制品4.密切監測生化指標的動態變化，以及時調整治療方案5.胃腸道功能允許時及時經消化道供給營養，同時給予適當靜脈營養支持評價：患者血清白蛋白等水平逐漸趨于正常（32.5g/L)(10.17)護理診斷及措施七.皮膚完整性受損（10.13）目標：患者皮膚創面逐漸愈合，未出現壓瘡及感染措施：1.對于有滲出未結痂的皮損處，每天消毒處理，保持局部清潔干燥，避免摩擦受壓，避免污染2.密切觀察各個創面的恢復情況，發現滲出、感染等異常及時處理3.遵醫囑靜脈應用抗生素4.加強營養支持，促進組織修復，增強機體抵抗力評價：患者全身創面均已結痂，部分愈合，暫未發生特殊感染及壓瘡.(10.22)護理診斷及措施八.自理能力喪失與患者意識不清、鎮靜、使用機械通氣有關（10.14）目標：患者基本生理需求得到滿足措施：1.及時清理患者分泌物排泄物，保持患者及床單位的清潔干凈2.口腔護理Q8h，會陰擦洗Bid，擦浴qd，洗頭prn3.床頭抬高30~45°，Q2h平托一次4.遵醫囑經鼻胃管給予口服藥評價：患者生理需求基本得到滿足（10.22）護理診斷及措施九.潛在并發癥：再發胸腹腔內大出血10.15目標：患者未再發生大出血，或出血被及時發現并處理措施：1.密切觀察患者的生命體征、神志及腹部體征的變化2.注意胸引液、痰液、膀胱沖洗液的顏色、量、形狀等3.監測紅細胞、血紅蛋白、血小板等檢查結果的動態變化4.禁止翻身，各種護理操作時動作輕柔5.合理鎮靜，避免患者過度煩躁，及時清理呼吸道分泌物，保持大便通暢，避免產生嗆咳、便秘等增加胸腹腔內壓力的情況。6.增加營養，促進組織修復評價：患者暫未發現胸腹腔內出血加重情況（10.22）護理診斷及措施十.潛在并發癥：MOF、呼吸心跳驟停、栓塞、腦疝等措施：1.密切檢測患者生命體征、神志、瞳孔2.注意凝血項、生化、血氣分析等檢查結果，及時了解患者肝腎心等重要臟器功能3.注意患者尿量、胸引液等引流液情況評價：暫未發生上述并發癥（10.21）腎損傷一：概述

腎臟位于腹膜后，位置較深，通常不易受損，腎損傷多見于20-40歲男性，占住院外傷病人3%，占腹部損傷8-10%，腹部穿刺傷中有6-14%可傷及腎臟。按機制分為：開放性損傷：刀刺及槍彈傷導致；閉合性損傷：因腰部或上腹部直接打擊，或激烈的震蕩致使腎實質損傷。Ⅰ級腎挫傷或包膜下血腫，無腎皮質裂傷；Ⅱ級腎周血腫局限在腹膜后間隙或腎皮質裂傷<1cm，無尿液外滲；Ⅲ級腎皮質裂傷＞1cm，無尿液外滲；Ⅳ級腎實質裂傷超過皮髓交界進入集合系統或主要的腎動脈、深靜脈損傷伴可控性出血；Ⅴ級多處重度裂傷而致腎破碎或腎蒂血管傷。按照美國創傷外科協會的臟器損傷分級系統（AASTOIS）腎損傷分類：Ⅰ12345腎挫傷指腎實質輕微受損，腎被膜及腎盂大多保持完整，腎實質內產生瘀血或血腫，并有少量血液流入腎盂導致血尿，為臨床較常見的一種輕微閉合性腎損傷。病因：直接暴力：腎區受到直接打擊，傷員跌倒在一堅硬的物體上，或被擠壓于兩個外來暴力的中間。間接暴力：自高處跌落時雙足或臀部著地，由于劇烈的震動引起。穿刺傷：常為貫通傷，可損傷全腎或一部分，一般均伴發腹腔或胸腔其他內臟損傷。自發破裂：由于腎臟已有病變，如腎盂積水、腫瘤、結石和慢性炎癥等,在如搬運重物、劇烈運動或身體猛然轉動引起肌肉強烈收縮,引起腎臟破裂。特點：1：合并傷多見，特別是肝、脾、胃腸道及胸部；2：傷情重，休克發生率高；3：多有血尿、腰痛、腹部包塊等癥狀；4：并發癥多且較嚴重。腎損傷輕重程度不一，又常有合并傷，病情較為復雜，嚴密觀察、早期診斷、合理治療對減少并發癥和傷殘死亡率都有重要意義。二：臨床表現

臨床表現1：休克：表現為創傷性休克和失血性休克，最為嚴重。2：血尿：是診斷腎損傷的重要依據之一，90%傷者都有，多數是肉眼血尿，血尿程度與損傷程度不成比例。3：腎區疼痛、壓痛及肌肉緊張4：腰部包塊5：畏寒發熱6：開放性損傷有血及尿經傷口流出：出血量與腎損傷程度及是否合并有其他臟器或血管損傷有關。7：并發癥早期：損傷后6周內發生，通常危及生命，繼發性出血、尿外滲、腎周圍膿腫、急性腎小管壞死、尿瘺等。晚期：包括腎素性高血壓（最常見，發病率0.7-33%）、腎積水、結石、慢性腎盂腎炎、慢性腎衰、動靜脈瘺等輔助檢查1：實驗室檢查：尿常規、血常規（Hct、Hb、WBC）2：影像學檢查：CT：在病人情況允許下作為首選檢查，可準確了解腎實質損傷程度、范圍及血、尿外滲情況，還可明確有無其他臟器損傷，幫助腎損傷分型。B超：對以上情況可做初步了解。X線：排泄型尿路造影時造影劑外漏可客觀直接了解腎損傷程度及范圍，若不顯影且疑有腎蒂血管損傷時可行腎動脈造影，可發現造影劑外溢及腎血管較大分支阻塞。

SRAE：通過選擇性動脈造影的檢查注入栓塞劑達到止血效果，常用栓劑為可吸收的自體血塊和明膠海綿顆粒（3-6周可重吸收)，血管再通,具有創傷小、止血迅速、成功率高，并最大程度保留患腎功能及組織。治療原則：搶救生命，保腎

1：非手術治療：適用于損傷較輕者，約74%獲得成功，如腎挫傷輕度腎裂傷及無其他臟器合并損傷者；2：手術治療：腎部引流、腎血管修補術、腎動脈栓塞療法、腎修補術、腎部分或全部切除術，適用于損傷較重者，如開放性腎損傷、腎粉碎、腎盂破裂、腎蒂傷，合并腹腔臟器傷。3：觀察及追蹤有無晚期并發癥發生，給予支持對癥治療。腎周膿腫需切開引流，惡性高血壓需行血管修復或腎切除術，動靜脈瘺應予以修補，腎實質內可行腎部分切除術。五：護理措施非手術治療：1：緊急處理：休克患者需緊急搶救，建立有效循環通道，給予呼吸支持、復蘇，經積極抗休克后一般會改善，合并其他臟器損傷做好術前探查準備。2：病情觀察：密切監測生命體征（心率、血壓）及全身癥狀，動態觀察血、尿顏色變化顏色漸加深說明出血加重；定期檢測Hct和Hb，留尿比色了解出血情況及變化；監測體溫和WBC以判斷有無繼發感染；及時通知醫生決定手術指針。3：絕對臥床休息（2-4周），觀察疼痛部位及性質，特別是腰腹部體征，警惕腹膜炎發生，護理操作集中，血尿消失后一周方可離床活動。4：維持水電解平衡，保持有效循環血容量：建立有效靜脈通路，及時輸液，抗感染治療，保持足夠尿量(40-60ml/h），應用止血藥物減少或控制出血，及時補充血容量預防休克，定期監測血生化，保證足夠的能量供應。5：對癥護理：高熱患者給予物理或藥物降溫，腰部疼痛明顯者適當予鎮靜鎮痛，避免躁動加重出血。6：留置導尿管護理：嚴格無菌操作，保持尿管通暢，可行膀胱沖洗，預防感染和止血，保持引流通暢減輕疼痛和刺激。7：心理及基礎護理手術治療后：1：飲食與休息：術后絕對臥床，腎部分切除>2周,腎切除臥床2-3天，飲食逐漸過渡；2：病情觀察：生命體征，輔料滲出、觀察引流液、觀察局部疼痛性質及有無腫脹，警惕再出血；3：術后補液原則：根據尿量多少決定補液，腎切除者輸液速度補液太快，記錄24h尿量，觀察色、性質；4：心里及生活護理健康教育1：大部分腎挫傷者經保守治療可治愈，絕對臥床休息是因腎組織較脆弱，損傷后4-6周腎挫裂傷才趨于愈合，過早活動使血管內凝血塊脫落繼發出血，恢復后2-3月不宜從事重體力勞動，不宜做劇烈運動。2：多飲水，保持尿路通暢，減少尿液對損傷創面刺激。3：經常注意尿液顏色、排尿通暢及傷側腎局部有無脹痛感覺，發現異常及時復查。4：血尿停止，腫塊消失，五年內定期復查，以便及時發現并發癥。5：腎切除后注意保護對策腎臟，防止外傷，避免用對腎損壞藥物。THANKSEVERYBODY

贈送以下課件第1課時第2課時猜謎語五個兄弟，生在一起，有骨有肉，長短不齊。_________手指第1課時“人有兩件寶，雙手和大腦?！边@句話足以說明手對一個人是多么地重要，可是我們有沒有仔細地觀察過自己的五根手指呢？對這樣五根平平常常的手指，作家豐子愷寫了一篇有趣而意味深長的文章《手指》。22手指伸出你們的一只手，讓我們來叫出這五根手指的名稱吧！這五根手指我們時時看到，常常用到，卻很少有人去仔細想它們，豐子愷先生就仔細研究過它們，并且把它們想象成具有不同姿態、不同性格的人。課文中的插圖非常有趣，豐老先生對這五根手指的描述更有趣，并且還向我們闡明了一個人生的哲理。下面，就讓我們一起走入課文中。初讀課文請同學們自由朗讀課文，注意讀準字音，讀通句子，并找出文中的中心句。一只手上的五根手指，各有不同的姿態，各具不同的性格，各有所長，各有所短?？焖贋g覽課文，說一說這篇文章的結構是怎樣的。總—分—總根據文章“總—分—總”的結構，將課文劃分成三部分，怎樣劃分？第一部分（第1自然段）：總述一只手上的五根手指，各有不同的姿態，各具不同的性格，各有所長，各有所短。第二部分（第2-5自然段）：分述大拇指、食指、中指、無名指和小指的特點及作用。第三部分（第6自然段）：總結五根手指如果能一致團結，成為一個拳頭，那就根根有用，根根有力量。請同學們默讀課文，思考：課文主要寫了什么內容？這篇文章首先開門見山指出五根手指__________________；接著以風趣的語言具體描寫__________________________；最后闡明了一個道理——_______________________________________________。各有五根手指的不同姿態和性格所長,各有所短五根手指如果能一致團結,就根根有用,根根有力量大拇指按弦撳電鈴搔癢窈窕穢物軋傷擰螺絲紐扣周倉薄弱附庸愛憎xiánqìnsāoyǎo

tiǎohuìyànǐnɡniǔcānɡbóyōnɡzēnɡmǔ搔貌庸細讀課文請同學們放聲朗讀第1自然段，用橫線畫出關鍵句。一只手上的五根手指，各有不同的姿態，各具不同的性格，各有所長，各有所短。作者是從哪幾個方面來寫五根手指的？姿態、性格、長處、短處作者運用了什么修辭手法？擬人。從“姿態”和“性格”這兩個詞可以看出，作者把五根手指當成人來寫。用筆圈出這句話中的關鍵詞。一只手上的五根手指，各有不同的姿態，各具不同的性格，各有所長，各有所短。這一句話概括指出五根手指姿態不同，性格不同，各有所長，各有所短。那么，五根普通的手指，在作者眼中究竟有著什么樣的長處與短處呢？讓我們一起來看看作者對大拇指的描寫吧！探究大拇指的姿態。朗讀第2自然段,畫出描寫大拇指姿態的句子。大拇指在五指中，形狀實在算不上美。身體矮而胖，頭大而肥，構造簡單，比人家少一個關節。作者是從哪幾個方面來描寫大拇指的姿態的？作者從體形、頭形、構造三個方面，寥寥幾句便使大拇指的姿態躍然紙上。對于“他”這個字，你有什么體會？一個“他”字讓大拇指搖身一變，成為一個身體矮而胖、頭大而肥的人，十分有趣。大拇指在五指中，形狀實在算不上美。身體矮而胖，頭大而肥，構造簡單，比人家少一個關節。你能讀出這句話的趣味性嗎？探究大拇指的性格。用筆畫出描寫大拇指性格的句子。但在五指中，卻是最肯吃苦的。討巧的事，卻輪不上他。例如招呼人，都由其他四指上前點頭，他只能呆呆站在一旁。給人搔癢，人舒服后，感謝的是其他四指。大拇指有什么性格特點？肯吃苦，但不貪功，默默奉獻。誰能讀出大拇指肯吃苦的精神？探究大拇指的作用。用筆畫出描寫大拇指作用的句子。例如拉胡琴，總由其他四指按弦，卻叫他相幫扶住琴身；水要噴出來，叫他死力抵?。谎鞒鰜?，叫他拼命按?。恢貣|西要翻倒去，叫他用勁扳??；要讀書了，叫他翻書頁；要進門了，叫他撳電鈴。說說大拇指有什么作用。扶住琴身、抵住水、按住血、扳住重物、翻書頁、撳電鈴。這段話在句式上有什么特點？排比句。排比句的運用不僅能增強語言的氣勢，還能突出作者的情感。這段話中哪些詞突出了大拇指“最肯吃苦”的性格？相幫、死力、拼命、用勁。你能有感情地朗讀出大拇指的作用嗎？我們從姿態、性格和作用三個方面了解了大拇指。作者運用擬人和排比的修辭手法來描寫大拇指，語言十分幽默和風趣，讀的時候能讓你聯想到生活中與之相似的人。借表自學請同學們仔細觀察一下2-5自然段的構段方式，你發現了什么？這幾個自然段的構段方式是一樣的，都是先寫姿態，再寫性格，最后寫作用。大拇指的長處與短處我們已經從作者生動的描述中體會到了。那其他手指又有什么特點呢？接下來請同學們按照學習第2自然段的方法以小組為單位進行自學，仔細地讀一讀，找出相關語句，然后完成下面的表格。手指姿態性格作用大拇指形狀不美、身體矮胖、頭大而肥、構造簡單肯吃苦、默默奉獻扶住琴身、抵住水、按住血、扳住重物、翻書頁、撳電鈴四人小組討論交流，合作學習。手指姿態性格作用食指不窈窕、線條強硬機敏、善于合作工作復雜、干活以他為主：推動筆桿，試探危險或冒險，接觸穢物、毒物、烈物，消受刀傷、燙傷、軋傷、咬傷，打電話、扳槍機、打算盤、擰螺絲、解紐扣手指姿態性格作用中指相貌堂皇、個子最高、曲線優美養尊處優、做事不出力略為扶襯大拇指和食指手指姿態性格作用無名指小指體態秀麗、樣子可愛能力薄弱研脂粉、蘸藥末、戴戒指，掏掏耳朵、抹抹鼻涕，按壓絲竹管弦，作蘭花指，附庸其他手指啟發：五根手指如果能一致團結，成為一個拳頭，那就根根有用，根根有力量。根據填好的表格，說說五根手指各有什么作用。一只手上的五根手指，各有不同的姿態，各具不同的性格，各有不同的作用，五根手指如果能一致團結，成為一個拳頭，那就根根有用，根根有力量。第2課時作者簡介

豐子愷（1898—1975）中國畫家、文學家、美術和音樂教育家。浙江桐鄉人。其漫畫作品造型簡括，畫風樸實，有《豐子愷漫畫》。擅散文和詩詞，文筆雋永清朗，語淡意深，有《緣緣堂隨筆》等。介紹手指向同桌介紹你喜歡的手指，可以用文中的句子或詞語來介紹。四人小組內介紹你喜歡的手指，可以邊看自己填寫的表格邊介紹，也可以用自己的話來介紹。推薦小組代表上臺介紹。感受風趣的語言。他居于中央，左右都有屏障。他個子最高，無名指、食指貼身左右，像關公左右的關平、周倉，左膀右臂，片刻不離。他永遠