關于分娩鎮痛及進展分娩疼痛干預的歷史英國女王最先享受無痛分娩1853年，一名英國醫生第一次將“笑氣”用于無痛分娩，這個分娩的產婦可不是一般人，是當時的英國女王。幾十年來，在歐美一些國家，“笑氣”加氧氣的混合氣體成為無痛分娩方式流行開來了，一直延續到現在。第2頁,共67頁，2024年2月25日，星期天三、分娩疼痛的產生機制分娩痛對母嬰的影響

生理作用對產婦的影響對胎兒的影響基礎代謝率增加氧需增加胎兒氧合減少氧需增加過度通氣呼吸性堿中毒、脫水、間隙性呼吸停頓合低氧血癥氧合減少心動過速、血壓升高有嚴重心血管疾病者可致心血管失代償（尤其在高齡產婦）胎盤血流減少，胎兒酸中毒高糖血癥，血脂肪酸增加酮體增加、酸中毒胎兒酸中毒兒茶酚胺（以及ACTH、ADH）增加血管收縮和心血管負荷過大，氧耗增加、子宮收縮受影響胎盤血流減少，胎兒酸中毒代謝性酸中毒加劇（低氧血癥、脫水）代謝性酸中毒胎兒酸中毒兒茶酚胺引起胃泌素增加胃內容物滯留、胃內酸性增加導致惡心嘔吐心理影響焦慮、恐懼、喊叫、不合作第3頁,共67頁，2024年2月25日，星期天四、分娩鎮痛的益處和意義緩解分娩疼痛的益處有研究表明，硬膜外鎮痛通過阻斷傷害刺激的傳入和交感神經的傳出，可有效減少兒茶酚胺、?－內啡肽、ACTH和皮質醇的釋放，從而降低產婦的應激反應，并減少由疼痛引起的心輸出量增加和血壓升高。第4頁,共67頁，2024年2月25日，星期天四、分娩鎮痛的益處和意義分娩鎮痛的意義

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分娩鎮痛可真正提高母嬰健康和安全。

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分娩鎮痛是每一位產婦和胎兒的權利。

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分娩鎮痛是向傳統生育觀念發起的挑戰。第5頁,共67頁，2024年2月25日，星期天四、分娩鎮痛的益處和意義●分娩鎮痛是社會文明程度的標志之一●倡導人性化服務，縮小與國外之間的差距

●產生良好的社會效益

●是對中國現行醫療體制的挑戰

第6頁,共67頁，2024年2月25日，星期天可能影響子宮活動及胎盤子宮的血流過度通氣低碳酸血癥代謝率的增加氧耗疼痛焦慮皮質醇、β-內啡肽釋放交感興奮循環中兒茶酚胺增加↑↑↑分娩鎮痛的必要性

——生理影響第7頁,共67頁，2024年2月25日，星期天分娩鎮痛的必要性

——神經心理影響一項調查顯示：妻子分娩接受硬膜外鎮痛，其丈夫的焦慮程度有所降低。PostnataldepressionImpairmentofcognitivefunction

post-traumaticstressdisorder第8頁,共67頁，2024年2月25日，星期天疼痛路徑第9頁,共67頁，2024年2月25日，星期天宮縮逐漸加強T11、T12支配區中度疼痛疼痛分布及強度第10頁,共67頁，2024年2月25日，星期天腰背部緊縮感和酸脹痛，疼痛范圍彌散不定，周身不適。疼痛分布及強度子宮下段、宮頸管和宮口呈進行性展寬、縮短、變薄和擴大；子宮肌纖維伸長和撕裂；疼痛部位主要在下腹部、腰部及骶部；第11頁,共67頁，2024年2月25日，星期天T10-L1支配區域重度疼痛，骶部、會陰、大腿上部中度疼痛。先露部對盆腔組織的壓迫以及會陰的擴張是引起疼痛的原因；疼痛分布及強度第12頁,共67頁，2024年2月25日，星期天疼痛分布及強度先露部對盆腔組織的壓迫以及會陰的擴張是引起疼痛的原因；疼痛沖動經陰部神經傳入S2～S4節段；刀割樣尖銳劇烈的疼痛，疼痛部位明確，集中在陰道、直腸和會陰部。第13頁,共67頁，2024年2月25日，星期天對母嬰影響小；易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產程鎮痛的需求；避免運動神經阻滯，不影響子宮收縮和產婦運動；產婦清醒，可參與分娩過程；必要時可滿足手術的需要。

理想的分娩鎮痛第14頁,共67頁，2024年2月25日，星期天椎管內給藥分娩鎮痛非藥物分娩鎮痛藥物分娩鎮痛宮頸旁神經阻滯陰部神經阻滯心理療法自然分娩法精神預防性分娩鎮痛法陪伴分娩導樂水針分娩鎮痛全身給藥鎮痛藥哌替啶芬太尼布托啡諾瑞芬鎮靜藥咪唑安定依托咪酯吸入麻醉藥笑氣七氟烷異氟烷區域阻滯疼痛治療儀水中分娩分娩自控鎮痛靜脈自控鎮痛(PCIA)硬膜外自控鎮痛(PCEA)蛛網膜下腔-硬膜外聯合鎮痛后PCEA第15頁,共67頁，2024年2月25日，星期天椎管內給藥單次或分次硬膜外腔給藥鎮痛連續硬膜外鎮痛(CIEA)硬膜外腔阿片類藥加局麻藥分娩鎮痛可行走的硬膜外鎮痛骶管阻滯鎮痛單次骶管阻滯連續骶管阻滯蛛網膜下腔阻滯鎮痛鞍區阻滯低位蛛網膜下腔阻滯椎管內注入阿片類藥物鎮痛連續蛛網膜下腔給藥鎮痛(CSA)蛛網膜下腔-硬膜外聯合鎮痛(CSEA)第16頁,共67頁，2024年2月25日，星期天單次或分次硬膜外腔給藥操作時機在第一產程末期經產婦宮口開大3~4cm

初產婦為5~6cm穿刺點一點法L2~3或L3~4，向頭側置3~4cm兩點法上點L1~2穿刺，向頭端置管3~4cm

下點L4~5穿刺，向尾端置管3~4cm

藥物

0.125~0.25%布比卡因

0.75%~1%利多卡因

0.125%~0.25%羅哌卡因第17頁,共67頁，2024年2月25日，星期天單次或分次硬膜外腔給藥予試驗劑量為2~3ml，觀察5分鐘。首次注射局麻藥6~8ml(<10ml)，平面控制在T10~L1；第二產程酌情再給藥10~12ml，阻滯平面控制在L2~S5；給藥方法目的是減輕產道疼痛，會陰松弛，保持腹肌張力，產婦主動增加腹壓。一點法者，加藥時避免阻滯平面過高而影響產力。兩點法者，可用較高濃度局麻藥如1.5%利多卡因或0.25%布比卡因5~7ml經下管注入，使會陰肌肉松弛。第18頁,共67頁，2024年2月25日，星期天連續硬膜外鎮痛(CIEA)

避免了分次間斷注藥造成鎮痛作用的波動；減少了由于分次給藥所引起的血壓波動及低血壓；采用低濃度局麻藥，減輕了對運動神經的阻滯，有利于產婦行動；減輕了麻醉醫師和護理的工作量；減少感染和導管移位引起的高平面阻滯，耐受良好。

優點有第19頁,共67頁，2024年2月25日，星期天產程中鎮痛需求發生變化時，難以及時調整給藥量，導致連續給藥超過實際需要，甚至大于按需給藥法。連續硬膜外鎮痛(CIEA)缺點還有更好的方法？答：有，硬膜外自控鎮痛(PCEA)第20頁,共67頁，2024年2月25日，星期天硬膜外自控鎮痛(PCEA)優點孕婦處于主動地位，可最大限度地調控用藥量，臨床上應用最為廣泛。0.0625%~0.125%布比卡因0.0825%~0.2%羅哌卡因1%利多卡因芬太尼2~10μg/ml嗎啡0.05~0.1mg/ml藥物第21頁,共67頁，2024年2月25日，星期天以局麻藥配伍鎮痛藥(芬太尼)，滿足鎮痛，減少藥量；鎮痛后，宮頸變松、變薄，產婦肛門放松，易致誤導產婦過早使用腹壓；在活躍期的減速期，即宮口開至9～10cm抬高床頭40度，并停止注藥，以恢復盆底肌張力，加強胎兒先露部對盆底底壓迫，刺激產婦產生便意感，主動使用腹壓；選用合適底麻醉藥，按個體情況調整首劑與注藥速度以提高PCEA分娩鎮痛產婦的順產率；產程中及時發現胎位異常并糾正，對宮縮乏力者排除外頭盆不稱后，應用縮宮素，有利于提高產婦的順產率。

硬膜外自控鎮痛(PCEA)注意要點第22頁,共67頁，2024年2月25日，星期天適應癥

“在不存在醫療禁忌的情況下，產婦要求減輕分娩疼痛就是有效的治療適應癥”

——ASA&ACOG第23頁,共67頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥產婦拒絕接受不能放置硬膜外導管。比如，做過某些腰椎手術的產婦對產婦可能造成危害的醫療情況：血小板和凝血機制障礙的，和局部有感染的。第24頁,共67頁，2024年2月25日，星期天硬膜外穿刺有禁忌癥怎么辦？答：只能全身用藥了。第25頁,共67頁，2024年2月25日，星期天分娩鎮痛時機的選擇進入產程以后，產婦有要求即可行分娩鎮痛。“早期行椎管內無痛分娩并不會增加剖宮產的風險，并且與全身性使用鎮痛藥相比，椎管內無痛分娩會縮短產程。”WongCATheriskofcesareandeliverywithneuraxialanalgesiagivenearlyversuslateinlabor.NewEnglandjournalMed,352(2005),pp.655–665.第26頁,共67頁，2024年2月25日，星期天低濃度局麻藥（eg≤0.125%左布比卡因）充分鎮痛減輕運動阻滯椎管內分娩鎮痛藥物阿片類藥物（嗎啡，芬太尼，舒芬太尼）第27頁,共67頁，2024年2月25日，星期天硬膜外效果不滿意的處理鎮痛不全雙側鎮痛不全-----追加局麻藥單側鎮痛不全-----側臥于痛側位，追加局麻藥，仍無效退管腰背痛-----多見于胎兒枕后位，追加阿片類和局麻藥第二產程鎮痛不全-----產婦坐起，追加局麻藥處理后效果仍然不佳：重新置管第28頁,共67頁，2024年2月25日，星期天硬膜外導管的作用分娩鎮痛預防性置管：變急診手術為擇期手術，避免全麻產后其它手術麻醉：結扎，清宮全身麻醉硬膜外超前置管第29頁,共67頁，2024年2月25日，星期天產前發熱高危產婦的麻醉選擇第二產程的定義初產3h經產2h全程分娩鎮痛鎮痛泵配置側切真的必要嗎？可行走式分娩鎮痛有必要嗎？連續胎心檢測的意義產科麻醉新理念第30頁,共67頁，2024年2月25日，星期天產前發熱≠宮內感染T>38.0℃，無WBC↑，FHR－

觀察不予處理T>38.0℃，伴WBC↑，FHR改變

給予處理產前發熱子宮肌收縮產熱增加的散熱，部分是通過呼吸急促實現的分娩鎮痛后，呼吸急促不復存在，散熱減少，體溫升高第31頁,共67頁，2024年2月25日，星期天以子癇前期產婦為例，首選椎管內分娩鎮痛有效控制疼痛，減輕對疼痛的高血壓反應降低體內兒茶酚胺水平改善絨毛血流灌注如需急診剖腹產，避免風險更高的全麻高危產婦的麻醉選擇第32頁,共67頁，2024年2月25日，星期天傳統的第二產程

經過2小時的疼痛后已精疲力盡，順產的可能性幾乎=0分娩鎮痛下的第二產程美國產科麻醉指南（2003）：初產婦3小時經產婦2小時最新觀點：胎心正常的情況下，第二產程無限延長第八版教材真正的第二產程不明確，沒有持續檢查第二產程的定義第33頁,共67頁，2024年2月25日，星期天全程分娩鎮痛第一產程潛伏期第一產程活躍期第二產程第三產程國內的分娩鎮痛潛伏期不做--------影響產程最新研究：分娩鎮痛時機對產程、剖宮產率無影響WongCATheriskofcesareandeliverywithneuraxialanalgesiagivenearlyversuslateinlabor.NewEnglandjournalMed,352(2005),pp.655–665.第二產程停藥--------影響用力最新研究：第二產程停藥不減少鉗產和剖宮產RouseDJ,WeinerSJ,BloomSL,etal.Second-stagelabordurationinnulliparouswomen:relationshiptomaternalandperinataloutcomes.AmJObstetGynecol2009;201:357.e1-7.第34頁,共67頁，2024年2月25日，星期天低背景劑量，高自控劑量

脈沖式優于勻速持續輸注：

硬膜外泵不同于靜脈泵，沒有“心臟”

脈沖式加病人自控減少藥物使用劑量低濃度，高容量

濃度過高影響運動神經，增加鉗產率鎮痛泵配置第35頁,共67頁，2024年2月25日，星期天傳統側切的目的

疼痛不能配合用力，易造成會陰撕裂傷側切的危害

疼痛盆底松弛（大便、小便、性生活）分娩鎮痛后

產婦保存了體力，能配合正確用力

側切是否必要第36頁,共67頁，2024年2月25日，星期天腰硬聯合鎮痛蛛網膜下腔單次注射sufentanil3ugPECA：0.125%levobupivacaine+0.2ug/mlsufentanil首次6ml,背景5ml/h,自控6ml/次連續硬膜外鎮痛首劑0.1%levobupivacaine+5ugsufentanilPECA：0.08%levobupivacaine+0.4ug/mlsufentanil首次6ml,背景6ml/h,自控6ml/次廣州婦兒中心的分娩鎮痛產程早期（宮口開到2cm）就可以選擇分娩鎮痛第37頁,共67頁，2024年2月25日，星期天數據第38頁,共67頁，2024年2月25日，星期天數據分娩鎮痛開展前后產房剖宮產率第39頁,共67頁，2024年2月25日，星期天數據分娩鎮痛開展前后各項指標對比第40頁,共67頁，2024年2月25日，星期天美國西北大學普林蒂斯婦女醫院

產科麻醉分娩鎮痛實施細則第41頁,共67頁，2024年2月25日，星期天美國西北大學普林蒂斯婦女醫院

產科麻醉分娩鎮痛實施細則第42頁,共67頁，2024年2月25日，星期天合理布局的產房分工合作的團隊產科護士的重要有備無患的臨床資源患者滿意第一第43頁,共67頁，2024年2月25日，星期天護理措施第44頁,共67頁，2024年2月25日，星期天健康教育幫助產婦了解分娩的生理過程認識分娩痛對母嬰健康的影響認識分娩鎮痛的意義了解分娩鎮痛的各種技術及相關要求健康教育第45頁,共67頁，2024年2月25日，星期天分娩準備教育預備分娩教育――妊娠期母體變化、臨產先兆、分娩過程、和新生兒護理；介紹分娩環境、產房設施、助產人員及各種服務支持措施，消除因陌生而產生的懼怕心理訓練分娩配合方法――宮縮時的呼吸運動與按摩方法；第46頁,共67頁，2024年2月25日，星期天介紹分娩環境與服務支持第47頁,共67頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共67頁，2024年2月25日，星期天幫助產婦了解分娩的

生理過程給孕婦和家屬講解妊娠分娩的基本生理知識，消除對分娩的恐懼與焦慮；及時提供產程進展的相關信息，給予支持和鼓勵；告知分娩過程中胎兒是覺醒的、并主動參與分娩活動，母子共同努力。第49頁,共67頁，2024年2月25日，星期天宮口擴張過程第50頁,共67頁，2024年2月25日，星期天分娩機轉第51頁,共67頁，2024年2月25日，星期天實施分娩鎮痛術相關要求向產婦詳細介紹所能提供的各種分娩鎮痛技術及其利弊－－讓產婦及支持者進行充分的知情選擇。第52頁,共67頁，2024年2月25日，星期天心理行為支持1提供全程陪護：導樂陪產與家人陪伴。2鼓勵進食飲水、下床活動。3及時提供產程進展的相關信息，樹立分娩信心。4講解分娩相關知識，分析分娩痛的原因及作用，提高產婦對產痛的耐受能力。5給予情感關注，體貼關懷產婦并教會其丈夫參與分娩活動。6提供各種分娩鎮痛術供產婦知情選擇。第53頁,共67頁，2024年2月25日，星期天多種體位分娩第54頁,共67頁，2024年2月25日，星期天鎮痛效果的護理評價主觀評價標準

產婦對分娩過程的感受

――產婦獲得安全、幸福的分娩經歷是分娩鎮痛術的最終目標麻醉師、產科醫師、助產士的相互評價

――工作的配合與協同性。第55頁,共67頁，2024年2月25日，星期天術前準備認知準備――產婦及家屬的知情選擇術前宣教――助產士術前談話――產科醫師、麻醉師醫學準備――了解病史（既往疾病、麻醉使用情況）、出凝血情況（3T試驗）、有無禁忌癥用物準備――麻醉穿刺包、藥品、環境等。第56頁,共67頁，2024年2月25日，星期天術中配合環境準備－－適合麻醉操作的環境操作準備建立靜脈通道；監測生命體征；協助擺好穿刺體位；關心體貼產婦，取得產婦配合。第57頁,共67頁，2024年2月25日，星期天術后觀察觀察術后反應識別麻醉并發癥