急性心肌梗死護理查房主講人：zzzCONTENTS01

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簡要病史與護理診斷護理目標與護理措施心肌梗死病因及臨床診斷心肌梗死治療要點心肌梗死健康指導01簡要病史與護理診斷簡要病史因“胸痛十天余，加重一天”于2018-01-2211:30入院患者方荷花女性70歲患者十余天前無明顯誘因情況下出現胸悶痛不適。位于胸骨中段之后，范圍手掌大小，并有出汗，無心悸，無黑朦及暈厥，無咳嗽及粉紅色泡沫樣痰，無肩，休息后上述癥狀緩解不顯著，遂就診于當地醫院，予住院用藥治療（具體不詳），癥狀緩解，昨夜患者再次出現胸悶痛，性質同前，程度較前加重明顯，遂來我院就診。查體：T36.9℃P84次/分R20次/分BP133/84mmHg心電圖示：竇性心律，V2-V6導聯ST段抬高，V2-V5導聯可見QS波病史介紹高血壓病數年，血壓最高155/93mmHg，未規律服藥治療，無糖尿病史，藥物食物過敏史。既往史無吸煙嗜酒。個人史護理診斷胸痛與心肌缺血壞死有關胸悶與心肌缺血缺氧有關心輸出量減少與心肌壞死心泵血功能下降有關潛在并發癥

心力衰竭、心律失常活動無耐力

心肌氧的供需失調有關有便秘的危險

與緊張恐懼、臥床、活動少、進食少有關焦慮恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感及擔心疾病預后及治療費用有關知識缺乏

與醫療信息來源受限有關02護理目標與護理措施護理目標病人主訴疼痛程度減輕或消失。自訴胸悶減輕或消失。能自覺避免誘發心力衰竭的因素，不發生心力衰竭。心律失常能被及時發現和處理。主訴活動耐力增強，活動后不適反應減輕或消失能描述預防便秘的措施，不發生便秘患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知識和防治方法精神狀態逐漸好轉，增強治愈疾病的信心護理措施胸痛與心肌缺血壞死有關護理目標病人主訴疼痛程度減輕或消失1.胸痛評估評估患者疼痛部位，性質，持續時間及伴隨癥狀等，密切觀察病人病情變化，24小時床邊心電監護2.臥床休息安慰病人解除緊張情緒，協助病人滿足生活需要。3.絞痛發作時立即停止活動，遵醫囑用藥。觀察用藥效果。4.給予持續低流量吸氧，2~4L/min，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。5.指導病人采用放松技術，如：緩慢地深呼吸，全身肌肉放松等。6.指導病人避免心絞痛的誘發因。護理措施胸悶與心肌缺血缺氧有關1.給予持續低流量吸氧，2~4L/min，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。2.遵醫囑給予硝酸甘油泵緩解癥狀3.嚴密監測生命體征，尤其是血壓的變化4.給予心理護理，減輕患者緊張情緒，減低心肌耗氧量心輸出量減少與心肌壞死心泵血功能下降有關1.給予持續低流量吸氧，2~4L/min，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。2.遵醫囑給予硝酸甘油泵緩解癥狀3.嚴密監測生命體征，尤其是血壓的變化4.給予心理護理，減輕患者緊張情緒，減低心肌耗氧量護理措施潛在并發癥

心力衰竭1.監測患者的心率、血壓、及血氧飽和度，嚴密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、心率加快等，聽診肺部有無濕啰音2.記錄患者的２４ｈ出入量，控制輸液速度。3.避免情緒激動、飽餐、用力排便等可加重心臟負擔的因素4.一旦發生心力衰竭，則按心力衰竭進行護理

潛在并發癥

心率失常1.給予持續低流量吸氧，2~4L/min，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。2.遵醫囑給予硝酸甘油泵緩解癥狀3.嚴密監測生命體征，尤其是血壓的變化4.給予心理護理，減輕患者緊張情緒，減低心肌耗氧量護理措施活動無耐

與心肌氧的供需失調有關1.絕對臥床休息，協助病人生活護理2.根據病情采取循序漸進方式活動3.解釋合理活動的重要性4.制定個性化的運動處方

便秘與活動少絕對臥床有關1.指導患者多進食富含纖維素的水果和蔬菜2.排便時勿用力，如遇大便干結，遵醫囑口服通便藥或應用開塞露3.排便時提供隱蔽的環境4.嚴密監測生命體征，尤其是血壓的變化

護理措施焦慮與擔心疾病愈后及無家屬陪伴有關1.解釋說明有關疾病的基本知識和防治方法，增強戰勝疾病的信心2.向患者講明住進ＣＣＵ后病情的任何變化都在醫護人員的嚴密監護下并能得到及時的治療3.加強與病人溝通，做好生活護理，態度和藹，取得病人的信賴知識缺乏1.給患者講解疾病相關知識2.把疾病預防知識滲透到日常生活護理當中，加強、加深病人的理解3.同時不放松對患者家屬的健康宣教

03心梗病因及臨床診斷心肌梗死釋義心肌梗死是冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發熱、白細胞增多、紅細胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進行性心電圖變化，可發生心律失常、心源性休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴重類型。兩者比較心絞痛心肌梗死定義心肌急劇性、暫時性缺血缺氧心肌急劇性、持久性缺血缺氧先兆無有誘因勞累，飽餐，寒冷，吸煙，情緒激動，心動過速，休克不明顯疼痛胸骨體中、上段之后，發作性胸痛，放射至左肩，壓迫、發悶、緊縮、燒灼感性質、部位相似，但疼痛更劇烈持續時間3-5分鐘數小時或數天緩解方式休息或含服硝酸甘油可緩解休息或含服硝酸甘油不緩解臨床檢查冠脈造影確診特征性心電圖改變肌鈣蛋白升高癥狀發作性胸痛疼痛，全身癥狀，胃腸道癥狀，心律失常，低血壓和休克，心力衰竭病因與發病機制本病的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞所致），造成一支或多支血管官腔狹窄和心肌供血不足，而側支循環尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地急性缺血達1h以上，即可發生心肌梗死。心肌梗死的原因多數是不穩定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內血栓形成，使血管腔完全閉塞，少數情況是粥樣斑塊內或其下發生出血或血管持續痙攣，也可以使冠狀動脈完全閉塞。誘因休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常。工作過累、重體力勞動等精神緊張、情緒激動時飽餐、大量飲酒、進食大量脂肪物質寒冷刺激，特別是迎冷風疾走便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導致心肌梗塞治療要點一般治療：休息、吸氧、監測生命體征、阿司匹林解除疼痛：哌替啶或嗎啡皮下注射，必要時可重復；疼痛較輕者，可用可待因；再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。再灌注心肌：積極的治療措施是起病3-6小時（最多12小時）內使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，對梗死后心肌重塑有利，改善預后。

（1）經皮冠狀動脈介入治療（PCI）（2）溶栓療法（適應癥和禁忌癥）（3）緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術臨床表現心律失常以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時內發生心律失常最多見和最為嚴重，是早期死亡的主要原因。前壁心肌梗死易發生室性心律失常，下壁心肌梗死常出現竇性心動過緩、房室傳導阻滯。臨床表現先兆多數病人發病前數天有乏力、胸部不適，活動時心急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀，以新發生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。疼痛是最先出現的癥狀，疼痛部位和性質與心絞痛相同，但程度更劇烈，多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感，持續時間可達數小時或數天，休息或含用硝酸甘油多不緩解。少數病人無疼痛，一開始即表現為休克或急性心力衰竭。臨床表現全身癥狀心力衰竭胃腸道癥狀低血壓和休克體征發熱，心動過速，血沉增快惡心，嘔吐，上腹脹痛皮膚濕冷，脈細而快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降主要是急性左心衰，呼吸困難，發紺，咳嗽通常沒有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降特征性心電圖（a）

壞死區出現寬而深的Q波（病理性Q波）（b）損傷區ST段

弓背向上型抬高（c）缺血區T波倒置心梗的定位導聯V1~V3導聯前間壁V3~V5導聯局限前壁V1~V5導聯廣泛前壁Ⅱ、Ⅲ、avF導聯下壁Ⅰ、avL導聯高側壁V7~V8導聯正后壁血清心肌酶心肌酶起病高峰恢復cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌紅蛋白2h內12h內24-48h內CK6h內12h3-4天CK-MB4h內16-24h3-4天AST6-10h后24h3-6天后04心梗的治療要點治療要點（1）一旦發現室性期前收縮或室性心動過緩，立即用利多卡因50-100mg靜注，必要時可重復；對反復發作者可用胺碘酮。（2）發生心室顫動時，盡快采用非同步直流電除顫；室性心動過速藥物治療不滿意時，也應及早用同步直流電復律。（3）緩慢性心律失常可用阿托品0.5-1.0mg肌注或靜注。（4）第二度或第三度房室傳導阻滯，伴血流動力學障礙者，宜用臨時心臟起搏器。消除心率失常治療心力衰竭主要是治療急性左心衰，以應用嗎啡（或哌替啶）和利尿劑為主。

控制休克溶栓療法的適應癥及禁忌癥所有在癥狀發作后12h內就診的ST段抬高的心肌梗死病人，若無禁忌證均可考慮溶栓治療。發病雖然超過12h但仍有進行性胸痛和心電圖ST段抬高者，也可考慮溶栓治療。適應癥：1）2個或2個以上相鄰導聯ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導阻滯，起病時間≤12h，病人年齡≤75歲。2）ST段顯著抬高的心肌梗死病人年齡大于75歲，經慎重權衡利弊仍可考慮。3）ST段抬高的心肌梗死發病時間已達12-24h，但如有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。禁忌癥：1）既往發生過出血性腦卒中。2）近期活動性內臟出血、外科大手術、創傷史。3）嚴重未控制的高血壓或慢性嚴重高血壓病史。4）可疑主動脈夾層。5）出血性疾病或有出血傾向者，嚴重肝腎功能損害及惡性腫瘤等。04心肌梗死健康指導健康指導飲食調節急性心肌梗死恢復后的所有病人均應采取飲食調節，可減少再

發，即低飽和脂肪和低膽固醇飲食。戒煙戒煙是心肌梗死后的二級預防的重要措施。心理指導心肌梗死后病人焦爐情緒多來自于對今后工作能力和生活質量

的擔心，應予以充分理解并指導病人保持樂觀、平和的心情，

正確對待自己的病情。康復指導建議病人出院后進行康復訓練，適當運動可以提高病人的心理

健康水平和生活質量、延長存活時間。用藥指導指導病人按醫囑服藥，告知藥物的作用和不良反應，并教會病

人定期測脈搏，定期門診隨診。感謝聆聽

贈送以下課件第1課時第2課時第1課時聽課文朗讀。思考：這個故事的主人公是誰？6樹和喜鵲喜鵲鳥，嘴尖，尾長，身體大部分為黑色，肩和腹部為白色。民間傳說聽見它叫將有喜事來臨，所以叫喜鵲。喜鵲在中國是喜慶、吉祥的象征。自讀課文，不認識的字借助拼音自己讀準，同桌相互讀。初讀課文只窩孤單種都鄰鄰居招呼靜靜樂前鼻音后鼻音zhǐzhònɡwōɡūdāndōulínjìnɡjūzhāohūlè禾種中口呼乎青靜爭zhònɡ（）zhǒnɡ（）種樹種子種比較“靜”與“青、清、情、請、晴”的異同。鄰都雙耳旁靜一棵樹一個鳥窩一只喜鵲天一亮天一黑一起一棵樹一個鳥窩一只喜鵲天一亮天一黑一起yìyíyìyíyìyìzhī（）zhǐ（）一只只有只從前喜鵲孤單嘰嘰喳喳后來鄰居快樂安安靜靜quèjīzhā這是兩組意思相對的詞語。安安靜靜仿寫AABB式詞語高高興興快快樂樂馬馬虎虎明明白白風風火火家家戶戶圖文結合，理解詞語。詞語理解輕聲自由朗讀第1、2自然段，圈一圈這兩段話中的事物，說說你的感受。一棵樹、一個鳥窩、一只喜鵲。一棵樹，讓我們感受到“樹很孤單”；一只喜鵲，讓我們感受到“喜鵲很孤單”。比較句子，對比著讀，進一步體會“孤單”的感受。從前，這里只有一棵樹，樹上只有一個鳥窩，鳥窩里只有一只喜鵲。從前，這里有一棵樹，樹上有一個鳥窩，鳥窩里有一只喜鵲。你有過這種經歷嗎？自己一個人，周圍沒有朋友，也沒有家人，當時自己是怎么想的？感覺如何？創設情境，體會心理。（1）如果你是一棵樹，只有你一棵樹，看看四周，你想說些什么？（2）如果你就是這只喜鵲，只有你一只喜鵲，看看四周，你想說些什么？（3）帶著自己的感受再讀第1、2自然段。招快呼指導寫字zhāokuàihū書寫指導：右邊“刀”的撇穿插到提手旁橫和提的下邊；右邊口略扁，比提手旁略高。招zhāo書寫指導：豎心旁左點垂，右點平；右部撇為豎撇，上段宜直，捺與撇對稱，要舒展。快kuài書寫指導：口字旁要寫在橫中線上，右邊部分的橫穿插到口字旁的下面。呼hū第2課時復習詞語，回顧內容。復習回顧從前喜鵲孤單嘰嘰喳喳后來鄰居快樂安安靜靜quèjīzhā用自己的話說說故事主要講了什么，用上上面的詞語。朗讀第3～6自然段，思考：后來樹和喜鵲有了什么變化？品讀、感悟樹很快樂，喜鵲也很快樂。lè（）yuè（）快樂音樂樂樂想一想樹和喜鵲后來為什么很快樂？輕聲朗讀課文，畫出相關句子。樹有了鄰居，喜鵲也有了鄰居。細讀課文，理解詞句，思考問題。每棵樹上都有鳥窩，每個鳥窩里都有喜鵲。（1）理解“鄰居”一詞。都有都有（2）聯系生活實際，說說你的鄰居是誰，你和鄰居的關系怎么樣。（3）喜鵲是怎么和鄰居相處的呢？他們一起做什么？每天天一亮，喜鵲們嘰嘰喳喳叫幾聲，打著招呼一起飛出去了。天一黑，他們又嘰嘰喳喳地一起飛回窩里，安安靜靜地睡覺了。打著招呼一起飛出去一起飛回窩里（4）想象：樹會和鄰居做什么呢？讀課文第6自然段，思考：為什么樹和喜鵲很快樂？樹很快樂，喜鵲也很快樂。因為_______________________________________，他們再也不_____，所以樹很快樂，喜鵲也很快樂。樹和喜鵲都有了鄰居，他們都有了自己的朋友孤單單居樂指導寫字dānjūlè書寫指導：中間的豎要又直又正，最后一橫要長。單dān書寫指導：尸字頭上部要小，撇要長，“古”的橫伸在尸字頭外。居jū書寫指導：豎鉤在豎中線上，位置要放正；下面兩點左右對稱。樂lè從前：沒有朋友孤單快樂后來：有了朋友樹和喜鵲友誼帶來快樂板書設計看著這明媚的春光，你想到了哪些詞語？你有什么感受？草長鶯飛、姹紫嫣紅、花紅柳綠、繁花似錦……春光明媚，正是我們出去走走的好時候，你有這樣的經歷嗎？周末我跟小伙伴們一起去郊游，看到公園里綠草如茵。

雨過天晴，小區樹葉上那些俏皮的露珠，如一顆顆閃亮的鉆石，十分耀眼。12*

在天晴了的時候戴望舒（1905—1950），浙江杭州人，現代詩人。1928年《雨巷》一詩的發表引起轟動，因此他又被稱為“雨巷詩人”。主要作品：《雨巷》《獄中題壁》《我用殘損的手掌》，詩集《望舒草》《望舒詩稿》等。作者簡介聽課文朗讀，注意聽清讀音和節奏。自讀課文，要求讀準字音，認清字形，畫出生字新詞。整體感知字詞學習炫耀膽怯曝曬赤腳涉足暈皺xuànqièpùchìshèyùn翹舌音開火車認讀詞語；全班齊讀。在四人小組內交流不理解的字詞。合作探究方法提示：可以查工具書，也可以用想象畫面、聯系生活實際、聯系上下文等方法理解詞語。自學要求：自由讀詩歌，邊讀邊思考：哪些地方寫得特別優美、生動？合作讀后互評。齊讀全詩，體味詩句之美。快速瀏覽全詩，詩中描寫了哪些雨過天晴的景物？把這些景物圈起來。泥路小草小白菊鳳蝶兒……請大家默讀詩歌，并想一想，你最喜歡哪一種景物？為什么？默讀時在相應的地方寫一寫自己的感受。指導朗讀：把你的理解融入到你的朗讀中，輕輕地讀出這溫柔，這涼爽。在天晴了的時候，請到小徑中去走走：給雨潤過的泥路，一定是涼爽又溫柔；指導朗讀：讀出小草的炫耀，讀出它的開心。炫耀著新綠的小草，一下子洗凈了塵垢；指導朗讀：讀出小白菊的自信、幸福。不再膽怯的小白菊，慢慢地抬起它們的頭，試試寒，試試暖，然后一瓣瓣地綻透；視頻欣賞：花朵盛開理解“自在閑游”。自在閑游抖去水珠的鳳蝶兒，在木葉間自在閑游，把它五彩的智慧書頁，曝著陽光一開一收。練習說一說：抖去水珠的鳳蝶兒，在木葉間自在閑游。瞧，有的落在嬌艷的花朵上，在和花兒說著悄悄話呢；有的________________，____________________。雨后的景色是多么美