無痛分娩的護理業務學習主講人：1相關知識(RelatedKnowledge)2護理原則(NursingPrinciple)目錄Contents主要內容1相關知識(RelatedKnowledge)為降低產婦的分娩疼痛，提高分娩質量，在確保母嬰安全、提高醫療服務質量的前提下，實施分娩鎮痛的臨床規范化操作及管理，中華醫學會麻醉學分會產科學組制訂了《分娩鎮痛專家共識(2016版)》。概述自愿安全最大程度地降低產婦產痛最小程度地影響母嬰結局分娩鎮痛原則分娩鎮痛首選椎管內分娩鎮痛(包括連續硬膜外鎮痛和腰-硬聯合鎮痛)。

當產婦存在椎管內鎮痛禁忌證時，在產婦強烈要求實施分娩鎮痛情況下，可酌情選擇靜脈分娩鎮痛方法，但必須加強監測和管理，以防危險情況發生。本課件主要針對椎管內分娩鎮痛。分娩鎮痛原則分娩鎮痛前對產婦系統的評估是保證鎮痛安全及順利實施的基礎。評估內容包括：分娩鎮痛前產婦的評估病史：產婦的現病史，既往史，麻醉手術史，藥物過敏史，是否服用抗凝藥物，合并癥，并存癥等。體格檢查：基本生命體征，全身情況，是否存在困難氣道，脊椎間隙異常，穿刺部位感染灶或占位性病變等禁忌證。相關實驗室檢查：常規檢查血常規、凝血功能；存在合并癥或異常情況者，進行相應的特殊實驗室檢查。無痛分娩的適應癥產婦自愿經產科醫師評估，可進行陰道分娩試產者(包括瘢痕子宮、妊娠期高血壓及子癇前期等)無痛分娩的禁忌癥產婦拒絕。經產科醫師評估不能進行陰道分娩者。椎管內阻滯禁忌：如顱內高壓、凝血功能異常、穿刺部位及全身性感染等，以及影響穿刺操作等情況。分娩鎮痛前準備設備及物品要求麻醉機；多功能心電監護儀；氣道管理用品，包括喉鏡、氣管導管、口咽通氣管、喉罩、困難氣道器具等；吸痰器、吸痰管、負壓吸引器；供氧設備，包括中心供氧、氧氣瓶、面罩；椎管內鎮痛穿刺包、鎮痛泵；胎心監護儀、新生兒搶救復蘇設備；加壓加熱輸血設備、加熱毯；搶救車，包括搶救物品及藥品。藥品要求局麻藥(利多卡因、羅哌卡因、布比卡因、氯普魯卡因等)，阿片類藥物(芬太尼、舒芬太尼等)，配置藥品的生理鹽水，急救類藥品(腎上腺素、脂肪乳劑等)，消毒液，搶救設備及麻醉藥品由專人負責維護補充、定期檢查并做登記。分娩鎮痛前準備場地要求椎管內分娩鎮痛的操作要求在無菌消毒房間實施，嚴格按照椎管內麻醉穿刺要求規范操作，避免發生感染。產婦準備產婦進入產房后避免攝入固體食物，可飲用高能量無渣飲料；簽署分娩鎮痛同意書(產婦本人或委托人)；開放靜脈通路。分娩鎮痛開始時機目前，已有大量臨床研究及薈萃分析表明，潛伏期開始椎管內鎮痛并不增加剖宮產率，也不延長第一產程。因此，不再以產婦宮口大小作為分娩鎮痛開始的時機，產婦進入產房后只要有鎮痛需求即可實施。無痛分娩的流程連續硬膜外鎮痛分娩鎮痛實施方法

硬膜外分娩鎮痛效果確切、對母嬰影響小、產婦清醒能主動配合，是目前應用最為廣泛的分娩鎮痛方法之一，并且當分娩過程中發生異常情況需實施緊急剖宮產時，可直接用于剖宮產麻醉。步驟：穿刺過程中監測產婦的生命體征；選擇L2-3或L3-4間隙，嚴格按椎管內穿刺操作規范，向頭端置入硬膜外導管；經硬膜外導管注入試驗劑量3ml，觀察3~5min，排除導管置入血管或蛛網膜下腔；若無異常現象，注入首劑量，持續進行生命體征監測；測量鎮痛平面(維持在T10水平)，進行VAS疼痛評分和Bromage運動神經阻滯評分；助產士常規觀察產婦宮縮、胎心改變及產程管理；鎮痛維持階段建議使用PCEA鎮痛泵，根據疼痛程度調整鎮痛泵的設置或藥物的濃度；觀察并處理分娩鎮痛過程中的異常情況，填寫分娩鎮痛記錄單；分娩結束觀察2h，產婦無異常情況離開產房時，拔除硬膜外導管返回病房。分娩鎮痛實施方法推薦給藥方案：首劑量后，維持劑量則根據產婦疼痛情況個性化給藥，濃度劑量在表1所列范圍之內進行調整。PCEA每次8~10ml，鎖定時間15~30min。分娩鎮痛實施方法腰-硬聯合鎮痛分娩鎮痛實施方法腰-硬聯合鎮痛是蛛網膜下腔鎮痛與硬膜外鎮痛的結合，此方法集兩者之優點，起效迅速、鎮痛完善。步驟：準備同硬膜外分娩鎮痛；選擇L3~4(首選)或L2~3間隙進行硬膜外穿刺；經腰穿針注入鎮痛藥，退出腰穿針后，向頭側置硬膜外導管；在硬膜外給藥之前經硬膜外導管注入試驗劑量3ml，觀察3~5min，排除硬膜外導管置入血管或蛛網膜下腔；鎮痛管理同硬膜外鎮痛。分娩鎮痛實施方法分娩鎮痛實施方法推薦給藥方案：蛛網膜下腔注藥30~45min后，硬膜外腔用藥參照硬膜外鎮痛方案。靜脈鎮痛分娩鎮痛實施方法當產婦椎管內分娩鎮痛方式存在禁忌時，才選擇靜脈分娩鎮痛，但必須根據醫院救治條件選擇，特別要在麻醉醫師嚴密監測母體和胎兒的生命體征變化，以防危險情況發生。分娩鎮痛期間，產婦發生下列危急情況之一者，由產科醫師決定是否立即啟動“即刻剖宮產”流程。(1)產婦心跳驟停；(2)子宮破裂大出血；(3)嚴重胎兒宮內窘迫；(4)臍帶脫垂；(5)羊水栓塞；(6)危及母嬰生命安全等情況。危急情況的處理助產士發出危急信號，通知救治團隊，同時安置產婦于左側臥位，吸氧并轉送至產房手術室。麻醉醫師在硬膜外導管內快速注入3%氯普魯卡因10~15ml，快速起效后完成剖宮產手術。沒有放置硬膜外導管或產婦情況極為危急時，采用全麻插管，同時立即給予抗酸藥，同時靜脈注射胃復安10mg+雷尼替丁50mg。全麻操作流程參照《產科麻醉剖宮產》全麻部分。危急情況的處理即刻剖宮產流程建立相關的制度，如分娩鎮痛工作制度、麻醉藥品及物品管理制度、會診制度、知情同意制度、報告制度等。加強管理和團隊協作，方能確保母嬰安全。分娩鎮痛管理婦產科醫師：門診期間的孕前檢查、孕期產檢、孕期篩查、分娩鎮痛宣教；入院期間對待產婦分娩方式的評估。分娩鎮痛管理麻醉醫師：進行分娩鎮痛前的評估工作；向產婦及家屬介紹分娩鎮痛的相關知識，告知風險，簽署知情同意書；專人操作及管理；運動神經阻滯及疼痛評分，根據產婦疼痛情況調整鎮痛藥的劑量及濃度；分娩鎮痛期間產婦發生危急情況實施剖宮產手術的麻醉；參與產婦異常情況的搶救；完成分娩鎮痛的記錄。分娩鎮痛管理麻醉科護士協助麻醉醫師完成分娩鎮痛的操作；配置鎮痛泵；巡視觀察產婦生命體征、母體的異常情況并及時匯報麻醉醫師，協助麻醉醫師進行鎮痛評分等；協助麻醉醫師完成危急情況“即刻剖宮產手術”麻醉；登記、收費；鎮痛藥物及毒麻藥物管理、登記、發放，物品、藥品的補充、設備的清潔與保養；分娩鎮痛后對產婦的隨訪，了解產婦滿意度及并發癥等。分娩鎮痛管理助產士：開放靜脈輸液通道；調整產婦體位為側臥或半坐位、吸氧，監測產婦生命體征、宮縮、胎心等；觀察產程，調整宮縮；異常情況報告麻醉醫師或產科醫師；條件容許時可增加導樂陪伴分娩。分娩鎮痛管理2護理原則(NursingPrinciple)健康知識宣傳給孕婦和家屬講解妊娠分娩的基本生理知識，消除對分娩的恐懼與焦慮；及時提供產程進展的相關信息，給予支持和鼓勵；告知分娩過程中胎兒是覺醒的、并主動參與分娩活動，母子共同努力。產前指導心理護理及時提供產程進展的相關信息，樹立分娩信心。講解分娩相關知識，分析分娩痛的原因及作用；給予情感關注，體貼關懷產婦并教會其丈夫參與分娩活動。提供各種分娩鎮痛術供產婦知情選擇。明確告知無痛分娩藥物對胎兒無負面影響；細心講解分娩過程狀況和解決方案，促進分娩順利進行，消除緊張和恐懼心理；產前指導專業指導產前應幫助孕婦保持個人衛生清潔；臨產前注意合理健康營養的飲食規劃；保持良好的睡眠質量；攝入充足營養食物和水分以儲備能量，保證分娩時有充足的分娩產力。產前指導無痛分娩過程鎮痛護理鎮痛前囑產婦排空膀胱監測胎心、宮縮、羊水性質及宮口擴張情況，產婦常規吸氧，測量生命體征，并記錄，建立靜脈輸液通道協助麻醉醫生安全置管，協助產婦擺好硬膜外穿刺體位產前指導無痛分娩過程鎮痛護理穿刺成功后協助麻醉醫生固定好麻醉導管將產婦取半臥或左側臥位，防止出現仰臥位綜合征正確評估產婦的疼痛，從而評估鎮痛藥物的作用應了解麻醉藥理作用不良反應，預防并發癥發生產前指導環境準備-適合麻醉操作的環境操作準備建立靜脈通道；監測生命體征；協助擺好穿刺體位；關心體貼產婦，取得產婦配合。產中護理給予積極情緒安撫和正確指導；宮縮時指導產婦調整呼吸的正確方式；鼓勵產婦多飲水、進食，補充體力；進行排尿反射性刺激宮縮，縮短產程；為保證分娩順利，盡量指導產婦取最舒適體位；可按摩或播放舒緩音樂幫助產婦肌肉放松；待胎兒分娩出后，給予子宮收縮劑促進宮收縮。產中護理觀察產后反應識別麻醉并發癥觀察產婦生命體征密切觀察產程進展，特別是宮縮情況（在鎮痛效果最好時維持有效宮縮，必要時加用催產素）觀察胎兒情況。產后護理感謝聆聽

贈送以下課件

滿身的雪花、雪繡的花邊、潔白的流蘇……這就是白樺，這就是詩人葉賽寧筆下的白樺。今天，讓我們跟隨詩人的吟誦，來學習今天的這首現代詩。第一課時第二課時11白樺

葉賽寧（1895-1925），蘇聯田園派詩人，他五歲開始閱讀，八九歲就能寫詩。1914年發表抒情詩《白樺》。

代表作品：《夜》《狗之歌》《我記得》等。第一課時

白樺：樹干可達25米高，50厘米粗。有白色光滑像紙一樣的樹皮，白樺喜歡陽光，生命力強，在大火燒毀的森林后，首先生長出來的經常是白樺，常形成大片的白樺林，是形成天然林的主要樹種之一。

白樺樹是俄羅斯的國樹，是這個國家的民族精神的象征。

xiāo

朗讀課文掃清障礙瀟灑zhàn綻放我會認xiù刺繡ménglóng

chángyáng徜徉huī金暉朦朧樺涂茸繡朧寂霞穗huàtúróngxiùsuìlóngjìxiá瀟xiāo朦méng我會寫抹mǒ左右結構上下結構樺繡穗寂朦茸涂瀟霞朧抹識字方法加一加：木+華=樺月+蒙=朦月+龍=朧瀟xiāo

巧記：魯肅水邊戴草帽。重難點字書寫指導注意是左右結構，“氵”在“艸”左側。穗suì稻穗第十三筆是一點。谷穗小鳥飛上白樺樹識字游戲白樺毛茸茸綻放金暉朦朧徜徉毛茸茸：細毛叢生的樣子。文中指白樺樹尖細細白白的樣子。

造句：小兔子毛茸茸的,十分可愛。詞語解釋造句：秋雨像一位害羞的小姑娘,總是邁著緩慢的腳步,姍姍來遲。姍姍來遲：形容走得緩慢從容。慢騰騰地來晚了。文中指太陽升起來，照在白樺樹上。造句：海棠花花姿瀟灑，花開似錦，自古以來雅俗共賞。瀟灑：形容神情舉止自然大方，不呆板，不拘束;不拘謹的或無拘束的。文中指白樺樹的樹枝落了一層雪的美景。造句：我很喜歡在鄉間油菜花地里獨自徜徉。徜徉：徘徊,盤旋;自由自在來回地走。文中指朝霞照耀在樹枝上的美景。請大家根據朗讀要求，朗讀課文。朗讀要求：

1.放聲朗讀，讀準字音。2.找到韻腳，注意節奏，體會詩歌表達的感情。整體感知偶句押韻，韻腳：a讀一讀課文的第一小節，你對白樺樹有怎樣的了解？這么美麗的白樺代表了什么形象？作者表達了怎樣的思想感情？下節課我們一起來學習！在我的窗邊,有一棵白樺,仿佛涂上銀霜,披了一身雪花。位置潔白高潔、挺拔

《白樺》是蘇聯詩人（

）。

A.葉賽寧寫的一首古典詩

B.葉賽寧寫的一首抒情詩

C.普希金寫的一首抒情詩B一、選擇題。課堂演練二、好朋友，手拉手。白雪皚皚的姍姍來遲的熱情似火的詩人樹枝朝霞

上節課，我們初步了解了詩人葉賽寧，也知道了詩中白樺的位置和潔白之美，下面讓我們一起細細品讀詩歌，來看看白樺代表了什么形象，來感受詩人表達的思想感情。第二課時互動課堂讀一讀，選擇幾個詞語描述這棵白樺，說說它給你留下了怎樣的印象。（課后第2題）潔白的流蘇燦燦的金暉姍姍來遲的朝霞晶亮的雪花銀色的光華白雪皚皚的樹枝提示：先讀一讀短語，再找出短語所在的位置，結合文意去感受白樺的形象。毛茸茸的枝頭,雪繡的花邊瀟灑,串串花穗齊綻,潔白的流蘇如畫。掛在樹上的冰凌樹枝邊上細細的雪白樺：傲寒挺立對白樺的喜愛和贊美串串花穗潔白的流蘇白樺被（）覆蓋，一串串（）的花穗紛紛（），仿佛潔白的流蘇，優雅又（）。

你來用“潔白的流蘇”說說這棵白樺給你留下了怎樣的印象吧！白雪白色綻放高潔朗讀指導(課后第1題）毛茸茸的枝頭,雪繡的花邊瀟灑,串串花穗齊綻,潔白的流蘇如畫。朗讀本節詩，語速放慢，聲調上揚，“毛茸茸”“瀟灑”“如畫”幾個詞要重讀、慢讀，表現白樺樹高潔、挺拔的美。·······在朦朧的寂靜中,玉立著這棵白樺,在燦燦的金暉里，閃著晶亮的雪花。絢麗輝煌晶瑩潔白在燦燦的金暉里，白樺在寂靜中（），金暉的映照下，它閃著晶亮的雪花，這是多么（）（）的白樺啊！

你來用“燦燦的金暉、晶亮的雪花”說說這棵白樺給你留下了怎樣的印象吧！亭亭玉立妖嬈絢麗朗讀指導(課后第1題）語速舒緩，“朦朧”“玉立”“晶亮”幾個詞要重讀、慢讀，表現白樺樹朦朧、挺拔之美。在朦朧的寂靜中,玉立著這棵白樺,在燦燦的金暉里，閃著晶亮的雪花。······白樺四周徜徉著姍姍來遲的朝霞,它向白雪皚皚的樹枝又抹一層銀色的光華。雍容華貴寂靜安靜沒有人，也沒有聲音。如寂靜的凌晨。本來有聲音，現在沒有聲音。如：安靜的教室。詞語辨析幽靜清幽，寂靜。指環境的優雅寧靜。如“幽靜的小路”。白樺四周徜徉著姍姍來遲的朝霞,它向白雪皚皚的樹枝又抹一層銀色的光華。有感情地再讀一讀，思考詩句運用了什么修辭手法。形容走得緩慢從容。慢騰騰地來晚了。安閑、自在地步行涂抹人擬人對白樺的喜愛和贊美姍姍來遲

依依不舍亭亭玉立息息相關默默無聞欣欣向榮詞語積累（AABC結構的詞語）白雪皚皚

可憐巴巴波光粼粼想入非非得意洋洋白發蒼蒼詞語積累（ABCC結構的詞語）白樺沐浴在姍姍來遲的朝霞的映照下，它那白雪皚皚的樹枝又展現出銀色的光華，（），（）極了！

你來用“姍姍來遲的朝霞、白雪皚皚的樹枝、銀色的光華”說說這棵白樺給你留下了怎樣的印象吧！銀光閃閃漂亮朗讀指導(課后第1題）語速舒緩，“姍姍來遲”“白雪皚皚”“銀色”幾個詞要重讀、慢讀，表現白樺樹在朝霞中的美。白樺四周徜徉著姍姍來遲的朝霞,它向白雪皚皚的樹枝又抹一層銀色的光華。··········再次讀一讀全詩，找一找作者運用了哪些表示顏色的詞語。在我的窗邊,有一棵白樺,仿佛涂上銀霜,披了一身雪花。在燦燦的金暉里閃著晶亮的雪花。它向白雪皚皚的樹枝又抹一層銀色的光華。充滿色彩美你能用表示顏色的詞語來形容事物嗎？

紅艷艷的花朵蔚藍的大海詩歌中常常寫到一些植物，你知道哪些與植物有關的詩歌？摘抄你最喜歡的一首，和同學交流。（選做題）竹石清·鄭燮咬定青山不放松，立根原在破巖中。千磨萬擊還堅勁，任爾東西南北風。這首詩借寫扎根在石縫中的竹子的堅韌勁拔，表現了詩人那種堅定頑強、不畏艱險、剛正不阿的品質。

這段時間，我們閱讀、收集了許多詩歌，還做了自己的詩歌摘抄本，大家可以交流一下。還可以試著當個“小詩人”寫寫詩，把自己的感受表達出來。寫的時候注意分行。寫完后，和同學交流。（課后“活動提示”）活動指導：1.交流感受。表達完整，學會傾聽。2.寫下感受。語言優美，情感真實。3.適當修改。語言、形象、押韻、立意等。學習整理資料的方法一身雪花高潔、挺拔，對家鄉和大自然的熱愛白樺