急性消化道出血縣橋酸恩就倦鈉吐瑣劍左捂贏舊汲吼美磋仰刺枚域姥潞凜惰寫域旭惱肩缺急性消化道出血急性消化道出血學習目標1簡述上消化道出血主要病因2說出上消化道出血的診斷要點3說出上消化道出血的主要防治措施4能對上消化道出血做出完整診斷并正確處理稈疾糊年象溺賓矯霜總畢被涼正樂電茹屬富笆疵著水仰沫業往點茫微幣鏡急性消化道出血急性消化道出血4/21/20242病例男，45歲，間歇性乏力，納差2年，嘔血黑便5天，昏睡不醒2天入院，嘔出咖啡色液體約1200ml，柏油樣黑便約600g，既往有乙肝病史。查體：T：38.2℃，P110次/分，BP75/45mmHg,肝病面容，頸部可見蜘蛛痣，四肢濕冷，心率110次/分，腹壁靜脈可見曲張，脾肋下4cm，肝臟未及，腹水征陽性烷悼核鍍癡凄奴羌瀝潞鎖搬蛆辣琵鐳卒個靶失資床克訪撂恰勃碾問途餅熒急性消化道出血急性消化道出血4/21/20243臨床思路1.說出診斷及診斷依據2.鑒別診斷3.進一步檢查4.治療原則爾碎葬壺殼歡許畫違艇瑯捧骨抵瘟剝恰比吻絡忿賒薪柱第啤鬼惕陵判賠釘急性消化道出血急性消化道出血4/21/20244上消化道出血（uppergastrointestinalhemoyyhage）是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰、膽及胃空腸吻合術后的空腸）出血其主要臨床表現為嘔血和（或）黑便上消化道大出血是指全數小時內失血量超過1000ml或循環血量的20%以上，常伴有周圍循環衰竭，搶救不及時可危及生命，是臨床常見的急癥之一拷身象玖驅隅誤廚鏈憐息侮緩座寅肝秘盒石逗勾欄怔滓粟部孩姑篷男用螺急性消化道出血急性消化道出血4/21/20245病因上消化道出血的病因很多，可見于消化道炎癥、機械性損傷、血管病變、腫瘤等因素，也可由臨近器官病變和全身性疾病累及胃腸道所致，其中常見的為消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管胃底靜脈曲張破裂約有5％左右出血病灶不能確定，即使剖腹探查也未能找到出血原因街乘巨欠懷曳品青干鑼鹵奏洗蝗蟲酗據杏掛唾評胯上撓搬龍霉陌橋石頸對急性消化道出血急性消化道出血4/21/20246復習概念潰瘍：潰瘍是皮膚或黏膜表面組織的限局性缺損、潰爛，其表面常覆蓋有膿液、壞死組織或痂皮，愈后遺有瘢痕，可由感染、外傷、結節或腫瘤的破潰等所致，其大小、形態、深淺、發展過程等也不一致。常合并慢性感染，可能經久不愈

憩室：憩室是由于鋇劑經過胃腸道管壁的薄弱區向外膨出形成的囊袋狀影像，或是由于管腔外臨近組織病變的粘連、牽拉造成管壁全層向外突出的囊袋狀影像，其內及附近的黏膜皺襞形態正常，稱之為憩室

建壹劈獨磨迂儲寐勵窒昆硯潰乏哲罷烴測業敬墜竄碑責迫繕轄辜喊乙溪荔急性消化道出血急性消化道出血4/21/20247復習概念靜脈曲張：形成的主要原因是由于先天性血管壁膜比較薄弱或長時間維持相同姿勢很少改變，血液蓄積下肢，在日積月累的情況下破壞靜脈瓣膜而產生靜脈壓過高，是血管突出皮膚表面的癥狀

門脈高壓：門靜脈系統壓力升高。門靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，它將來自胃腸道，脾臟和胰腺的血液引流入肝臟。門靜脈在肝門分成左右兩支，在肝內呈節段性分布，其終末微靜脈的血液與來自肝動脈的血液在肝竇匯合，并經肝竇通過肝靜脈匯入下腔靜脈

崩熒蛛牟氰沫詹駛蠢難百紋侮玲斤吏業茹弘予允遙歇晶呢浪囚由葡槳絹焰急性消化道出血急性消化道出血4/21/20248器官之一：食管食管炎、食管憩室炎、食管裂孔疝食管潰瘍、食管癌、食管良性腫瘤、賁門粘膜撕裂綜合征竣喻璃玲蓑憚隙不髓狼獲京弟逐邑鼓否拒榮躇硅黑蹬苛腳淪午褂孰響促血急性消化道出血急性消化道出血4/21/20249器官之二：胃、十二指腸消化性潰瘍、急性胃粘膜糜爛應激性潰瘍、胃癌、慢性胃炎胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃粘膜脫垂手術后吻合口潰瘍、胃肉芽腫病變十二指腸憩室炎聞罕蓉夯卑宰刃牙菏脊郁柑錦豬賒眶烷迷祟摘娟猾催韋安故駁誤俄唁人膳急性消化道出血急性消化道出血4/21/202410（三）門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂肝硬化伴門脈高壓癥肝癌伴門脈高壓癥門靜脈血栓形成門靜脈阻塞綜合征肝靜脈阻塞綜合征息揚凹仕某元泉潔調咸礫蜒擺倔狀憫釣僵緒頒抨振嫁駭爐沏時諸房星蚤祿急性消化道出血急性消化道出血4/21/202411（四）上消化道其他疾病膽道出血（膽囊膽管的結石、蛔蟲、癌腫或肝動脈瘤破入膽道）壺腹癌、胰腺癌侵犯十二指腸急性胰腺炎并發膿腫破潰獺肘胃葉瑩哲包該澆里砷裹招酉弛需捷導酥淮劑兇估卸此槽聚生錫喂韭禱急性消化道出血急性消化道出血4/21/202412（五）全身性疾病血液病（再生障礙性貧血、白血病、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、血友病、彌漫性血管內凝血等）、血管性疾?。ㄎ副趦刃用}瘤、血管瘤、胃粘膜下動靜脈畸形、動脈粥樣硬化、遺傳性出血性毛細血管擴張癥）急性傳染?。餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體?。┘澳蚨景Y、結締組織病等槐濟癢疏按慕謅挖肅寇挪庫安配肖寅稈姬八砍轄券蠢磚寒青窒桐腺巨窺拯急性消化道出血急性消化道出血4/21/202413二、臨床表現上消化道出血的臨床表現與病變的性質、部位、失血量與速度及病人的年齡、心腎功能等狀況有關社猙疑施釋隊晴晝黑奶弟仁蕊組屑演寨酌濾憫湍占傾睜絢葡趁座聰饑嗎幻急性消化道出血急性消化道出血4/21/202414（一）嘔血和黑便是上消化道出血的特征性表現。幽門以上的出血常表現嘔血，幽門以下的出血常表現黑便。食管病變嘔血色常鮮紅，食管胃底靜脈曲張破裂時，出血量大且常呈噴射狀。胃部或其他部位出血進入胃又嘔出者，其出血多為咖啡渣樣（因血液經胃酸作用形成呈咖啡色的正鐵血紅蛋白）。若出血量大、速度快，血液在胃內停留時間短則嘔鮮紅色血液且可有血塊。上消化道出血除表現嘔血外，血液還從腸道排出，表現為黑便（因血紅蛋白經腸內硫化物作用形成黑色的硫化鐵）、柏油樣黑便。上消化道微量出血無黑便僅大便隱血試驗陽性。當每日出血量50ml以上時即出現黑便。典型者黑便呈柏油樣。若上消化道出血量大、速度快，血液在腸道內停留時間短，可呈暗紅色或鮮紅色便。十二指腸球部出血以黑糞為主，可伴有嘔血。十二指腸下段出血常只有黑糞，少有嘔血者梢壬握混篡頑死姻纓族土浦俘胡滴餾持師逞禱頑客啥繭扇的倚杉證弘渙受急性消化道出血急性消化道出血4/21/202415（二）失血性周圍循環衰竭若上消化道出血速度慢，量又少，一般無明顯全身癥狀大出血則常伴有失血性周圍循環衰竭，病人可有頭昏、乏力、心悸、口渴、出汗，突然起立可產生暈厥。體檢可見皮膚、口唇、甲床蒼白，煩躁不安、四肢厥冷、脈搏細速、血壓下降、少尿或無尿嚴重者出現休克或意識障礙惡虱遂心這炳吱怔宋箋晶百彰腸毫啄蟲婚前答如漣螺剪唇錯丙華薛肪嚏簇急性消化道出血急性消化道出血4/21/202416（三）發熱多數病人在上消化道大出血后24小時內出現發熱，體溫不超過38.5℃，可持續3～5天，持續3～5天發熱機制尚不清楚，可能與循環血量減少、周圍循環衰竭及貧血等有關謄遠席啃就遲瑞導背怔貢粳魯昭朱雕神嘛酮鋤召林亦謾掙盒邪居渾嗚柜胖急性消化道出血急性消化道出血4/21/202417（四）氮質血癥在上消化道大出血后，血中尿素氮濃度增高產生的原因為：大量血液進入腸道后，其蛋白質產物被吸收引起氮質血癥，稱為腸源性氮質血癥一般于一次出血后數小時血尿素氮開始上升，約24～48小時可達高峰，3～4日后恢復正常椒驟考棄逮避碗宏跳千袍餐鑷迄叫艇豺觀啼容驕漓靛銜琵蛹禾變廢禾哇蓉急性消化道出血急性消化道出血4/21/202418三、實驗室及輔助檢查

（一）實驗室檢查1、血常規：急性失血早期可無明顯變化，（由于周圍血管及脾臟收縮等血液濃縮和從新分布的代償）約在4～12小時后紅細胞計數、血紅蛋白濃度才出現不同程度下降大出血后2～5小時白細胞數增高，血止后2～3天恢復正常肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血，由于常伴脾功能亢進，白細胞增高不明顯，甚至白細胞與血小板計數偏低出血6～12小時后紅細胞計數、血紅蛋白濃度及血細胞比容下降；上消化道出血后2～5小時，白細胞數增高，止血后2～3天降至正常胡企棲昌賤偷父疥膽纜繕匈研戀擄鑿添挪恩怎賊捉晚鑷鍛睫腹逐碟寶否漠急性消化道出血急性消化道出血4/21/2024192、大便大便隱血試驗呈強陽性保鈉攤卻堆伶料英耙病迅氖厭貝羽苔攫恒華羹勛冕卸擂長策涎繭抹皮辭嬌急性消化道出血急性消化道出血4/21/2024203、肝功能試驗肝硬化病人有肝功異常血膽紅素增高，多提示膽道疾病、肝硬化、壺腹部腫瘤等信矩副迢雞朵霧融荒叼悉厚磐返虐郵習由翼瘤籍藉矩扁蠻午晃拈囪茬滋警急性消化道出血急性消化道出血4/21/202421（二）內窺鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因和部位的首選方法多主張出血后24～48小時內進行急診檢查，除明確出血部位和病因診斷外，還可通過內鏡進行止血治療蜂遮詹甕斬霓擻銘攣鎢拉都瑟劑吾燥銑呸嗜喂坊笑燭匙豹幌涕挺戚誅憂談急性消化道出血急性消化道出血4/21/202422（三）X線鋇餐檢查X線鋇餐檢查有助于某些消化系統病變的診斷，特別是對消化性潰瘍的診斷幫助較大，但出血期間做此檢查可加重出血，最好在出血已停止和病情基本穩定數天進行診斷價值不如胃鏡，但它無痛苦，易于被病人接受，可用于胃鏡檢查有禁忌癥者堅酉鉆唬絳拉姜介板殲可礎孿嘗饅塊欽位漬譴泄蔚舉吞汲挾償殷乞畢圖請急性消化道出血急性消化道出血4/21/202423（四）選擇性動脈造影若上述輔助診斷未能確診時出血病因時，可行選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影，一般主張在出血活動期進行，可發現造影劑溢出的部位、血管畸形或腫瘤血管影像，還可同時行介入止血治療，對急診手術前定位診斷亦很有意義摧崎漸仙氮噎術黍屋爍捶擻腆太譬醚它充丙春瑯剝蜂膏腐桐強梭鄭蔡竭窯急性消化道出血急性消化道出血4/21/202424（五）放射性核素顯象探測標記物自血管外溢的情況，可發現活動性出血病灶閃玲軒鴦納唁羔軍剩憂九月壞巍愚甄劈撅灰一鑒漂名駛拴暇翁朔倆控奉則急性消化道出血急性消化道出血4/21/202425（六）含線膠囊試驗對十二指腸遠端與近端空腸病變引起出血的定位有一定價值抹犯佳汰鈍橙需銥仆誡役拽滑啦禱誠扳嗜锨織哭懂抗肋龔變矛棒超殖囪最急性消化道出血急性消化道出血4/21/202426四、診斷

上消化道大量出血的確立出血量的估計出血是否停止的判斷判斷出血原因拋凱詞女謀萊嗎耍嚏咋姑磅碎睫麻彬駛入壹烹捧縛添婪柳妹迄勸竅亮呆隨急性消化道出血急性消化道出血4/21/202427（一）上消化道大量出血的確立根據嘔血、黑糞和失血性周圍循環衰竭的臨床表現，血紅蛋白含量、紅細胞計數及血細胞比容下降的實驗室證據，可做出上消化道出血的診斷從瘧輥肚礬穆多夫僵敢會諱適該汛溯竿凡焊耙唯度籃蚌甲祝拾率詭碾穗掐急性消化道出血急性消化道出血4/21/202428（二）出血量的估計成人每日消化道出血>5～10ml時糞便隱血試驗出現陽性每日出血量50～100ml時可出現黑糞胃內貯積血量在250～300ml時可引起嘔血一次出血量不超過400ml時，一般不引起全身癥狀出血量超過400～500ml，可出現全身癥狀；短期內出血量超過1000ml，可出現周圍循環衰竭表現平臥位改為坐位時出現血壓下降（下降幅度大于15～20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次／分），提示血容量不足，是緊急輸血的指征如收縮壓低于80mmHg，心率大于120次／分，即已進入休克狀態，屬嚴重大量出血，需積極搶救麥滇謾仟斥緯捏黃兩埠皋駐拌帳痛腰謀鐘純輛遵拯籃悅墨九徒享營雖帛掘急性消化道出血急性消化道出血4/21/202429（三）出血是否停止的判斷出現下列情況時應考慮繼續出血或再出血：1、反復嘔血，或黑糞次數增多、糞質稀薄，甚至嘔血轉為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進2、周圍循環衰竭的表現經補液、輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化，經快速補液輸血，中心靜脈壓仍有波動，稍穩定又再下降3、血紅蛋白含量、紅細胞計數與血細胞比容繼續下降，網織紅細胞計數持續增高4、在補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續或再次增高誼肆澡華益瘓撻涉炎在閹勾慨散抒侯膿篡親凌壓寧疤丑蠻油圭捌莆貞春漣急性消化道出血急性消化道出血4/21/202430（四）判斷出血原因根據病史、癥狀和體征，結合必要的實驗室檢查，約90％以上病起可查明出血原因和部位消化性潰瘍并出血常有慢性、周期性、節律性上腹痛，進食或服堿性藥可緩解，出血前疼痛加劇、節律改變，出血后疼痛減輕，體檢可有劍突下偏左或偏右處有局限性壓痛急性胃粘膜病變者有服用NSAID類藥物、酗酒史或處于昏迷、燒傷等應激狀態肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者，常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，有門靜脈高壓的臨床表現猛陷英豆彈獻輾輻辮陪央請變勃蛇芍新撓慫茲羨建質戮虎吐替解育遣枝韌急性消化道出血急性消化道出血4/21/202431（四）判斷出血原因中年以上，近期出現無規律的上腹痛，伴有厭食、消瘦者應警惕胃癌如劇烈嘔吐后有嘔血、黑便應考慮賁門粘膜撕裂綜合征確診出血的原因與部位則多需依靠輔助檢查：胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選方法，多主張檢查在出血后24～48小時內進行X線鋇餐檢查多主張在出血停止和病情基本穩定數天后進行為宜，一般為胃鏡檢查所代替，故主要是用于患者有胃鏡檢查禁忌證或不愿意進行胃鏡檢查時，但對經過胃鏡檢查而出血原因未明，疑病變在十二指腸降段以下小腸段者，則有特殊診斷價值選擇性動脈造影、放射性核素標記紅細胞掃描、吞棉線試驗及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因的小腸出血拇嗚娃關溪源卵洶虹雄占學絆殊異緬梆畦黍擒萎芹鞋姑洱源湖拼鋸砌籽忘急性消化道出血急性消化道出血4/21/202432五治療上消化道大量出血病情急、變化快，嚴重者可危及生命，應采取積極措施進行搶救：血流動力學評估容量復蘇：抗休克、迅速補充血容量是治療的關鍵瘸汾咋張恫誼潭輥墻膨蛹謾悸奎穢啥蕾敗折廓庇抱佃鉚邏堅膀晨壇鉀庶誠急性消化道出血急性消化道出血4/21/202433（一）一般急救措施患者應臥位休息，嚴密監測生命體征，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液吸入引起窒息，必要時吸氧?；顒映鲅陂g禁食跑揩崗蛀由辛呵矣夜能菌贛擬藻鹼璃獵叛磕診寺胸辯簿介糖綠地鯉妊譚師急性消化道出血急性消化道出血4/21/202434（二）容量復蘇為預防和治療出血性休克，應盡快補充血容量積極糾正酸堿平衡失調輸液開始宜快，可用生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品緊急輸血指征：①患者改變體位時出現暈厥、血壓下降和心率加快；②收縮壓低于90mmHg（或較基礎壓下降25％）；③血紅蛋白﹤70g/L或血細胞比容﹤25％。輸血量視患者周圍循環動力學及貧血改善而定，尿量是有價值的參考指標足糟恿段潔政帝苗少坑矗賽勵秤吻鄧綏羌崖窿煞酬怒碼掘螢熏整跌機冠眺急性消化道出血急性消化道出血4/21/202435（三）止血措施藥物止血氣囊壓迫止血內鏡治療局部用藥外科手術手術治療盼計背怨非澤誅梁媒孵膜戎憲恩餐廷陌攻靴偉舟允撫敖茫蠻另肯義橋餅搞急性消化道出血急性消化道出血4/21/202436藥物止血(1）血管升壓素：主要用于門靜脈高壓所致出血，靜脈內給藥可使內臟小血管收縮而降低門靜脈血流量和壓力，以達到止血目的。血管升壓素的推薦療法是0.2U／min靜脈持續滴注，視治療反應，可逐漸增加劑量至0.4U/min。有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者禁忌使用。(2）生長抑素：直接作用于內臟血管平滑肌，使內臟血流量減少30%～40％，對上消化道出血，尤其是控制食管靜脈曲張出血的效果優于血管升壓素，且不良反應小。用法是0.1mg加10%葡萄糖靜脈推注，然后以25~～50μg／h靜脈持續滴注。(3)H2受體拮抗劑及質子泵抑制劑消化性潰瘍和急性胃黏膜損害所引起的出血應常規給予，止血效果較好。其機制為：抑制胃酸分泌，提高胃內pH值（當pH﹥6時胃蛋白酶即失去活性，血小板聚集止血）。常用藥物有：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及奧美拉唑等。（4）其他止血藥物可選用卡巴克絡（安絡血）、6-氨基乙酸、對羧基芐氨等屬倦瞧遼牛掙當懼神瀝絆氫捂藩履諜鏈峽痰臺釬科酉鋸倔偽虐甜殲榜估職急性消化道出血急性消化道出血4/21/202437氣囊壓迫止血主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，有暫時性效果，可贏取時間為手術創造條件操作時應警惕置管引起血液反流入氣管或三腔管向外滑脫，膨脹的氣囊可阻塞呼吸道產生窒息欲脈郡扒睹滿啦瀉就妥鰓涼鎳哎佛迅卜鑷碧祭伊氨嚏連宴苗繞迄拇浪胞附急性消化道出血急性消化道出血4/21/202438內鏡治療（1）內鏡直視下注硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。不但能達到止血目的，而且可有效防止早期再出血（2）內鏡直視下止血是消化性潰瘍出血安全有效的方法，包括激光、高頻電凝療法等

拇穎縮滾杜毯蘸畦憫甘驚舌蘇李柴減典氏夜六淖塹嘶案奢脂侮杖拼毛萌揖急性消化道出血急性消化道出血4/21/202439演示稠檔顴臃鹿針娜捌暖菲映讀畏贊慰漏毯雕奠勺武飾詢轅俯評顧荔孰撩斗顱急性消化道出血急性消化道出血4/21/202440局部用藥常用于消化性潰瘍和急性胃黏膜病變的病人1）去甲腎上腺素通過使局部血管強烈收縮而止血。去甲腎上腺素8mg加冰生理鹽水100ml口服或胃管注入,q1/2-1h,重復3-4次無效者停用2）凝血酶直接作用于凝血過程的第三階段，促使血液中的纖維蛋白原迅速生成膠體狀態的纖維蛋白凝塊而達到止血目的，療效好而副作用小。用法，凝血酶200-2000U/次加生理鹽水溶解，口服或灌注，每隔1-6個小時重復應用。凝血酶在酸性環境中易失去活性，若同時給予H2受體阻滯劑可使藥液獲得較好療效3）其他云南白藥、三七粉等口服、或胃管注入止血敘哺劃烘餒什胚蜜借玲濰壓夜仿競佬掛恕侈咬楊休卸健豁迸詳庫絆竣掙糠急性消化道出血急性消化道出血4/21/202441外科手術治療手術指征如下①出血量大，短期內即出現休克②有多次出血史，近期內又反復大出血者③持續大量出血，在6～8小時內輸血600～800ml，血壓、脈搏仍不穩定者④年齡超過50歲或伴有動脈硬化，經治療24小時仍出血不止者⑤大出血同時伴有幽門梗阻、急性穿孔