多發傷急救哈爾濱醫科大學大慶校區護理系多發傷的急救專家講座第1頁前言：伴隨當代化建設，交通事業高速化，以及人們在運動方面日漸增加興趣，重大交通事故傷、墜落傷，塌方、地震、暴力及戰爭等等嚴重創傷日趨多見，愈加復雜，嚴重工交事有意外損傷和自然災害已成為人類傷殘而死亡主要原因之一。嚴重創傷多包括多部位、多臟器損傷，傷情嚴重而復雜,初診誤、漏診率達12～15％。多發傷早期多因大出血、休克而死亡，感染和臟器功效衰竭往往是后期死亡主要原因。多發傷主要原因是戰創傷造成。多發傷的急救專家講座第2頁

據報道，美國每年死于創傷患者超出12萬人、殘廢者達8萬人。在美國創傷死亡是44歲以下首位原因、34歲以下創傷死亡數大于其它死因總和。整年因車禍9.2萬人，平均每12min死1人，每16S傷1人，重型顱腦損傷每年約7.5萬人。其中創傷性截癱6000萬人，去大腦皮層狀態（植物人）1000人。在平時創傷死人數不亞于一場戰爭。多發傷的急救專家講座第3頁

資料表明，美越11年戰爭死亡14.3萬人，而同期因車禍等創傷死亡總數為280萬人，也就是說，創傷死亡數是戰時20倍之多。70年代以來全世界死于交通事故者達35萬多人，傷1千多萬人，經濟損失740億美元。近年來我國交通事故發生率逐年有所上升。據統計、全國1999年交通事故為25.8萬起，死亡5萬多人，受傷15.6萬人，直接經濟損傷30多億人民幣多發傷的急救專家講座第4頁在各級醫療機構中，幾乎全部急診和外科系統醫師經常遇見這類患者，要進行診療和治療，而大量臨床現象表明，在早期創傷診治上出現問題是各種多樣，其中有些損傷是病情本身復雜性、但更多則是醫源性、新鮮創傷一旦被貽誤，而轉化為陳舊性損傷，或引出更為嚴重并發癥、其治療顯然倍加困難，而且療效也難以滿意。所以必須抓住早期處理這一步驟，爭取做到準確、及時、合理、有效，防止因診治不妥而演變成陳舊性損傷甚至遺留永久性殘廢。

多發傷的急救專家講座第5頁據美國馬利蘭州急診研究所經驗：威協生命傷，傷后最初60min是決定傷員生死關鍵時間，現場搶救和運輸又花去大部分寶貴時間，故傷員抵達醫院后應爭分奪秒、作出傷情預計和搶救生命工作。

多發傷的急救專家講座第6頁

受傷至診治所用時間與傷死亡關系

多發傷的急救專家講座第7頁所以，怎樣提升創傷救治水平是當前急診和外科領域突出問題。搶救就是必須分秒必爭、時間就是生命、而急診救治是否及時得當、又有賴于傷情評定和初診是否準確，有賴于檢診醫生能否正確掌握正確檢診方法、在短時間內對傷情作出全方面、詳細而準確評定。多發傷的急救專家講座第8頁

指在同一致傷原因打擊下，人體同時或相繼有兩個以上解剖部位或臟器受到嚴重損傷，即使這些創傷單獨存在，也屬于較嚴重者。

一、多發傷定義

多發傷的急救專家講座第9頁

凡具備以下傷情兩條以上者確定為多發傷

1．頭顱傷：顱骨骨折，伴有昏迷、半昏迷顱內血腫、腦挫傷、頜面部骨折。

2．頸部：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷。

3．胸部外傷：多發性肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷，縱隔、心、大血管和氣管損傷，膈肌破裂。

4．腹部損傷：腹內出血、內臟傷、腹膜后大血腫。

多發傷的急救專家講座第10頁5．泌尿生殖系統損傷：腎破裂、膀胱破裂、尿道斷裂、陰道破裂。

6．骨盆骨折伴有休克。

7．脊椎骨折伴有神經系統損傷。

8．上肢、肩胛骨、長骨干骨折。

9．下肢長骨干骨折。

10．四肢廣泛撕脫傷。

多發傷的急救專家講座第11頁二、多發傷發生率、致因及損傷部位戰時發生率為4.8%～18%，高達70%以上。平時多發傷多因為車禍、爆炸傷、高處墜落造成，多發傷占65%。各部創傷發生率以頭部、四肢最多，其次為胸部。Heberes匯報407例中，四肢傷占90%，頭部傷為72%，胸部傷為53%，腹部傷為29%，骨盆骨折為26%，血管傷為10%。國內解放軍總醫院統計，頭、胸、腹、泌尿系統、骨盆、四肢分別占54%，28%，24.6%，20%，30.8%和74.6%。

多發傷的急救專家講座第12頁

多發傷臨床特點一、應激反應嚴重，傷情改變快，死亡率高

因為相互影響，發生嚴重生理紊亂及病理生理改變。二、傷勢重，休克發生率高

國外匯報休克總發生率為50%，胸、腹聯合傷為67%。解放軍總醫院匯報，嚴重多發傷休克發生率為66.7%，低血容量休克與心源性休克（由胸部外傷、心包填塞、心肌挫傷、創傷性心肌梗塞所致）有時同時存在。

多發傷的急救專家講座第13頁損傷部位主要病理改變臟器損害合并癥頭部高顱壓腦腦疝敗血癥心循環功效不全胸部換氣不足肺ARDS腹部肝肝功效不全DIC骨盆四肢出血性休克腎腎功效不全

多發傷的急救專家講座第14頁三、嚴重低氧血癥

可高達90%，顱腦外傷、胸部外傷伴有休克或昏迷時。臨床特點可分兩型，一是呼吸困難型，缺氧現象較顯著，易于識別；另一為隱蔽型，臨床上缺氧體征不顯著，僅有煩燥不安現象。

四、輕易漏診和誤診

特點之一是損傷部位多，多數情況下是閉合傷與開放傷同時。Chan匯報誤診率為12%。

多發傷的急救專家講座第15頁漏診主要原因：1．未能按多發傷搶救常規進行重點檢驗。

2．未能正確應用X線進行檢驗。

3．收入專科病房后未能深入作系統檢驗。

4．有些醫生長久從事專科工作，在處理多發傷時，易于專注于其專科范圍內創傷，而忽略了其它部位創傷。

5．有時閉合傷或內臟損傷在傷后短時間內可缺乏顯著臨床癥狀和體征，稍不注意，亦易于漏診。

多發傷的急救專家講座第16頁漏診部位：多為骨關節損傷，最多為胸、腹、腹膜后大出血及腹腔腸道損傷。多發傷如漏診了胸、腹、腹膜后內出血，往往失去搶救機會。

多發傷的急救專家講座第17頁五、多發傷處理次序上矛盾

多發傷約有半數以上需要進行手術治療，先處理威脅生命傷情。六、傷后并發癥和感染發生率高

機體防御功效降低，傷口污染嚴重，監測及治療使用各種導管多，傷后并發癥最多和感染發生率高。創傷感染所致死亡占全部后期死亡78%。各種并發癥總發生率為2.5%，其中感染發生率為10%，多臟器衰竭發生率為6.3%。

多發傷的急救專家講座第18頁

多發傷早期診療

應在不耽擱必要搶救前提下，診療方法要求簡便，盡可能少搬動傷員，并能在最短時間內明確腦、胸、腹是否存在致命性損傷。

多發傷的急救專家講座第19頁一、對危重多發傷初步觀察

神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、體位、出血、傷肢姿態，有沒有大小便失禁、衣服撕裂和血跡，嘔吐物污染程度等情況。

多發傷的急救專家講座第20頁二、對危重多發傷早期檢驗主要對象是致命傷。首先要檢驗呼吸道是否通暢、出血、休克。Freeland等提議急診醫生應切記“CRASHPLAN”以指導檢驗，其意義是：“C=cardiac（心臟），R=respiratory（呼吸），A=abdomen(腹部)，S=spina（脊髓），H=head（頭顱），P=pelvis（骨盆），L=limb（四肢），A=arteries（動脈），N=nerves（神經）。對呼吸、循環、消化、泌尿、腦、脊髓以及四肢骨骼各系統進行必要檢驗，然后按各部位傷情輕重緩急安排先后搶救次序。

多發傷的急救專家講座第21頁三、全身各系統檢驗循環和呼吸功效穩定，對耳、鼻、口、直腸、陰道等也必須作檢驗，依據傷情，必要時作X線、B超、CT等檢驗。

多發傷的急救專家講座第22頁(一)多發傷員顱腦外傷檢驗與診療

發生率比較高，約為2/3或3/4；觀察傷員意識水平、瞳孔反射及一側肢體運動障礙。CT檢驗。顱腦外傷、頜面外傷有時與頸椎骨折或脫位同時發生。檢驗時應注意頸椎有沒有損傷，氣管插管頸部不能過伸。

多發傷的急救專家講座第23頁(二)多發傷中胸部外傷檢驗與診療

發生率約占52.3%，肺挫傷、氣血胸、連枷胸。特點是體征顯著。早期主要依據物理學檢驗，有沒有反常呼吸運動及胸壁塌陷。這里尤其強調是對張力性氣胸或嚴重血胸應進行緊急處理，絕不可等延誤搶救時機胸部X線檢驗。常規物理學檢驗及氣胸腔穿刺方法足以能明確診療，此時應緊急處理，待傷員情況允許再進行X線檢驗。心臟挫傷發生率為16%～76%。多發傷伴有胸骨骨折、連枷胸、左側前胸第4或（及）5肋骨骨折，加之胸前區劇痛和心悸時，要高度警覺心臟挫傷。心電圖及二維扇形超聲顯像檢驗，能夠深入明確診療。心包填塞，出現靜脈系統多血（如頸靜脈怒張）休克狀態，則提醒可能有心包填塞癥，需要作心包穿刺或B型超聲檢驗。

多發傷的急救專家講座第24頁(三)多發傷中腹部外傷檢驗與診療

發生率約占29%～63.9%。凡顱腦損傷、昏迷、休克以及下胸部或腰背部刀刺傷或鈍挫傷傷員，應作腹腔穿刺或腹腔灌洗術。

B型超聲波、CT掃描檢驗對肝、脾、胰、腹膜。

腹部X線對腹腔內有游離氣體及十二指腸損傷后其周圍出現氣體、腰椎骨折、骨盆骨折等有診療價值。

多發傷的急救專家講座第25頁(四)多發傷中泌尿系統損傷檢驗與診療

腎損傷合并其它臟器損傷約占60%～80%，骨盆骨折合并膀胱破裂約占15%。多發傷中血尿是診療泌尿系統損傷主要依據，約有80%出現不一樣程度肉眼或鏡下血尿。不能完全依據血尿多少來判斷腎損傷嚴重程度。膀胱破裂多有下腹部壓痛及腹膜刺激癥狀。導尿，尿道造影。

多發傷的急救專家講座第26頁(五)多發傷中四肢外傷檢驗與診療

最多見合并傷，約占60%～90%。四肢骨折大多有顯著臨床癥狀及體征。

血管損傷。股骨踝上骨折、膝關節脫位、脛骨上端嚴重粉碎性骨折及肱骨踝上骨折傷員要常規檢驗肢體血管搏動。筋膜間隙綜合征。

多發傷的急救專家講座第27頁

多發傷再預計

①有深部而隱蔽損傷在初查時其體征還不顯著；②繼發性損傷；③外傷后果如出血性休克和其它應激反應動態表現；④對治療反應。

多發傷的急救專家講座第28頁重點：（一）腹膜后內臟損傷

如十二指腸破裂、胰腺損傷等。

（二）注意隱性大出血

胸部擠壓傷后遲發性血氣胸，膈肌小動脈出血；車禍所致閉合性腹部鈍挫傷、骨盆骨折，引發腹膜后隱性大出血，有時可達3000ml以上。

（三）軀干軟組織損傷合并鄰近內臟破裂

多發傷的急救專家講座第29頁

（一）查血型和交叉配血；

（二）即刻作動脈血氣分析；

（三）血液概況

1．血像——血紅蛋白含量、紅細胞壓積、血液白細胞計數。

2．血液凝血因子——血小板計數、凝血酶原、部分凝血致活酶時間、纖維蛋白原含量。

3．生化——血清鈉、鉀、氯、鈣及蛋白含量血清滲透壓、血糖、血尿素氮、血清肌酐、血清膽紅素、SGOT、血清乳酸、血清乳酸脫氫酶。

4．毒理學——酒精、鴉片類、巴比妥類。

（四）查尿

為預計多發傷試驗室檢驗優稱次序

多發傷的急救專家講座第30頁

多發傷處理

多發傷搶救

快速、準確、有效。VIPCV=ventilation:要求保持呼吸道通暢及充分通氣供氧。

1.頭、頸、胸部傷傷員時，維持呼吸道通暢必須占最優先。

2.顱腦外傷昏迷：去除口腔血塊、嘔吐物，痰及分泌物，即刻作氣管內插管。

3.頜面外傷、頸椎外傷、喉部外傷：早期作環甲膜切開或氣管切開術。多發傷的急救專家講座第31頁

I=Infusion。指輸液、輸血擴充血容量及細胞外液。嚴重多發傷休克傷員第一個15～30min內快速輸入平衡鹽液ml，低分子右旋糖酐500-1000ml，在此基礎上給予碳酸氫鈉，以糾正代謝性酸中毒P=Pulsation。指對心泵功效監測。傷員休克除低血容量休克外，亦要考慮到心源性休克，尤其伴有胸部外傷多發傷，可因心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞或冠狀動脈氣栓而致心泵衰竭。

多發傷的急救專家講座第32頁C=Controlbleeding。是指在多發傷搶救中緊急控制顯著或隱蔽性出血。顯著外出血止血法。隱蔽性出血止血法。診療往往比較困難，骨折傷員，一側閉合性股骨骨折失血量約800～1200ml，一側脛骨骨折失血量約350～500ml。嚴重骨盆骨折，能夠丟失1500～ml血液到骨盆間隙及腹膜后區。血管栓塞止血法。

多發傷的急救專家講座第33頁

多發傷手術治療

多發傷優先處理次序合理是否是搶救能否成功關鍵。凡是影響循環、呼吸功效創傷，如胸部傷、頸部傷、妨礙呼吸頜面傷等，必須及早給予處理；有猛烈出血創傷也需要馬上處理。提出按胸、頭、腹、四肢或胸、腹、頭、四肢次序處理，但終究何者為先，則必須依據詳細傷情作出決定。多發傷的急救專家講座第34頁顱腦損傷伴有其它臟器損傷手術處理次序。

雙重型：顱腦傷與合并傷都有嚴重，多有出血性休克。在主動抗休克基礎上，能夠分組同時行進，以縮短手術及麻醉時間。

顱腦傷重、合并傷輕，重點應放在顱腦傷。

合并傷重于顱腦傷

多發傷的急救專家講座第35頁胸外傷伴有其它臟器損傷手術處理次序

胸外傷有以下傷情者應先馬上進行手術處理：①胸壁有較大外傷所致缺損及其造成開放性氣胸。②急性心臟外傷、心包填塞。③連續性胸腔大出血或連續性大量漏氣，疑有胸、心大血管傷或大氣管斷裂者。④膈肌破裂發生膈疝壓迫肺部造成呼吸困難或疝可能絞窄者。凡胸腹聯合傷、腹腔內出血，最好同臺分組進行開胸及剖腹術。

多發傷的急救專家講座第36頁腹部外傷伴有其它臟器損傷手術處理次序

腹部外傷因肝、脾破裂及大血管損傷所致嚴重大出血時，則需優先進行手術探查。

腹、背或臀部同時受傷。尤其值得注意是，腹腔內臟損傷情況往往比較復雜嚴重，手術時間長，搔擾大，可能促使休克傷員內環境極不穩定；手術后，在麻醉影響下，如急劇轉身，做背臀部手術，或由側臥行背臀部手術，轉為平臥行腹部手術，都有可能造成心搏驟停。

多發傷的急救專家講座第37頁頭、胸、腹內臟損傷伴有四肢血管傷及大骨骨折手術處理次序

對多發傷大骨折處理觀點是：越是嚴重多發傷，越應爭取時間盡早施行骨折復位及內固定。其優點是術后易于變換體位，肢體可早期活動便于護理；可顯著降低肺部并發癥，成人呼吸窘迫綜合征和脂肪栓塞發生率。

顱腦外傷伴有肢體外傷：對腦外傷或硬膜下血腫應優先施行手術，繼之由第二手術組進行肢體手術。

多發傷的急救專家講座第38頁嚴重胸外傷伴有肢體外傷：首先處理血氣胸、肺損傷、心臟及大血管損傷。

腹部外傷伴有四肢骨折、血管損傷：對肝脾破裂、腸破裂、膀胱破裂者則應優先手術，腸破裂修補術。

多發傷的急救專家講座第39頁

緊急情況下在急診科（室）就地手術指征。

顱腦外傷出現一側或雙側瞳孔散大，呼吸出現劓聲者。

胸、腹腔內臟損傷大出血，經搶救后血壓不升或升后復降者。

心臟外傷、心包填塞。

骨盆骨折，伴有多發傷，不能搬動，腹膜后血腫增大，重度休克，需要手術緊急止血者。

嚴重多發傷，搶救中突然心搏驟停，胸外心臟按壓無效，需要開胸擠壓者。

多發傷的急救專家講座第40頁嚴重多發傷早期診療及搶救中易犯錯誤

多發難過肺復蘇中常見問題

對心肺復蘇技術掌握得不夠。

有只集中注意力于胸外按壓而忽略了其它，即A氣道控制（airwaycontrol）；B呼吸支持（Breathingsupport）；C循環支持（circulationsupport）；D靜脈通路給藥及各種液體（durgsandfluids）；E心電監測(electro-cardiographyEKG)F除顫（fibrillationtrieatment）等。

多發傷的急救專家講座第41頁病例：女，40歲。汽車撞傷，傷后10min入院，昏迷，面色蒼白，血壓測不到，診療腹腔內出血、骨盆骨折、陰道出血；呼吸慢，心跳微弱，繼之，呼吸心搏驟停。逐馬上進行胸外心臟按壓，氣管插管及機械呼吸，在1hCPR中僅輸平衡鹽液1000ml，雖同時給予了多巴胺、地塞米松等治療，但終因無效死亡。

多發傷的急救專家講座第42頁

多發傷中對休克診療及處理常見問題

對嚴重多發傷休克前期認識不足

口渴、心慌、煩燥不安，面色蒼白、四肢冷、脈快、血壓下降等癥狀時。

病例：男，54歲。汽車撞傷，傷后30min入院，神志清醒，血壓18.5/10.7kPa(140/80mmHg)。診療骨盆骨折。左股骨骨折。因醫院無床，準備轉院治療，30min后傷員煩燥不安，血壓下降到10.7/5.3kPa(80/40mmHg)，經主動抗休克后，住院治療，痊愈出院。

兩處骨折出血量預計約ml。多發傷的急救專家講座第43頁

對嚴重多發傷休克早期輸液量不足

病例：女，26歲。汽車撞傷，傷后3h由外院轉來，昏迷，血壓為零。診療顱骨骨折、骨盆骨折、左肱骨骨折，失血性休克。來診第一小時輸右旋糖酐500ml，10%葡萄糖400ml,全血

200ml，血壓9.3/5.3kPa(70/40mmHg)；第二小時僅輸液700ml，血壓又降至零，繼之呼吸心跳搶救無效死亡。

多發傷的急救專家講座第44頁在急診科（室）應在10～30min內快速輸入平衡鹽液ml以擴容，然后補充全血以恢復有效循環血容量。

對嚴重多發傷休克濫用血管收縮加壓藥品

對失血性休克使用血管收縮藥以代替補充血容量提升血壓是禁忌，血壓雖有上升，而組織血流灌注卻反而降低，加劇了缺血缺氧損害，并發各種內臟功效障礙、衰竭、壞死。

多發傷的急救專家講座第45頁當前對創傷性休克搶救標準是快速、大量輸液、輸血以糾正血容量不足為主；若傷員血壓仍極低，隨時會因冠狀動脈供血不足而發生心跳停頓可能。為了爭取時間挽救傷員生命，使用血管收縮劑以暫時提升血壓是有利。

多發傷的急救專家講座第46頁多發傷中伴有顱腦外傷在診療及處理中常見問題

對顱腦外傷掩蓋合并傷臨床特征認識不足病例：女40歲。汽車撞傷，傷后30min入院。昏迷，瞳孔右>左，血壓17.2/5.3kPa(130/40mmHg)。經初步診療為顱內血腫、右側多發性肋骨折、骨盆骨折、右側肱骨骨折。急診科未作任何處理，即推放射科照像，經搬動取攝影體位，血壓突然下降到8.0/5.3kPa(60/40mmHg)，雖經大量輸液輸血，血壓不見回升，最終死亡。

多發傷的急救專家講座第47頁對顱腦外傷合并胸、腹外傷漏診問題

病例男，30歲。瓦斯爆炸傷，傷后3h來院，昏迷，血壓零，瞳孔左>右，顱腦外傷，左前臂畸形，腹腔穿刺（—），X線診療顱骨骨折，左肱骨骨折。抗休克治療后血壓恢復12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。急診入院開顱探查，術中出現呼吸困難，血壓降至零。經胸腔穿刺及胸部X線檢驗診療左側氣血胸。作胸腔閉式引流余血1200ml,搶救無效死亡。

外科醫生未注意分析瓦斯爆炸超高壓對內臟損傷特殊性。肺是沖擊波致傷靶器官，主要病變是肺出血，可引發氣血胸及呼吸困難。多發傷的急救專家講座第48頁

病例男，25歲。摩托車撞傷，傷后10min入院。血壓14.7/9.3kPa(110/70mmHg)。昏迷，瞳孔右>左。X線片見右顳骨頂部骨折。腹部檢驗，除左側腹肌稍擔心外余無異常，從而除外了腹部外傷。遂急診行顱內血腫去除術，術中輸血1000ml，但血壓不停下降，最低達5.3/2.7kPa（40/20mmhg），腹腔穿刺抽出不凝固血液，緊急進行剖腹探查，發覺脾破裂，行脾切除術，但因休克加重，術后2h死亡。

多發傷的急救專家講座第49頁對多發傷顱腦外傷術后補液問題病例男37歲。汽車撞傷，傷后2h入院。傷后昏迷1h，頭皮擦傷、皮下血腫，瞳孔等大，對光反射好，巴彬斯基氏征（一）。腦外科留診觀察，半小時后血壓下降為9.3/?kPa(70/?mmHg),腹腔抽不出不凝固血液。即刻開腹探查，診療為脾破裂，行脾切除術。為了糾正休克，入院第一天（包含術中）共輸液輸血9700ml，出量計為5000ml。第二天傷員主訴頭痛、惡心，血壓上升到22.7/12.0kPa(17