第八章老年人臨床用藥1老年人的臨床用藥第1頁伴隨社會經濟、科學技術和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展以及人民生活水平普遍提升，人口出生率連年下降，人類壽命逐步延長。我國人口平均壽命已從解放前三十五歲延長到現在近七十歲。所以，人口老齡化問題顯得越來越突出，人們對老年醫(yī)學研究也越來越重視。2老年人的臨床用藥第2頁1982年聯合國老齡問題世界大會上提出60歲為老年期開始年紀。參考此要求，最近我國也有些人提倡將60～74歲定為準老年或稱老年前期，75～89歲定為老年，90歲以上為長壽劃分方法。3老年人的臨床用藥第3頁老年人伴隨年紀增加，會伴有對應器官、組織結構退化，生理、生化功效減退，自穩(wěn)機制下降等。老年人患病多呈慢性經過，且往往患有各種疾病，用藥時間長，用藥品種多，不良反應發(fā)生率高。以上諸原因使得老年人藥品治療含有一定特殊性。4老年人的臨床用藥第4頁醫(yī)務工作者必須充分了解老年人生理、生化功效特征性改變，衰老與疾病對藥品處置影響和機體對藥品效應、敏感性和耐受性發(fā)生改變等特點，才能制訂出合理用藥方案，降低不良反應。5老年人的臨床用藥第5頁第一節(jié)

老年人生理、生化功效特點6老年人的臨床用藥第6頁人體在進入成年以后，伴隨年紀增加，許多組織器官開始退化，器官貯備能力和對內環(huán)境調整能力減弱，生理、生化功效也會逐年減退。即使在不一樣組織，不一樣個體及不一樣年紀會有一定差異，但從總體上講，伴隨增齡而出現衰老過程是人所共識。衰老，現在認為可能是調整機制障礙，主要包括神經、內分泌及免疫系統等功效改變而造成調整障礙。7老年人的臨床用藥第7頁一、神經系統功效改變老年人腦神經元數逐年降低。有些人匯報，50歲以后，人腦神經細胞數每年以1%速度降低。照此推算，70歲時，腦細胞總數中20%將退化、消失。但因為人腦細胞有足夠貯備，其數量遠超出一生中所能利用數量，且腦細胞退化、死亡多腦區(qū)，會有對應樹突增生增加，因而在普通情況下可保持正常功效。8老年人的臨床用藥第8頁老年人腦重量也會伴隨增齡而逐步降低。30歲時人腦平均重量約為1400克，60歲后顯著降低，70歲時約降低5%，80歲時將降低10%，90歲時將降低20%。腦萎縮最顯著部位是大腦和小腦，其次是黑質和藍斑核。細胞數降低及密度下降是腦重量降低主要原因。不一樣部位腦萎縮將影響對應腦區(qū)功效。9老年人的臨床用藥第9頁比如，黑質退化、萎縮將影響肌擔心調整和骨骼肌協調運動，是老年人易患帕金森病主要原因。藍斑核與睡眠調整有親密關系，此處受累使快動眼睡眠時相縮短。10老年人的臨床用藥第10頁老年人腦循環(huán)會伴隨增齡出現顯著改變。腦血管阻力增加，大腦血流量下降，大腦耗氧量降低，代謝率顯著降低。這不但表現在腦本身功效減退，也將因為腦在機體其它器官功效調整中特殊作用而影響其它各系統、各器官功效。11老年人的臨床用藥第11頁老年人神經傳導速度減慢，女性比男性更顯著。所以，老年患者會出現整體反射遲鈍，對內環(huán)境及生理、生化功效調整能力下降。老年人對外界環(huán)境改變調整與適應能力顯著比年輕人差。老年人高溫中暑死亡率高，70～80歲組中暑死亡率為萬分之八，而90～100歲組死亡率則是萬分之八十。老年人記憶力、視覺、聽覺、嗅覺等也較年輕人差。12老年人的臨床用藥第12頁二、內分泌系統功效改變老年人內分泌系統功效也出現一定改變，尤以女性更年期后卵巢退化，雌激素大幅度降低最為顯著。而維持生命垂體—腎上腺系統，垂體—甲狀腺系統基本保持正常，只是敏感性有所改變。13老年人的臨床用藥第13頁比如，老年人對生長素及促甲狀腺激素刺激所致反應減弱，可能因為激素受體數目降低而造成反應性減弱。動物試驗也得到類似結果。有試驗表明，老齡鼠細胞內雄激素受體和糖皮質激素受體等數目均隨細胞老化而降低，反應性下降。14老年人的臨床用藥第14頁老年人糖皮質激素對葡萄糖轉運與代謝抑制作用比青壯年低約3～5倍。老年人對葡萄糖代謝能力下降，也可能與胰島素分泌量降低相關。許多藥品，如噻嗪類利尿藥、糖皮質激素等均可影響血糖水平。老年人血糖升高時，在進行藥品治療前應認真分析其原因，制訂合理治療方案。15老年人的臨床用藥第15頁過去一直認為老年人甲狀腺有相當貯備功效而不至于出現甲狀腺功效低下。近年許多國家經過對促甲狀腺素（TSH）測定發(fā)覺老年甲狀腺功效減退者并不少見。英國發(fā)病率為1.7%，女性多于男性；挪威老年男、女發(fā)病率分別為1.8%和3.5%；美國競有高達5.9%和14.4%報道。我國當前尚無類似報道。16老年人的臨床用藥第16頁老年甲狀腺功效低下可能與本身免疫相關，因患者甲狀腺抗體陽性，多伴發(fā)高脂血癥，且易發(fā)生缺血性心臟病。17老年人的臨床用藥第17頁三、心血管系統功效改變老年人心臟脂肪與結締組織增加，脂褐素含量增加，膠原樣變與淀粉樣變增多。瓣膜增厚、硬化，心臟充盈受限，尤其是在運動時表現更為顯著。18老年人的臨床用藥第18頁

最突出功效改變是心排出量隨增齡而逐步降低。不論在運動或靜息狀態(tài)老年人心排出量均比年輕人低。成年后，每增加一歲，心排出量降低1%，心指數約降低0.8%。65歲老人心排出量僅為25歲青年人60%～70%。老年人心外神經對心臟影響減弱，心室舒張期及射血期均延長。19老年人的臨床用藥第19頁

老年人血管改變尤其是動脈改變更顯著。主要是因為血管長久受到進行性磨損、撕裂、鈣沉積、血管膠原纖維交聯等使血管彈性減弱，外周阻力增加，造成心臟射血阻力增加，射血時間延長。另外，心排出量降低會影響到其它器官血液灌注，尤以腎臟和肝臟血流量降低顯著，從而影響肝、腎對藥品轉化和消除。腦血流量和冠脈血流量也有對應降低。20老年人的臨床用藥第20頁

老年人血壓隨年紀增加而上升，運動時收縮壓上升尤為顯著，血壓恢復正常也較年輕人慢。老年人血管壓力感受器敏感性下降，反射調整能力減低。所以，老年人易出現體位性低血壓癥，在體溫升高，血容量降低時（如脫水、失血、使用強效利尿劑等）尤為多見。21老年人的臨床用藥第21頁四、腎臟功效改變老年人腎臟改變主要是腎組織進行性萎縮，重量減輕，腎血流量降低，肌酐去除率下降（圖8-1）。30～40歲腎臟重量約為270克，70歲和80歲分別為230克和190克。這些改變與腎血管改變及腎單位萎縮、數量降低相關，如腎小球表面積降低，近曲小管長度及容量下降等。

22老年人的臨床用藥第22頁

80歲時腎小球損失可達30%。老年人腎小球角質化增多，由年輕人1%上升到10%。腎血流量隨年紀增加而進行性下降，40歲以后每增加10歲，腎血流量約降低10%。腎小球濾過率也隨年紀增加而降低，40歲后每年以1%速度降低。

23老年人的臨床用藥第23頁所以，老年人應用以原型從腎臟排出藥品如依他尼酸、呋塞米、布美他尼、噻嗪類利尿藥、地高辛、氨基糖苷類抗生素等應依據年紀和腎功情況等適當減量，以防止毒性反應。

24老年人的臨床用藥第24頁

老年人腎小管再吸收功效也因年紀老化而減低。老年人血漿腎素濃度與活性比年輕人下降30%～50%左右，醛固酮也對應降低。另外，因為老年人視上核與視旁核增生變大，ADH分泌過多，但遠曲小管與集合管對ADH反應性卻減弱。25老年人的臨床用藥第25頁五、免疫系統功效改變

胸腺作為中樞性免疫器官，合成、分泌胸腺激素，促進T淋巴細胞分化為各種不一樣功效T細胞亞群，因而在免疫系統中含有舉足輕重作用。在性成熟后，胸腺開始退化，血清胸腺素水平和胸腺依賴性免疫反應也逐年下降。

26老年人的臨床用藥第26頁老年人外周血中T細胞總數和效應T細胞數降至青年人70%，對T細胞有絲分裂原如植物血凝素（PHA）和刀豆素(ConA)等反應性下降，淋巴細胞轉化率降低，細胞毒T細胞（Tc）作用減退，T細胞成熟速度減慢，T細胞合成IL-2能力及對IL-2反應下降，Ts細胞數量及功效異常。T/B細胞百分比失調。B細胞改變不顯著，但亞型有一定改變，功效減低，應答能力下降。老年人TH及Ts數量降低而且功效缺點，T細胞調控網絡失去平衡。27老年人的臨床用藥第27頁另外，老年人血清中本身抗體增高，如抗甲狀腺球蛋白抗體、抗核抗體，抗丙種球蛋白抗體及癌胚抗原等滴度都隨增齡而增高。所以，老年人患免疫缺點性疾病，如腫瘤等機會比年輕人多。

28老年人的臨床用藥第28頁六、呼吸系統功效改變從30歲左右開始，呼吸系統功效會伴隨年紀增加而漸漸衰退，60歲后這種改變更為顯著。吸煙及大氣污染會加重這種改變。29老年人的臨床用藥第29頁老年人肺組織彈性下降、順應性降低、呼吸肌肌力下降、肋軟骨鈣化、胸廓順應性下降、椎骨骨質疏松、椎骨間隙變小等使肺功效減退。老年人肺活量降低，功效殘氣量增加。70歲時肺活量為青年人75%，而功效殘氣量卻增加了50%。

30老年人的臨床用藥第30頁老年人因為肺部毛細血管網降低，心排出量降低致肺血流量降低及通氣/血流比改變等致使肺部氣體彌散量隨年紀增加而降低。60歲以后，年紀增加一歲動脈血氧分壓降低133.322Pa。CO2分壓改變不顯著，但老年人對CO2敏感性下降。31老年人的臨床用藥第31頁七、消化系統功效改變老年人伴隨年紀增加，胃粘膜萎縮，皺壁變淺，絨毛變短，上皮及腺體萎縮，主細胞、壁細胞和粘液頸細胞數降低。70歲以上老年人這些細胞數量僅為40歲以下青壯年二分之一。32老年人的臨床用藥第32頁老年人神經節(jié)細胞進行性降低，對胃腸道及食管平滑肌支配異常致使蠕動減弱。胃腸道運動及分泌功效失調易致功效性疾病。如老年人排便困難，排便反射減弱，易發(fā)生習慣性便秘。肛門括約肌張力下降，有時可引發(fā)便失禁。33老年人的臨床用藥第33頁伴隨增齡，心排出量降低，也會造成胃腸道和肝臟血流量降低。80歲以上老年人胃腸道血流量降低達60%。肝血流從25歲起每增加一歲要降低0.05%～1.5%，照此計算65歲老年人肝血流量僅為25歲時40%～45%，但因為肝功效強大貯備和代償功效，肝功效不至顯著改變。34老年人的臨床用藥第34頁肝臟重量也從50歲后開始下降。20～24歲時肝臟重量平均1200克，而71歲時僅為740克。有研究表明，隨年紀增加，肝微粒體代謝酶活性降低，對一些藥品代謝能力降低，易致不良反