腹瀉1病歷特點1，男性，58歲；慢性病程2，間斷上腹痛、黑便4年，發現肝內囊性占位性病變3年，水樣瀉9月3，肝結節切除，診斷“膽管細胞癌”，華盛頓陸軍病理研究所，診斷“類癌，肝轉移”4，術后6月，水樣瀉，7－8次/日，4000ml/日，禁食后不緩解。5，PE:肝劍突下6cm,質中。2腹瀉的診斷定義常見臨床癥狀,指排便次數增加,超出習慣頻緣,糞質稀薄,容量增多或重量增多,或排膿血便者稱腹瀉.區別便失禁矛盾性腹瀉里急后重STEPSOFDIAGNOSIS區別急性/慢性(大于2個月)區別感染性/非感染性(便常規)病因分析(由機制分五型)定位分析臨床診斷3慢性腹瀉的診斷病史和體檢（紅，白細胞，原蟲，脂肪顆粒）+結腸鏡+x-ray胃腸檢查-------》正常（功能性），不正常-----》糞便量多---》小腸源性----》滲透性或分泌性，后者---》吸收不良，腫瘤，切除，其他糞便量少--》結腸源性---》炎癥，結腸癌，其他4腹瀉的鑒別滲透性腹瀉

1禁食或停藥后腹瀉停止

2腸腔內滲透壓超過血漿滲透壓

3糞便中含有大量未經消化或吸收的食物或藥物5腹瀉的鑒別分泌性腹瀉

1腸黏膜組織學基本正常

2腸液與血漿的滲透壓相同

3糞呈水樣、量大、無膿血

4禁食不減輕或加重腹瀉6腹瀉的鑒別滲出性腹瀉

1糞便含有滲出液和血，結腸尤其是左半結腸炎癥多有肉眼黏液膿性便，如有潰瘍或糜爛，往往帶有血液。小腸炎時，往往無肉眼可見的膿血便

2腹瀉和全身癥狀、體癥的嚴重程度取決于腸受損程度7腹瀉的鑒別運動障礙性腹瀉

1糞便稀爛或水樣，無滲出物

2腹瀉伴有腸鳴音亢進和腹痛8腹瀉的鑒別吸收不良性腹瀉

1禁食可減輕腹瀉

2腸內容物由未吸收的電解質和食物成分組成，滲透壓較高9腹瀉的定位大便》1000ml/d，常為分泌性或滲透性，小腸源性多見糞便容量少，常伴膿血，結腸可能性大輔助檢查病史和查體，結腸鏡，x-ray胃腸檢查10分泌性腹瀉的病因服用瀉藥腸毒素作用：霍亂WDHA綜合征：VIP瘤類癌甲狀腺髓樣癌神經節瘤，神經節神經母細胞瘤胃泌素瘤11分泌性腹瀉的病因分泌性絨毛腺瘤小腸淋巴瘤回腸末段疾病或切除胰功能不全12輔助檢查

pH7.14,AB-11.3,SB-11.7;K+2.8mmol/L;

大便pH8.0-9.0,K+1350mmol/d,HCO3-450mmol/d,蘇丹三染色(+)

胃液

BAO67.9mEq/h,pH1.0VIP154pM,300pM(<60pM);Somatostatin41pM(<8pM);5-HT63.3ng/mL(<50ng/mL);PTH73.2pg/mL(<28ng/mL);13輔助檢查Gastrin,PRL,Secretin(normal)CT顯示胰頭部不規則中低回聲，ERCP顯示胰頭部胰管狹窄,DSA可見胰頭區腫瘤血管影,胰十二指腸上動脈不顯影。頭顱蝶鞍像、甲狀腺掃描、全消化道造影及鋇灌腸：(-)14最可能的診斷類癌VIP瘤胃泌素瘤MEN-115類癌支持點：

1老年男性，慢性病程

2腹痛，水樣瀉

3肝臟多發占位，病理“類癌，肝轉移”

45-HT,VIP,PTH升高

5胰頭占位性病變16類癌不支持點：

1無典型類癌綜合征

2類癌好發部位未見明確病變

3生長抑素水平升高？

4類癌是否能分泌如此高的VIP?定位：胰腺占位可能性大17進一步檢查尿5-HIAASRS顯像皮膚潮紅激發試驗心臟彩超EUS引導穿刺18VIP瘤支持點：

1水樣瀉，低血鉀，代謝性酸中毒

2VIP水平升高

3胰頭占位不支持：

1胃酸BAO升高

2高Ca,低Mg.低血壓,大膽囊,面潮紅19VIPoma

進一步檢查胰多肽，PGE2，PHM血Ca,Mg.膽囊B超SRS顯像20胃泌素瘤支持點：

1反復發作，不愈的十二指腸球潰瘍

2胃酸BAO升高

3水樣瀉不支持點：

1胃泌素水平正常

2生長抑素升高

3Losec

不抑制腹瀉21胃泌素瘤進一步檢查促胰液素激發試驗，鈣激發試驗SRS顯像EUS引導下穿刺，取病理。22MEN-1沒有其他內分泌腺腫瘤或增生應完善的檢查

1頭顱MRI2復查甲狀腺B超

3腹部CT（腎上腺薄掃）

4完成ACTH，GH，24hr尿游離皮質醇定量檢查5染色體檢查23問題VIPoma

：高胃酸胃泌素瘤：Losec不能抑制腹瀉，血漿胃泌素水平低類癌綜合征：無潮紅，支氣管痙攣，心內膜類斑塊增厚；單一激素水平過高MEN-1:診斷有待進一步檢查24進一步設想是否存在一種或幾種其他的激素或因素可以促進胃酸的分泌，如CCK，TRH，迷走神經亢進等。可以檢查這些激素在血中的