第頁共頁上海律師醫療互助金協議書樣書樣本尊敬的各方：經協商，為了推動醫療互助事業的發展，加強參與各方之間的合作，提高互助金的管理和使用效益，特制定本《上海律師醫療互助金協議書樣本》。各方應嚴格遵守本協議的相關規定，共同推動醫療互助事業的健康發展。第一條協議目的本協議的目的是明確各方在醫療互助金的管理和使用上的權利和義務，為參與者提供公平、高效、透明的互助金服務。第二條互助金管理機構1.上海律師協會負責設立并管理醫療互助金，負責對互助金的收支進行監督和審計。2.互助金管理機構應設專門部門，負責互助金的日常管理工作，包括互助金的征收、核算、使用等事項。第三條參與者的權利和義務1.參與者應按照協議規定的標準和程序繳納互助金，并主動向互助金管理機構提供真實、準確的個人身份信息。2.參與者享有按照互助金管理機構規定的標準和程序獲得醫療互助金資助的權利。3.參與者有義務遵守互助金管理機構的相關規定，及時更新個人信息，并積極參與互助金的相關活動。第四條醫療互助金的使用和申請1.參與者申請醫療互助金資助時，應提供相關的醫療證明和報銷憑證，待互助金管理機構審核通過后，由其發放醫療互助金。2.參與者使用醫療互助金應在規定的有效期內使用，用于合理、合法的醫療費用。不得將醫療互助金用于其他用途。3.參與者應及時向互助金管理機構報備使用醫療互助金的情況，并提供相關的使用憑證。第五條互助金監督和信息公開1.互助金管理機構應設立監督部門，負責對互助金的收支、使用情況進行監督和檢查。2.互助金管理機構應定期向參與者公開互助金的收支、使用情況以及管理費用等相關信息。3.參與者對互助金管理機構的工作有監督權，有權向互助金管理機構提出意見和建議，并及時處理參與者的投訴。第六條爭議解決本協議的解釋和爭議的解決適用中華人民共和國法律。對于因本協議引起的爭議，各方應友好協商解決，協商不成的，任何一方均可向上海律師協會提起訴訟。第七條協議的生效和效力本協議自各方簽字或者蓋章之日起生效，對各方具有法律約束力。特此協議。甲方：_______（單位名稱或個人姓名）__________簽字/蓋章：日期：乙方：上海律師協會簽字/蓋章：日期：上海律師醫療互助金協議書樣書樣本（二）律師醫療互助金協議書甲方：（以下簡稱“甲方”）地址：聯系電話：乙方：（以下簡稱“乙方”）地址：聯系電話：甲、乙雙方通過友好協商，根據《中華人民共和國合同法》及相關法律法規的規定，就在甲方發生醫療費用支出時，乙方提供醫療互助金的事宜達成如下協議：第一條合作內容1.1甲方在本協議有效期內如發生醫療費用支出，乙方將按照本協議的約定向甲方提供醫療互助金。1.2醫療互助金的金額由乙方根據甲方提供的申請資料和醫療費用核實后確定。1.3甲方在收到醫療互助金后，應按照協議約定的用途使用該筆資金。第二條申請條件2.1甲方必須是乙方所認可的合法居民，且需實際居住在上海市范圍內。2.2甲方需年滿18周歲，無絕癥或嚴重疾病，身體健康。2.3甲方需定期向乙方提供個人健康狀況相關材料，并根據乙方要求參加健康評估等活動。2.4甲方需按時繳納醫療互助金協議約定的費用。第三條醫療互助金支付3.1甲方在需要求助時，應向乙方提交詳細的醫療費用申請表及相關證明材料。3.2乙方收到申請資料后，將進行核實和審核，并視情況決定是否提供醫療互助金。3.3乙方收到申請后，將在10個工作日內向甲方支付醫療互助金。第四條醫療互助金使用4.1甲方承諾所獲得的醫療互助金僅限于用于甲方本人的治療費用。4.2甲方使用醫療互助金時，需提供有效的用款證明和相關醫療費用發票。4.3如甲方使用醫療互助金后多余部分，乙方有權要求甲方返還。第五條保密條款5.1甲方和乙方在履行本協議過程中了解到的對方的商業、財務及其他機密信息，應當予以保密，不得向第三方泄露。5.2乙方有權使用甲方提供的相關健康信息和醫療資料進行統計分析和研究，但應對甲方的個人隱私予以保護。第六條爭議解決6.1本協議的解釋和執行適用中華人民共和國的法律。6.2如雙方在履行本協議過程中發生爭議或糾紛，應通過友好協商解決，協商不成的，可向上海市有管轄權的人民法院提起訴訟。第七條其他約定7.1本協議一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。7.2本協議自雙方簽字之日起生效，有效期為一年。7.3本協議到期前，雙方如需繼續合作，應在協議到期前30天內以書面形式予以續簽。7.4本協議的附件與本協議具有同等法律效力。甲方（簽字）：乙方（簽字）：日期：日期：上海律師醫療互助金協議書樣書樣本（三）尊敬的當事人：鑒于醫療互助金互助事項涉及您的權益保障、責任約定等重要事項，為明確各方權益和責任，特制定本協議書。請您認真閱讀本協議書，確保自身權益。一、協議背景1.1醫療互助金的設立是為了解決互助成員在面對突發疾病等不可預測風險時的經濟壓力，通過大家的共同捐助，形成一定的資金池，以此互助幫助有需要的成員。1.2本協議所稱互助金組織是指由互助金成員組成的互助組織，旨在相互幫助的基礎上共同降低醫療費用負擔。二、互助金成員權益2.1互助金成員享有以下權益：2.1.1享受互助金組織提供的醫療服務；2.1.2在符合互助金組織相關規定的前提下，獲得互助金的資助；2.1.3參與互助金組織舉辦的培訓、交流等活動。2.2互助金成員應履行以下義務：2.2.1按時足額繳納互助金；2.2.2遵守互助金組織規則和管理制度；2.2.3如實提供個人信息和健康狀況，確保信息真實和及時更新。三、互助金規則和管理制度3.1互助金額度的確定：3.1.1互助金額度按照互助金成員繳納金額和互助金組織的運營能力等因素綜合考慮確定；3.1.2互助金額度可能根據該成員的健康狀況和家庭經濟狀況進行個別調整。3.2互助金的使用：3.2.1成員按照互助金組織規定的程序和要求向互助金組織申請互助金；3.2.2互助金組織按照其規定的標準對成員的申請進行審核，并根據審核結果支付互助金；3.2.3成員可在互助金組織規定的范圍內，使用互助金進行支付醫療費用等。3.3互助金的繳納：3.3.1成員應按照互助金組織的要求，按時足額繳納互助金；3.3.2互助金繳納形式可以為定期繳納或一次性繳納，具體以互助金組織規定為準；3.3.3互助金繳納的金額和頻率等應根據互助金組織的規定進行調整。四、互助金組織的義務4.1互助金組織應為成員提供醫療服務，包括但不限于向成員提供醫療保障，組織醫療培訓等。4.2互助金組織應按照約定的支付標準和程序，及時支付成員的互助金。4.3互助金組織應建立健全的管理制度和互助金審核機制，確保互助金的公平、公正和透明。五、風險提示5.1互助金不是保險產品，可能存在互助金無法滿足全部或部分醫療費用的風險。5.2互助金組織的運營和管理存在一定的風險，包括但不限于經營困難、資金缺乏等。5.3成員在參與互助金時，應了解醫療互助金的性質，并承擔相應風險。六、解決爭議6.1本協議履行過程中如發生爭議，本著友好協商解決的原則，當事人應積極進行溝通和協商。