關于輸液治療安全管理及新進展

1832歐洲的一次瘟疫流行，蘇格蘭醫生托馬斯成功將鹽類物質輸入人體,成功奠定靜脈輸液治療模式。靜脈輸液發展史第2頁,共50頁，2024年2月25日，星期天50年代，一次性物品誕生。1957年，發明一次性頭皮針。在此前，輸液工具為羽毛卷片，動物靜脈，動物膀胱，塑料橡膠制品及注射器針頭。

1964年，美國BD公司發明了第一代靜脈留置針靜脈輸液發展史第3頁,共50頁，2024年2月25日，星期天靜脈輸液發展史頭皮針靜脈留置針中心靜脈導管CVC外周中心靜脈導管PICCText靜脈輸液港PORT第4頁,共50頁，2024年2月25日，星期天如何選擇靜脈穿刺導管？

標準護士應該根據治療方案、治療的時間、留置時間、血管的完整性、患者的意愿以及護理裝置的現有資源，選擇適宜患者血管通路需要的導管類型。在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細長度最小的導管，應該是所需的創傷性最小的裝置第5頁,共50頁，2024年2月25日，星期天導管的選擇—外周導管護士應該根據治療方案、治療時間（通常為少于1周的治療）、可用的外周血管通路置管的位置、輸液裝置已知的并發癥和置管人員的經驗來選擇外周靜脈-短導管。不適宜于使用外周靜脈-短導管的治療包括：持續發泡劑治療，胃腸外營養，PH值小于5或者大于9的補液、滲透壓超過600mOsm/L的補液護士應該使用一個配備有被動或主動安全裝置的外周靜脈-短導管，以提防針刺傷。第6頁,共50頁，2024年2月25日，星期天穿刺部位的選擇—外周導管穿刺部位的選擇通常應從上肢遠端的血管開始；穿刺部位的選擇通常應從非慣用手臂開始；穿刺部位應該避開肢體關節、觸診疼痛區域；對于嬰兒應避開手部或者手指；或者被用來吮吸的拇指/手指；成年人下肢靜脈不應作為選擇穿刺血管的常規部位；選擇穿刺部位應避開接受乳腺手術清掃腋窩淋巴結的、接受放射治療的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢。第7頁,共50頁，2024年2月25日，星期天外周穿刺最常用——靜脈套管針靜脈套管針又稱為靜脈留置針.它是由鐵針芯；軟的套管及塑料針座組成。穿刺時將外套管和針芯一起刺入血管中、當套管送入血管后，抽出針芯，僅將柔軟的外套管留血管中進行輸液的一種輸液工具。第8頁,共50頁，2024年2月25日，星期天套管針與頭皮針應用時的區別第9頁,共50頁，2024年2月25日，星期天靜脈套管針型號的臨床選擇

國際型號國內型號流速

臨床用途20G9#50mL/min常規手術/輸血，常規成人輸液22G7#33mL/min常規成人/小兒輸液，小而脆的靜脈，24G51/2#22mL/min小而脆的靜脈，常規小兒輸液快速/大劑量輸液，常規手術/輸血76mL/min12#18G第10頁,共50頁，2024年2月25日，星期天導管的選擇---中心靜脈導管使用中心血管通路裝置來給予短期的或者長期、連續或者間歇的靜脈輸液給藥（如抗腫瘤藥物、持續腐蝕性藥物或已知刺激性藥物、胃腸外營養，各種抗生素、以及許多PH值小于5或者大于9的液體或藥物，以及滲透壓超過600mOsm/L的液體或藥物）；中心靜脈導管的末端應該終止在中心血管系統中，如上腔靜脈或下腔靜脈，透析用導管的末端應該位于上腔靜脈或右心房。第11頁,共50頁，2024年2月25日，星期天穿刺部位的選擇—中心靜脈導管CVC置入首選鎖骨下靜脈，而不是頸靜脈或股靜脈；PICC置入的穿刺部位選擇：可選靜脈有：貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈。對于新生兒和兒童患者，還可選擇：顳靜脈、頭部的耳后靜脈、下肢大隱靜脈穿刺部位應該避開觸診疼痛區域選擇穿刺部位應避開接受乳腺手術清掃腋窩淋巴結的、接受放射治療的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢。第12頁,共50頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈導管介紹經外周中心靜脈導管﹙PICC﹚輸液港﹙PORT﹚隧道式中心靜脈導管﹙CVTC﹚經皮穿刺中心靜脈導管﹙CVC﹚第13頁,共50頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈導管置入方法中心靜脈置管（CVC）2-4周經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）7天-1年植入式靜脈輸液港（prot）2年以上第14頁,共50頁，2024年2月25日，星期天CVC

（centralvenouscatheter)定義：經皮膚直接自頸內靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管，導管尖端同PICC常用靜脈：

頸內靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈（最常見）

、股靜脈（并發癥最多）。建議使用時間：7—14天，不超過4周第15頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共50頁，2024年2月25日，星期天優點：易于插入、更換和拆除

利于快速補液、輸血

監測CVP

可床旁操作

有1-3腔缺點：需定期換藥

易脫出

限制病人活動并發癥多：氣胸、感染、植入動脈等

限于短期使用（不超過4周）第17頁,共50頁，2024年2月25日，星期天注意事項置管24h內要注意觀察局部有無腫脹、皮下氣腫等情況。每日更換輸液裝置，輸液結束后碘伏消毒肝素帽，用稀釋肝素生理鹽水脈沖式正壓封管（不少于10ML)。肝素鈉鹽水配置：NS100ML+肝素1／2支。導管阻塞時，可盡力回抽，嚴禁用力推注，以防肺栓塞發生。置管期間若有導管向外脫出，則不能將脫出部分向內插入。要注意導管的意外拔除，可致局部大出血。第18頁,共50頁，2024年2月25日，星期天PICC

（peripherallyinsertedcentralcatheter)定義：經外周靜脈置入中心靜脈導管，導管尖端位于上腔靜脈下1/3與右心房連接處，即右心耳處X片最佳位置：前肋3-4肋、

后肋6-8肋常用靜脈：貴要靜脈（首選）、

肘正中靜脈、頭靜脈為患者提供中長期的靜脈輸液治

療：7天—1年第19頁,共50頁，2024年2月25日，星期天PICC的臨床應用PICC適應癥

需長期靜脈輸液的病人化療胃腸外營養（TPN）刺激外周靜脈的藥物家庭病床的病人早產兒第20頁,共50頁，2024年2月25日，星期天PICC的臨床應用禁忌癥肘部靜脈血管條件差穿刺部位有感染或損傷乳腺癌術后患側臂靜脈確診或疑是對預置入器材過敏的確診或疑是相關性感染，菌血癥、敗血癥在預定插管部位有放射治療史、血管外傷、血栓形成史嚴重活動性出血性疾病第21頁,共50頁，2024年2月25日，星期天PICC與CVC比較PICCCVC適應癥穩定狀態輸液重癥急診病人感染率＜2-3％26-30％操作者經過培訓的醫生或護士醫生穿刺并發癥少，無危險易出現血氣胸誤傷動脈留置時間數月至一年1-2周導管尖端位置得到安全的控制不精確流速較慢較快選擇血管要求肘部靜脈條件良好無特殊第22頁,共50頁，2024年2月25日，星期天PICC的置管程序1、評估靜脈評估：柔軟、粗直、富有彈性、皮膚完整有彈性、充盈、已觸及易固定、無靜脈瓣、無化學性靜脈炎。首選的血管時右上臂：貴要靜脈/肘正中靜脈/頭靜脈。貴要靜脈：頭細尾粗、腔大、瓣少。頭靜脈時頭粗尾細、瓣多。2、簽訂知情告知同意書3、核實醫囑4、長度：穿刺點至右胸鎖骨關節，然后向下至第三肋間。5、消毒：整臂消毒，先酒精消三邊，后碘伏消三邊，螺旋式順時針和逆時針交替進行。穿刺成功后體外導管呈“L”狀固定

6、在X線下確認導管尖端的位置

7、記錄導管置入的長度、導管的型號、規格、批號,胸片的位置.第23頁,共50頁，2024年2月25日，星期天什么是輸液港（Port）?植入型中心靜脈導管（輸液港）是一種用手術方法完全植入的血管通道系統，應用時將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道輸液港用途靜脈化療營養支持治療藥物治療/靜脈輸液TPN（全腸外營養）輸血制品抽血可使用一種Huber安全穿刺針（無損傷針）穿刺植入輸液港。第24頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共50頁，2024年2月25日，星期天巴德植入式輸液港種類種類包裝貨號型號連接方式導管材質導管類型M.R.I小型單腔輸液港標準包裝06038707.0F術中連接硅膠三向瓣膜式簡包裝06038307.0F標準包裝06038806.6F末端開口式簡包裝06038406.6FM.R.I單腔輸液港標準包裝06028308.0F術中連接硅膠三向瓣膜式簡包裝06028408.0F標準包裝06026609.6F預連式硅膠末端開口式06026706.6F06026906.6F術中連接硅膠06026809.6F06054208.0F強化聚氨酯06071736.0F簡包裝06026109.6F預連式硅膠06026206.6F06026409.6F術中連接硅膠06026506.6F06054008.0F強化聚氨酯06071746.0F第26頁,共50頁，2024年2月25日，星期天穿刺隔膜--能讓22G的無損傷穿刺針穿刺2000次--能讓19G的無損傷穿刺針穿刺1000次不會發生漏液蝶翼針可連續使用7天，全年輸液可穿刺：365天/7天=52.1次2000/52=38.5年1000/52=19.2年產品特征益處植入式靜脈輸液港

第27頁,共50頁，2024年2月25日，星期天誰放置輸液港？美國：外科醫生75%

介入放射科醫生（IR）25%中國：外科醫生

麻醉科醫生介入放射科醫生（IR）第28頁,共50頁，2024年2月25日，星期天輸液座安裝部位第29頁,共50頁，2024年2月25日，星期天植入式輸液港優點患者使用方便感染風險低皮下埋植操作簡單洗浴及游泳

不易被別人注意減少外滲維護簡單減少穿刺次數保護血管使用期限長第30頁,共50頁，2024年2月25日，星期天需要經過培訓的醫師進行手術植入拆除需要再進行一次手術輸液港功能發生異常時糾正手段更復雜、困難價格比傳統的CVC或PICC更昂貴每次穿刺時患者有輕微痛感植入式輸液港的不足第31頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共50頁，2024年2月25日，星期天輸液港穿刺針蝶翼針輸液套件長度19G20G22G25G0.5英寸060327006042700603310N/A0.75英寸22052192205220060522206033401.0英寸220621922062202206222N/A1.5英寸06032800603300060332006042602.0英寸0603290N/AN/AN/A第33頁,共50頁，2024年2月25日，星期天評估

仔細檢查輸液港周圍皮膚有無壓痛、腫脹、血腫、感染、漿液膿腫等第34頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

消毒消毒：以輸液港注射座為中心先酒精再碘伏由內向外，順時針、逆時針交替螺旋狀消毒皮膚三遍，范圍10×12cm第35頁,共50頁，2024年2月25日，星期天穿刺用非主力手觸診，找到注射座，確認注射座邊緣，定位穿刺隔用非主力手的拇指、食指和中指固定注射座，做成三角形，將輸液港拱起,確定三指的中心無損傷針自三指中心處垂直刺入穿刺,直達儲液槽底部抽回血確認針頭位置無誤第36頁,共50頁，2024年2月25日，星期天穿刺插針注意事項針頭必須垂直刺入，以免針尖刺入輸液港側壁穿刺動作輕柔，感覺有阻力不可強行進針，以免針尖與注射座底部推磨，形成倒鉤注射、給藥前應抽回血確認位置。若抽不到回血，注入5ml生理鹽水后再回抽，使導管在血管中飄浮起來，防止三向瓣膜貼于血管壁穿刺成功后，應妥善固定穿刺針，不可任意擺動，防止穿刺針從穿刺隔

中脫出第37頁,共50頁，2024年2月25日，星期天固定小技巧：在無損傷針下方墊開叉小紗布,可根據實際情況確定紗布墊厚度,再用10×12cm透明敷貼外固定針頭第38頁,共50頁，2024年2月25日，星期天用藥—靜脈注射及連續輸液靜脈注射回抽血液連續輸液第39頁,共50頁，2024年2月25日，星期天采血穿刺成功后，用10ml注射器抽出至少5ml血液并棄置換一新的20ml注射器抽足量血標本血樣采集完成后，立即用20ml生理鹽水以脈沖方式充分沖洗導管將血樣注入采集試管中取血-棄血-取血-沖管第40頁,共50頁，2024年2月25日，星期天注意事項

必須使用無損傷針穿刺輸液港,7天更換使用10ml以上注射器進行注射，防止小注射器的壓強過大，損傷導管、瓣膜或導管與注射座連接處。使用兩種以上不同藥物時，應使用10ml以上沖洗，以防止因藥物化學成分不同而產生的沉淀。抽血、輸血、輸高粘滯性藥物后應立即用脈沖手法沖洗導管后再接其他輸液加強巡視，查看注射部位有無滲液，腫脹現象。尤其注射化療藥物時，須邊推注藥物邊檢查回血，以防藥物外滲。第41頁,共50頁，2024年2月25日，星期天輸液座、導管堵塞可能原因沖洗不充分是否保持正壓方式移除蝶翼針或無損針每次輸液前抽回血后,是否以20ccN/S沖洗是否正確封管解決方法以尿激酶(5000U/ml)溶解第42頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

外滲可能原因

處理方式穿刺針刺入皮下組織立即停止推注，調整穿刺針穿刺針固定松脫重新固定穿刺針過短，未進入到注射座選擇合適長度的穿刺針重新穿刺導管鎖脫落立即通知醫生，進行緊急處理穿刺隔損壞有無使用無損傷針進行輸注導管破裂必須使用10ml以上注射器進行推注，避免產生過大壓力導管斷折立即通知醫生，進行緊急處理（囑病人減少活動）第43頁,共50頁，2024年2月25日，星期天沖管與封管步驟

沖管封管

S生理鹽水

S生理鹽水

A給藥A給藥

S生理鹽水S生理鹽水

H稀釋肝素第44頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

沖管方法推一停一推——停，在導管內形成小漩渦，有利于把附著在導管和血管壁的殘留物沖洗干凈，加強沖管效果，也稱之為脈沖式沖管不間斷的沖管方法脈沖式沖管方