ICS11.020CCSC05WS代替WS/T312—2009Standardforhealthcareassociatedin中華人民共和國國家衛生健康委員會發布WS/T312-2023前言 2規范性引用文件 3術語和定義 4縮略語 5監測的管理與要求 46監測 4附錄A（規范性）全院綜合性監測 附錄B（規范性）手術部位感染監測 附錄C（規范性）成人及兒童重癥監護病房（ICU）醫院感染監測 附錄D（規范性）新生兒病房醫院感染監測 附錄E（規范性）細菌耐藥性監測 附錄F（規范性）臨床抗菌藥物使用監測 21附錄G（規范性）門診血液透析感染事件監測 23附錄H（規范性）門診血液透析患者血源性病原體監測 26附錄I（規范性）醫院工作人員感染性疾病職業暴露監測 29附錄J（規范性）醫院感染現患率調查 32WS/T312-2023本標準為推薦性標準。本標準替代WS/T312—2009《醫院感染監測規范》，與WS/T312—2009相比，主要技術變化如下：——修改了適用范圍（見第1章，2009年版的第1章）；——增加了規范性引用文件內容（見第2章，2009年版的第2章——增加了“醫院感染”“醫院感染發病（例次）率”“醫院感染現患（例次）率”“醫院感染病例漏報率”“多重耐藥菌感染發現率”“多重耐藥菌檢出率”“血管導管相關血流感染發病率”“呼吸機相關肺炎發病率”“導尿管相關尿路感染發病率”“I類切口手術抗菌藥物預防使用率”“住院患者抗菌藥物使用率”“抗菌藥物治療前病原學送檢率”的定義（見3.1、3.6、3.7、3.8、3.9、3.10、3.11、3.12、3.13、3.14、3.15、3.16——修改了“目標性監測”的定義（見3.4，2009年版的3.4——刪去了“抗菌藥物”“抗菌藥物使用率”“抗菌藥物使用劑量”“規定日劑量頻數”的定義（見2009年版的3.5、3.6、3.7、3.8——增加了縮略語（見第4章）；——修改了醫院感染暴發上報要求（見5.2，2009年版4.3.1-4.3.3），修改了目標性監測持續時間的要求（見5.5，2009年版4.5修改了專職人員配備比例要求（見5.8.1，2009年版4.6.1——增加了對在院時間超過48小時的急診患者的監測建議（見5.7——修改了目標性監測的內容（見6.1.3，2009年版5.1.2——增加了漏報率調查的內容（見6.2.2——附錄中新增“臨床抗菌藥物使用監測”“門診血液透析感染事件監測”“門診血液透析患者血源性病原體監測”“醫院工作人員感染性疾病職業暴露監測”內容（見附錄F、G、H、I——刪去了“醫院感染暴發報告表”（見2009年版的附錄A——修改了手術監測范圍（見附錄B.2，2009年版附錄C.1——修改了中心靜脈插管相關血流感染的監測范圍（見附錄C表C.2，2009年版附錄D表D.2——修改多重耐藥菌監測的目標菌，使其與國家發布的醫院感染管理質量控制指標保持一致（見附錄E.1，2009年版附錄F.1）。本標準由國家衛生健康標準委員會醫院感染控制標準專業委員會負責技術審查和技術咨詢，由國家衛生健康委醫療管理服務指導中心負責協調性和格式審查，由國家衛生健康委醫政司負責業務管理、法規司負責統籌管理。本標準起草單位：中南大學湘雅醫院、北京大學第一醫院、中國人民解放軍總醫院、山東省立醫院、浙江大學醫學院附屬第二醫院、國家衛生健康委衛生發展研究中心。本標準主要起草人：吳安華、李春輝、任南、李六億、劉運喜、李衛光、陸群、付強、黃勛、曾翠。本標準于2009年首次發布，本次為第1次修訂。1WS/T312-2023醫院感染監測標準本標準規定了醫院感染監測的管理與要求、監測方法及醫院感染監測質量的控制。本標準適用于醫院，其他醫療機構如婦幼保健院、血液凈化中心、專科疾病防治院、急救中心、護理院參照執行。2規范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本標準必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅注日期對應的版本適用于本標準；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本標準。GB15982醫院消毒衛生標準WS/T313醫務人員手衛生規范WS/T524醫院感染暴發控制指南WS670醫療機構感染監測基本數據集3術語和定義下列術語和定義適用于本標準。3.1醫院感染healthcareassociatedinfection住院患者在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。3.2醫院感染監測healthcareassociatedinfectionsurveillance長期、系統、連續地收集和分析醫院感染在一定人群中的發生、分布及其影響因素，并將監測結果報送和反饋給有關部門和科室，為醫院感染的預防、控制和管理提供科學依據。3.3全院綜合性監測hospital-widesurveillance連續不斷地對所有臨床科室的全部住院患者和醫院工作人員進行醫院感染及其有關風險因素的監測。3.4目標性監測targetsurveillance針對高風險人群、高發感染部位、高感染風險部門等開展的醫院感染及其風險因素的監測。2WS/T312-20233.5醫院感染日發病率healthcareassociatedinfectionincidencedensityrate單位住院時間內住院患者新發醫院感染的頻率。3.6醫院感染發病（例次）率healthcareassociatedinfectionincidencerate在指定時間段內住院患者中新發醫院感染（例次）的比例。3.7醫院感染現患（例次）率healthcareassociatedinfectionprevalencerate指定時間段或時間點住院患者中，醫院感染患者（例次）數占同期住院患者總數的比例。3.8醫院感染病例漏報率underreportingrateofhealthcareassociatedinfection發生醫院感染未報告的病例數占同期實際發生醫院感染病例數的比例。3.9多重耐藥菌醫院感染發生率multidrug-resistantorganism(MDRO)healthcareassociatedinfectionincidencerate多重耐藥菌醫院感染住院患者數（例次數）占同期住院患者總數的比例。3.10多重耐藥菌檢出率multidrug-resistantorganismisolaterate多重耐藥菌檢出菌株數占同期該病原體檢出菌株總數的比例。3.11血管導管相關血流感染發病率incidenceofcatheterrelatedbloodstreaminfection使用血管導管住院患者單位導管日血管內導管相關血流感染的發病頻率。3.12呼吸機相關肺炎發病率incidenceofventilator-associatedpneumonia使用有創呼吸機住院患者單位機械通氣日呼吸機相關肺炎的發病頻率。3WS/T312-20233.13導尿管相關尿路感染發病率incidenceofcatheter-relatedurinarytractinfection使用導尿管住院患者單位導尿管日導尿管相關尿路感染的發病頻率。3.14I類切口手術抗菌藥物預防使用率utilizationrateofprophylacticantibioticsinclassIincisionsurgeryI類切口手術預防使用抗菌藥物的患者數占同期I類切口手術患者總數的比例。3.15住院患者抗菌藥物使用率utilizationrateofantibioticsinhospitalizedpatients住院患者中使用抗菌藥物（全身給藥）患者數占同期住院患者總數的比例。3.16抗菌藥物治療前病原學送檢率rateofspecimensubmissionforpathogendetectionpriortoantimicrobialtherapy以治療為目的使用抗菌藥物的住院患者中，使用抗菌藥物前病原學檢驗標本送檢患者數占同期使用抗菌藥物治療患者總數的比例。4縮略語下列縮略語適用于本標準。ASA：美國麻醉醫師協會身體狀況分級系統（AmericanSocietyofAnesthesiologistsPhysicalStatusClassificationSystem）BW：出生體重（BirthWeight）CVC：中心靜脈導管（CentralVenousCatheter）CRAB：耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（Carbapenem-ResistantAcinetobacterBaumannii）CRE：耐碳青霉烯腸桿菌（Carbapenem-ResistantEnterobacteriaceae）CREC：耐碳青霉稀大腸埃希菌（Carbapenem-RresistantEscherichiaColi）CRKP：碳青霉稀肺炎克雷伯菌（Carbapenem-ResistantKlebsiellaPneumoniae）CRPA：耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（Carbapene-ResistantPseudomonasAeruginosa）DNA：脫氧核糖核酸（Deoxyribonucleicacid）HBV：乙型肝炎病毒（HepatitisBVirus）HCV：丙型肝炎病毒（HepatitisCVirus）HIV：人類免疫缺陷病毒（HumanImmunodeficiencyVirus）HBcAb：乙肝核心抗體（HepatitisBCoreAntibody）HBeAb：乙肝e抗體（HepatitisBeAntibody）HBeAg：乙肝e抗原（HepatitisBeAntigen）HBsAb：乙肝表面抗體（HepatitisBSurfaceAntibody）HBsAg：乙肝表面抗原（HepatitisBSurfaceAntigen）HCV-Ab：丙肝抗體（HepatitisCVirusAntibody）ICU：重癥監護病房（IntensiveCareUnit）MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-ResistantStaphylococcusAureus）PICC：經外周植入的中心靜脈導管（PeripherallyInsertedCentralCatheter）RNA：核糖核酸（RibonucleicAcid）RPR：快速血漿反應素環狀卡片實驗（RapidPlasmaReaginTest）TPHA：梅毒螺旋體血凝試驗（TreponemaPallidumHaemagglutinationAssay）4WS/T312-2023TPPA：梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（TreponemaPallidumParticleAssay）TRUST：梅毒甲苯胺紅試驗（SyphilisToluidineRedUntreatedSerumTest）USR：不加熱血清反應素實驗（UnheatedSerumReagin）VRE：耐萬古霉素腸球菌（Vancomycin-ResistantEnterococcus）5監測的管理與要求5.1醫院應建立有效的醫院感染監測與報告制度，及時診斷醫院感染病例，定期分析發生醫院感染的風險因素，采取針對性的預防與控制措施。應將醫院感染監測的質量控制納入醫療質量管理考核體系。5.2醫院應培養醫院感染管理專職人員和臨床醫務人員識別醫院感染暴發的意識與能力。對醫院感染暴發、疑似暴發、聚集應按WS/T524執行。5.3醫院發生的醫院感染和醫院感染暴發屬于法定傳染病的，還應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告。5.4醫院應根據風險評估結果制定切實可行的醫院感染監測計劃，如年度計劃、季度計劃等。監測計劃內容主要包括人員、方法、對象、時間、總結分析與反饋等。5.5醫院應按以下要求開展醫院感染監測：a)新建或未開展過醫院感染監測的醫院，應先開展全院綜合性監測，監測時間應不少于2年。其他醫院宜充分利用信息化手段開展全院綜合性監測。b)已經開展2年以上全院綜合性監測的醫院應開展目標性監測，目標性監測持續時間應連續12個月以上。c)醫院感染現患率調查應每年至少開展一次。5.6醫院應使用漏報率指標來評估醫院感染發病率監測的質量。5.7在院時間超過48小時的急診患者（如急診搶救室、急診監護病房的患者以及日間手術患者可參照住院患者進行監測。5.8人員要求：醫院應按每150～200張實際使用病床，至少配備1名醫院感染管理專職人員；專職人員應定期接受監測與感染管理知識、技能的培訓并熟練掌握。5.9設施要求：應在醫院信息系統建設中，完善醫院感染信息化監測系統以滿足監測工作需6監測6.1醫院感染監測方法6.1.1根據監測范圍，分為全院綜合性監測和目標性監測。6.1.2全院綜合性監測，具體監測方法按照附錄A。6.1.3目標性監測包括以下內容：a)開展目標性監測前宜進行風險評估，根據風險大小確定監測目標并啟動或終止監測。b)手術部位感染監測，具體監測方法按照附錄B。5WS/T312-2023c)成人及兒童重癥監護病房（ICU）醫院感染監測，具體監測方法按照附錄C。d)新生兒病房醫院感染監測，具體監測方法按照附錄D。e)細菌耐藥性監測，包括多重耐藥菌感染監測，具體監測方法按照附錄E。f)臨床抗菌藥物使用監測，包括住院患者抗菌藥物使用率，抗菌藥物治療前病原學送檢率、I類切口手術抗菌藥物預防使用率，具體監測方法按照附錄F。g)門診血液透析感染事件監測及門診血液透析患者血源性病原體監測，具體監測方法按照附錄G及附錄H。h)醫院工作人員感染性疾病職業暴露監測，具體監測方法按照附錄I。i)手衛生監測，具體監測方法按照WS/T313。j)醫院環境衛生學及消毒滅菌效果監測按照GB15982，監測標準參照相應規范。6.2醫院感染調查方法6.2.1現患率調查，了解住院患者醫院感染現患率。具體調查方法按照附錄J執行。6.2.2漏報率調查，了解醫院感染發病率監測的執行情況。段內實際染的醫院感染病例數根100%.....(1)6.3監測信息的收集6.3.1應主動、前瞻收集資料。6.3.2宜使用醫院感染信息化監測系統收集資料，應對信息化監測資料的準確性進行驗證。6.3.3患者感染資料的收集包括查房、病例討論、查閱醫療與護理記錄、實驗室與影像學報告和其他部門的資料，以及流行病學調查等。6.3.4病原學資料的收集包括臨床微生物學、病理學、血清學和生物信息學等檢查結果。6.3.5收集和登記患者基本資料、醫院感染信息、相關風險因素、病原菌的藥物敏感試驗結果和抗菌藥物的使用情況。6.3.6使用醫院感染信息化監測系統收集的資料至少應滿足WS670的要求。6.4監測信息的總結、分析與反饋定期對監測資料進行總結分析，整理監測中發現的問題，向臨床科室反饋監測結果和提出改進建議。6WS/T312-2023附錄A（規范性）全院綜合性監測A.1監測對象住院患者（監測手術部位感染發病率時手術部位感染病例數可包括出院后一定時期內的患者）和醫院工作人員。A.2監測內容（最小數據量要求）A.2.1基本情況。監測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、住院天數、住院費用、疾病診斷、疾病轉歸（治愈、好轉、未愈、死亡、其他）、切口類型（清潔切口、清潔－污染切口、污染切口、感染切口）。A.2.2醫院感染情況。感染日期、感染診斷、感染與原發疾病的關系（無影響、加重病情、直接死亡、間接死亡）、醫院感染風險因素（動靜脈插管、泌尿道插管、使用有創呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺皮質激素、放射治療、抗腫瘤化學治療、免疫抑制劑）、病原體培養標本名稱、送檢日期、病原體名稱、藥物敏感試驗結果。A.3監測方法A.3.1醫院宜采用主動、前瞻性監測，醫院感染管理專職人員主動、前瞻、持續地對調查對象的醫院感染發生情況進行跟蹤觀察與記錄。A.3.2醫院應建立醫院感染報告制度，臨床科室醫師應及時報告醫院感染病例。A.3.3醫院應制定符合本院實際的、切實可行的醫院感染監測計劃并落實。A.3.4專職人員應以查閱病歷和臨床調查相結合的方式調查醫院感染病例。A.3.5醫院感染信息的來源，包括以患者為基礎和以實驗室檢查結果為基礎的信息。A.4資料分析A.4.1醫院感染發病（例次）率A.4.2醫院感染日發病（例次）率A.5總結和反饋7WS/T312-2023結合歷史同期和前期醫院感染發病情況，對監測資料進行總結分析，發現監測中的問題，報告醫院感染管理委員會，并向臨床科室反饋監測結果和提出改進建議。8WS/T312-2023附錄B（規范性）手術部位感染監測B.1手術部位感染指因手術操作而導致的發生在手術切口或手術深部器官或腔隙的感染。B.2監測對象所有進行監測手術的日間手術、擇期手術和急診手術患者。B.3監測內容B.3.1基本情況。監測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、調查日期、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔－污染切口、污染切口）。B.3.2手術資料。手術日期、手術名稱、風險因素評分標準（見表B.1），包括手術持續時間、手術切口清潔度分類、ASA（見表B.2）、圍手術期抗菌藥物使用情況、手術醫師、術中失血量、手術時間、術中保溫、術中血糖、是否置入植入物等。B.3.3手術部位感染情況。感染日期、感染部位與診斷、病原體及其耐藥性。B.4監測方法B.4.1醫院宜采用主動、前瞻的監測方法；也可采取專職人員監測與臨床醫務人員報告相結合的方法；宜住院監測與出院監測相結合。B.4.2每例監測對象應獲取手術部位感染監測登記表。表B.1風險因素評分標準0>75百分位數10109WS/T312-2023表B.1風險因素評分標準（續）1表B.2ASA評分表1健康或除局部病變外，無全身性疾病，如全身情2345B.5資料分析B.5.1手術部位感染率B.5.2不同風險指數手術部位感染率某風險指數手術部位感染發病率=（B.2）（B.2）指定手術某風險指數患者的手術臺數B.5.3不同切口類別手術部位感染率B.5.4外科醫師感染發病專率B.5.4.1外科醫師感染發病專率B.5.4.2不同風險指數的外科醫師感染發病專率WS/T312-2023某醫師某風險指數感染發病專率=該醫師某風險指數患者的手術部位感染例數該醫師某風險指數等級患者手術例數（B.5）B.5.4.3平均風險指數B.5.4.3醫師調整感染發病專率B.6總結和反饋結合歷史同期和前期感染情況進行總結分析，發現監測中的問題，報告醫院感染管理委員會，并向臨床科室反饋監測結果和提出改進建議。WS/T312-2023（規范性）成人及兒童重癥監護病房（ICU）醫院感染監測C.1ICU感染指患者在ICU發生的感染，即患者住進ICU時，該感染不存在也不處于潛伏期；患者轉出ICU到其他病房后，48小時內發生的感染仍屬ICU感染。C.2監測對象ICU患者。C.3監測內容C.3.1基本情況。監測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、疾病轉歸（治愈、好轉、未愈、死亡、其他）。C.3.2醫院感染情況。感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作（如中心靜脈插管、泌尿道插管、使用有創呼吸機）相關性、手術情況、病原體培養標本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、藥物敏感試驗結果。C.3.3ICU患者日志。每日記錄新住進患者數、住院患者數、中心靜脈插管、泌尿道插管及使用有創呼吸機人數、記錄臨床病情分類等級及分值（表C.1）。表C.1臨床病情分類標準及分值A1B2病情穩定，但需要預防性觀察，不需要加強護理和治C3D4病情不穩定，需要加強護理和治療，需要經常評價和E5WS/T312-2023C.4監測方法C.4.1宜采用主動、前瞻、持續監測，可采取專職人員監測與臨床醫務人員報告相結合的方法。C.4.2獲取醫院感染病例信息。C.4.3每日獲取ICU患者日志，見表C.2。C.4.4ICU患者各風險等級登記表，見表C.3。表C.2ICU患者日志abcd123合計fC.4.5臨床病情等級評定。對當時住在ICU的患者按“臨床病情分類標準及分值”（表C.1）進行病情評定，每周一次（時間相對固定按當時患者的病情進行評定。每次評定后記錄各等級（A、B、C、D及E級）的患者數（見表C.3）。WS/T312-2023表C.3ICU患者臨床病情等級登記表A1B2C3D4E5C.5資料分析C.5.1醫院感染發病（例次）率和醫院感染日發病（例次）率參照公式A.1和A.2。C.5.2器械使用率及其相關感染發病率C.5.2.1器械使用率C.5.2.2器械相關感染發病率導尿管相關尿路感染發病率=（C.4）（C.4）000同期患者留置導尿管總日數中心靜脈導管相關血流感染發病率=指定時間段內中心靜脈插管相關血流感染人數同期患者中心靜脈插管總日數000呼吸機相關肺炎感染發病率= 0 0同期患者使用有創呼吸機總日數00C.5.3調整感染發病率WS/T312-2023C.5.3.1平均病情嚴重程度（分）平均病情嚴重程度=每周根據臨床病情分類標準評定的患者總分值.....................（C.7）C.5.3.2調整感染發病率調整感染發病率=.....................................（C.8）C.6總結和反饋結合歷史同期和前期感染情況進行總結分析，發現監測中的問題，報告醫院感染管理委員會，并向臨床科室反饋監測結果和提出改進建議。WS/T312-2023附錄D（規范性）新生兒病房醫院感染監測D.1新生兒病房（包括新生兒重癥監護室）醫院感染發生在新生兒病房或新生兒重癥監護室患兒的感染。D.2監測對象新生兒病房或新生兒重癥監護室進行觀察、診斷和治療的新生兒。D.3監測內容D.3.1基本情況。住院號、姓名、性別、出生天數、出生體重（BW，分≤1000g，1001g~1500g，1501g～2500g，＞2500g四組。以下體重均指出生體重）。D.3.2醫院感染情況。感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作（臍或中心靜脈插管、使用有創呼吸機）相關性、手術情況、病原體培養標本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、藥物敏感試驗結果。D.3.3新生兒日志。按新生兒體重每日記錄新住進新生兒數、住院新生兒數、臍或中心靜脈插管及使用有創呼吸機新生兒數。D.4監測方法D.4.1宜采用主動、前瞻、持續監測，也可采取專職人員監測與臨床醫務人員報告相結合的方式。D.4.2新生兒發生感染時獲取醫院感染病例相關信息。D.4.3獲取新生兒病房日志（表D.1）和月報表（表D.2）。WS/T312-2023表D.1新生兒病房日志靜脈插bcdcdbcd12b：指當日住在新生兒病房或新生兒重癥監護室的新生兒數，包括新住進和已住進新生兒病房或新生兒重癥監護室的新生WS/T312-2023表D.2新生兒病房或新生兒重癥監護室月報表>2500D.5資料分析D.5.1醫院感染日發病率不同體重組新生兒醫院感染日發病率=（D.1）（D.1）000同期不同體重組新生兒住院總日數D.5.2器械使用率及其相關感染發病率D.5.2.1器械使用率不同體重組新生兒血管導管使用率=不同體重組新生兒臍及中心靜脈插管日數同期不同體重組新生兒住院總日數（D.2）不同體重組新生兒有創呼吸機使用率=不同體重組新生兒使用有創呼吸機日數同期不同體重組新生兒住院總日數（D.3）D.5.2.2器械相關感染發病率不同體重組新生兒血管導管相關血流感染發病率=000............不同體重組有創呼吸機相關肺炎發病率= 0 0同期不同體重組新生兒使用有創呼吸機總日數00WS/T312-2023D.6總結和反饋結合歷史同期、前期醫院感染情況進行總結分析，提出監測中發現的問題，報告醫院感染管理委員會，并向臨床科室反饋監測結果和提出改進建議。WS/T312-2023（規范性）細菌耐藥性監測E.1細菌耐藥性監測監測臨床分離細菌耐藥性，包括臨床上一些重要的耐藥細菌的分離率，如耐碳青霉烯腸桿菌（CRE重點監測耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）及耐碳青霉烯大腸埃希菌（CREC））、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRAB）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPA）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）等。E.2監測調查對象臨床標本分離的病原菌。E.3監測內容細菌種類、藥物敏感試驗結果。E.4監測方法監測微生物室分離的細菌和藥物敏感試驗結果需剔除同一患者同一部位重復菌株。由微生物室人員和/或感染管理專職人員監測。E.5資料分析E.5.1某（類）細菌的構成比E.5.2某（類）細菌對某抗菌藥物的耐藥率某（類）細菌耐藥率=指定時間物耐藥數根100%................(E.2)E.5.3多重耐藥菌檢出率某多重耐藥菌檢出率=根100%..............(E.3)E.5.4CRE、CRAB、CRPA、MRSA、VRE分離菌株數E.5.5某多重耐藥菌的標本來源構成比WS/T312-2023某多重耐藥菌某標本來源構成比=指定時間段內檢出該耐藥菌同一類別標本數檢出數同期檢出該耐藥菌標本總數..............(E.4)E.5.6某多重耐藥菌醫院感染發生率E.6總結和反饋結合歷史同期、前期分離情況總結并公布監測結果，向臨床醫師、醫院藥事管理委員會和醫院感染管理委員會反饋，并提出抗菌藥物管理和多重耐藥菌感染防控建議。WS/T312-2023（規范性）臨床抗菌藥物使用監測F.1臨床抗菌藥物使用監測調查住院患者抗菌藥物使用情況，促進抗菌藥物的臨床合理應用，預防耐藥菌的產生。F.2監測對象住院（出院）病歷。F.3監測內容F.3.1基本情況。監測日期、住院號、科室、床號、患者姓名、性別、年齡、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔－污染切口、污染切口、感染切口）。F.3.2使用抗菌藥物資料。感染（全身感染、局部感染、無感染），全身用藥方式（不包括局部給藥用藥目的（治療用藥、預防用藥、預防加治療用藥聯合用藥（單用、二聯、三聯、四聯及以上細菌培養結果，使用抗菌藥物名稱，使用日劑量，用藥天數，給藥途徑（口服、肌內注射、靜脈注射或靜脈滴注、其他）。F.4監測方法F.4.1可采用普查或抽樣調查方法，調查某日或某時間段住院（出院）患者抗菌藥物使用情F.4.2醫院感染管理專職人員宜與臨床醫師和/或臨床藥師共同調查出院病歷、運行病歷。F.5資料分析F.5.1住院患者抗菌藥物使用率F.5.2抗菌藥物使用強度F.5.3I類切口手術抗菌藥物預防使用率I類切口手術抗菌藥物預防使用率=指定時間段內I類切口預防性使用抗菌藥物患者數同期I類切口手術患者總數F.5.4抗菌藥物治療前病原學送檢率WS/T312-2023......................（F.3抗菌藥物治療前病原學送檢率=抗菌藥物治療前病原學送檢是指使用抗菌藥物治療前開具病原學檢驗項目并完成相關標本采集、送檢。病原學送檢項目包括：病原體培養及藥敏、涂片或染色后顯微鏡檢查、病原免疫學檢測、分子快速診斷方法、相關標志物檢測等。F.6總結和反饋抗菌藥物調查資料應及時進行總結和反饋，對抗菌藥物臨床應用中存在的問題，提出解決辦法，實施后再進行評價。WS/T312-2023（規范性）門診血液透析感染事件監測G.1門診血液透析感染事件監測監測門診血液透析感染事件發生情況，主要包括使用抗菌藥物（包括口服、肌注和靜脈使用所有抗細菌藥物和抗真菌藥物）、血培養陽性和血管通路部位出現膿液、發紅或腫脹加劇3類。G.2監測對象進行維持性血液透析的門診患者。G.3監測內容門診血液透析患者基本情況、血液透析感染事件、感染事件發生日期、病原學檢測結果、感染患者結局（好轉、惡化、死亡）、抗菌藥物使用情況、血培養標本送檢情況及檢測結果等。G.4監測方法G.4.1宜采用主動、前瞻、持續監測；也可采取專職人員監測與臨床醫務人員報告相結合的方式。G.4.2填寫門診血液透析患者月報表（表G.1）。表G.1門診血液透析患者月報表路類型位否123WS/T312-2023表G.1門診血液透析患者月報表（續）G.4.3血液透析患者發生感染事件時填寫血液透析感染事件監測表（表G.2）。血液透析感染事件均遵循21天原則，即兩次同類血液透析感染事件發生的間隔時間≥21天，才能確認為2次不同事件，應分別填寫血液透析感染事件監測表。表G.2門診血液透析感染事件監測表抗菌藥物名稱開始部位：□穿刺點/隧道口□穿刺點/隧道口周圍皮膚WS/T312-2023表G.2門診血液透析感染事件監測表（續）G.5資料分析G.5.1血液透析感染事件發生率G.5.2血管通路感染發生率G.5.3血管通路相關性血流感染發生率血管通路相關性血流感染發生率=指定時間段內血管通路相關性血流感染人數同期監測患者總數（G.3）G.5.4血管穿刺部位感染發生率G.6總結和反饋結合歷史同期、前期感染情況進行總結分析，提出監測中發現的問題，報告醫院感染管理委員會，并向臨床科室反饋監測結果和提出改進建議。WS/T312-2023附錄H（規范性）門診血液透析患者血源性病原體監測H.1門診血液透析患者血源性病原體感染監測主要是對門診血液透析患者血源性病原體感染情況進行篩查及復查，監測病原體主要包括HBV、HCV、HIV、梅毒螺旋體，統計每年此四類傳染病標志物檢驗完成率及陽轉率。H.2監測對象進行維持性血液透析的門診患者。H.3監測內容門診血液透析患者基本情況（姓名、性別、年齡）、感染風險因素、血源性病原體篩查及復查情況等。H.4監測方法H.4.1首次篩查：第一次開始血液透析治療的患者或由其他醫療機構轉入的患者應在治療前進行HBV、HCV、HIV和梅毒螺旋體檢測。H.4.2長期血液透析患者應定期復查血源性病原體標志物，HBV和HCV應至少每6個月復查一次，HIV、梅毒螺旋體至少每年復查一次。H.4.3監測人員填寫門診血液透析患者血源性病原體監測表（表H.1），統計每年門診血液透析患者數、陽轉患者數、患病患者數，并計算陽轉率。表H.1門診血液透析患者血源性病原體監測表WS/T312-2023表H.1門診血液透析患者血源性病原體監測表（續）非特異性抗體檢測：□RPR□TRU非特異性抗體檢測：□RPR□TRUWS/T312-2023H.5資料分析H.5.1新入患者傳染病標志物檢驗完成率新入患者傳染病標志物檢驗完成率=指定時間段內完液透析患者數根100%.......(H.1)H.5.2長期血液透析患者傳染病標志物定時檢驗完成率長期血液透析患者傳染病標志物定時檢驗完成率=當年完成傳透析患者數根100%.................(H.2)H.5.3HBV陽轉率HBV陽轉率= HBV陽轉率=H.5.4HCV陽轉率HCV陽轉率=同期血液凈化患者數-原有HCV患者數 HCV陽轉率=同期血液凈化患者數-原有HCV患者數H.5.5HIV陽轉率H.5.6梅毒陽轉率H.6總結和反饋結合歷史同期、前期感染情況進行總結分析，提出監測中發現的問題，報告醫院感染管理委員會，并向臨床科室反饋監