PAGEPAGE4申請設置中醫坐堂醫診所行政許可告知事項一、為降低申請人申請設置中醫坐堂醫診所的風險，減少申請人不必要的損失，中醫坐堂醫診所設置的行政許可事項實行告知承諾制。二、申請人申請設置中醫坐堂醫診所必須符合行政許可條件。申請人應保證所提交的文件、證件等材料的真實性、有效性和合法性。如經查實，申請人提供虛假材料或者隱瞞有關情況的，行政許可實施機關有權不予受理或不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定。三、中醫坐堂醫診所的選址應符合《深圳市中醫館和中醫坐堂醫診所的設置行政許可實施辦法》中選址要求的規定，其場所必須為合法建筑，并應提供相關的合法證明。四、申請人必須與行政許可實施機關簽訂申請設置中醫坐堂醫診所告知承諾書，并履行承諾書中確定的義務。申請人如不兌現承諾，行政許可決定機關有權依法不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定。五、申請人在兌現承諾并取得行政許可決定機關核發的《設置醫療機構籌建批準書》后，方可開展中醫坐堂醫診所的籌建。未取得《設置醫療機構籌建批準書》，不得從事中醫坐堂醫診所的籌建活動（包括醫療用房的裝修、醫療設備的購買、醫務人員的聘用及非法開展醫療活動等）。六、如要變更《設置醫療機構籌建批準書》中核準的醫療機構的主要負責人、診療科目等，必須重新申請設置社會醫療機構。七、對未取得《設置醫療機構籌建批準書》擅自開展籌建活動的申請人，行政許可決定機關有權根據有關法律法規及申請人的承諾對申請人予以查處。衛生行政部門（蓋章）年月日

申請設置中醫坐堂醫診所申請人承諾書（衛生行政部門）：鑒于本申請人(承諾人,以下簡稱申請人)在申請設置中醫坐堂醫診所的行政許可時，尚不完全具備取得該項行政許可的條件，謹在此作出以下承諾：一、關于醫療機構的選址本申請人承諾擬設置的中醫坐堂醫診所所在社區服務人口為1.5萬人以上。選址的房屋為合法建筑，并能提供場所使用權的證明文件。（具體承諾附頁填寫）二、服務范圍不經營、不使用西藥；不提供手術及注射服務。三、關于醫療機構的科室設置、人員聘用、醫療設備配備本申請人承諾嚴格按照《中華人民共和國執業醫師法》和《深圳市中醫坐堂醫診所的基本標準》的要求進行中醫坐堂醫診所的籌建（具體承諾附頁填寫）。四、關于醫療機構的籌建經費本申請人承諾經費到位，投資額能滿足中醫坐堂醫診所籌建的需要（具體承諾附頁填寫）。五、關于醫療廢物和污水的處理本申請人承諾醫療廢物和污水處理符合《醫療廢物管理條例》和環保部門的要求。六、關于醫療用房的消防本申請人承諾醫療用房的消防設施符合消防部門的要求。七、申報材料本申請人承諾所提供的材料準確、真實、合法、有效。八、法律責任申請人如不履行承諾或者履行承諾的行為不符合《深圳市中醫館的設置和中醫坐堂醫診所的設置行政許可實施辦法》的規定，行政許可決定機關有權不予行政許可或撤銷已核發的《設置醫療機構籌建批準書》。如本申請人在未獲得《設置醫療機構籌建批準書》的情況下已開展醫療機構籌建及醫療活動，行政許可決定機關可按無證經營予以處罰。謹此承諾。本承諾書一式三份，行政許可受理機關、行政許可決定機關和申請人各一份。法人代表（簽名）：主要負責人（簽名）：年月日申請設置中醫坐堂醫診所具體承諾附表申請單位；擬設中醫坐堂醫診所名稱：主要負責人姓名：專業：職稱：選址地址:區街道。所在社區服務人口：萬人。所在區域:（工業區、住宅區、商業鬧市區等）。基本內容：1、選址的房屋為合法建筑；2、選址與周圍托幼機構、中小學校、食品生產經營單位、肉菜市場之間應物理分隔，符合衛生及預防疾病的要求；3、選址符合消防、環保等規定要求；4、選址相鄰權利人(業主/住戶和社區內現有中醫坐堂醫診所)無明顯反對意見。經費投資經費：萬元，其中：固定資金萬元，流動資金萬元?？剖以O置人員配備總人數：人；其中：執業醫師人，護理人，藥劑人，其它人。職稱情況：正高人，副高人，中級人，初級人，無職稱人。建筑、設施1、診療區域與藥品經營區域分開。2、擬設診室：間每間診室使用面積：平方米3、中藥房：