關于胸腹水檢查幻燈片

人體胸膜腔、腹膜腔和心包膜腔統稱為漿膜腔。正常情況下，漿膜腔內僅含有少量液體起潤滑作用，如胸膜腔液＜20ml，腹膜腔液＜50ml，心包膜腔液約為10～30ml。病理情況下，漿膜腔內有大量液體潴留而形成漿膜腔積液。根據產生的原因及性質不同，漿膜腔積液可分為漏出液和滲出液。漏出液多為雙側性、非炎性積液，滲出液多為單側性、炎性積液。漏出液和滲出液產生的機制和常見原因見表7-21。第2頁,共39頁,2024年2月25日，星期天第3頁,共39頁,2024年2月25日，星期天一、漿膜腔積液標本采集和處理

1．標本采集漿膜腔積液標本由臨床醫師行漿膜腔穿刺術采集，采集中段液體于消毒試管內，且根據需要采用適當的抗凝劑予以抗凝（表7-22）。另外，采集1管不加抗凝劑的標本，用于觀察積液有無凝固現象。第4頁,共39頁,2024年2月25日，星期天

2．標本轉運（1）及時送檢：為防止標本出現凝塊、細胞變形、細菌自溶等，標本采集后要及時送檢，否則應將標本置于4℃冰箱內保存。漿膜腔積液標本久置可引起細胞破壞或纖維蛋白凝集成塊，導致細胞分布不均，而使細胞計數不準確。另外，葡萄糖酵解可造成葡萄糖含量假性減低。（2）生物安全：標本轉運必須保證安全，防止標本溢出。如果標本溢出，應立即采用0.2%過氧乙酸溶液或75%乙醇溶液消毒。第5頁,共39頁,2024年2月25日，星期天3．保存和接收①妥善保存：標本收到后應及時檢查，漿膜腔積液常規及化學檢查必須在采集后2h內完成，否則應將標本冷藏保存。如果進行細胞學計數與分類可將標本保存24h。②注意標識：采集標本容器的標識應與檢驗申請單一致。第6頁,共39頁,2024年2月25日，星期天二、漿膜腔積液一般檢查（一）理學檢查

1．量健康人胸膜腔、腹膜腔和心包膜腔內均有少量的液體。病理情況下液體量增多，且與病變部位和病情嚴重程度有關。

2．顏色

【參考區間】淡黃色。

【臨床意義】滲出液的顏色因疾病而不同，漏出液的顏色一般較淺（表7-23）。第7頁,共39頁,2024年2月25日，星期天第8頁,共39頁,2024年2月25日，星期天3．透明度

【參考區間】清澈透明。

【臨床意義】漿膜腔積液透明度常與其所含的細胞及細菌的數量和蛋白質濃度等有關。漏出液因所含細胞和蛋白質少而透明或微渾；滲出液因含細胞、細菌等成分較多而呈不同程度渾濁。

4．比重

【參考區間】漏出液＜1.015，滲出液＞1.018。

【臨床意義】漿膜腔積液比重高低與其所含的溶質有關。漏出液因含細胞、蛋白質少而比重小于1.015。滲出液因含細胞、蛋白質多而比重常大于1.018。第9頁,共39頁,2024年2月25日，星期天5．酸堿度

【參考區間】pH7.40～7.50。

【臨床意義】各種積液酸堿度變化的臨床意義見表7-23-1。

6．凝固性

【參考區間】不易凝固。

【臨床意義】滲出液因含有較多纖維蛋白原和凝血酶等凝血物質而易于凝固，但當其含有大量纖維蛋白溶解酶時也可不凝固。第10頁,共39頁,2024年2月25日，星期天第11頁,共39頁,2024年2月25日，星期天

（二）化學檢查

1．蛋白質

【檢測原理】漿膜腔積液蛋白質檢測的方法有黏蛋白定性檢查（Rivalta試驗）、蛋白質定量檢測和蛋白電泳等，其原理見表7-24。

【方法學評價】①Rivalta試驗是一種簡易的黏蛋白篩檢試驗，可粗略區分炎性積液和非炎性積液。②蛋白質定量檢測可以測定清蛋白、球蛋白、纖維蛋白原等含量。③蛋白電泳可對蛋白組分進行分析。第12頁,共39頁,2024年2月25日，星期天第13頁,共39頁,2024年2月25日，星期天【質量控制】①Rivalta試驗：在蒸餾水中加冰乙酸后應充分混勻，加標本后需要在黑色背景下觀察結果。肝硬化腹膜腔積液因球蛋白增高且不溶于水可呈云霧狀渾濁，Rivalta試驗可出現假陽性。②必要時離心后取上清液進行檢查：血性漿膜腔積液測定蛋白質時可出現假陽性，因此應離心后取上清液進行測定。

【參考區間】①Rivalta試驗：非炎性積液為陰性；炎性積液為陽性。②蛋白質定量：漏出液小于25g/L；滲出液大于30g/L。第14頁,共39頁,2024年2月25日，星期天【臨床意義】綜合分析漿膜腔積液蛋白質的變化對鑒別滲出液和漏出液以及積液形成的原因有重要意義（表7-25）。①胸膜腔積液：蛋白質對鑒別積液的性質有一定誤診率，需要結合其他指標綜合判斷，如胸膜腔積液與血清蛋白質濃度比值大于0.5，多為滲出液。②心包膜腔積液：蛋白質對鑒別積液的性質意義不大。③血清腹膜腔積液清蛋白梯度（SAAG）：對鑒別肝硬化腹膜腔積液與其他疾病所致的腹膜腔積液有一定的價值。肝硬化門脈高壓性積液SAAG＞11g/L，其他原因的腹膜腔積液SAAG＜11g/L。第15頁,共39頁,2024年2月25日，星期天第16頁,共39頁,2024年2月25日，星期天2．葡萄糖

【檢測原理】測定方法為葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法。

【參考區間】3.6～5.5mmol/L。

【臨床意義】漏出液葡萄糖含量與血清相似或稍低；滲出液葡萄糖較血糖明顯減低。漿膜腔積液葡萄糖減低或與血清含量的比值小于0.5，一般見于風濕性積液、積膿、惡性積液、結核性積液、狼瘡性積液或食管破裂。因此，葡萄糖定量測定對積液性質的鑒別具有一定的價值。第17頁,共39頁,2024年2月25日，星期天3．脂類

【檢測原理】膽固醇、三酰甘油均采用酶法測定。

【臨床意義】

腹膜腔積液膽固醇大于1.6mmol/L多為惡性積液。膽固醇小于1.6mmol/L時多為肝硬化性積液。三酰甘油大于1.26mmol/L提示為乳糜性胸膜腔積液。三酰甘油小于0.57mmol/L可排除乳糜性胸膜腔積液。真性與假性乳糜性積液的鑒別見表7-26。第18頁,共39頁,2024年2月25日，星期天第19頁,共39頁,2024年2月25日，星期天

4．酶學（1）乳酸脫氫酶（LD）

【檢測原理】采用酶速率法測定。

【參考區間】漏出液：LD＜200U/L，積液LD/血清LD＜0.6；滲出液：LD＞200U/L，積液LD/血清LD＞0.6。

【臨床意義】LD檢測主要用于鑒別積液性質，化膿性感染積液中LD活性最高，其均值可達正常血清的30倍，其次為惡性積液，結核性積液略高于血清。惡性胸膜腔積液LD約為自身血清的3.5倍，而良性積液約為2.5倍。第20頁,共39頁,2024年2月25日，星期天

（2）腺苷脫氨酶（ADA）

【檢測原理】采用比色法或紫外分光光度法。

【方法學評價】①比色法：適用于血標本和胸膜腔積液標本的檢查。②紫外分光光度法：靈敏度高，但需要較好的設備，應用有待普及。

【參考區間】0～45U/L。

【臨床意義】漿膜腔積液ADA檢測主要用于鑒別結核性與惡性積液，結核性積液ADA顯著增高，大于40U/L應考慮為結核性，對結核性胸膜腔積液診斷的特異性達99%，優于結核菌素試驗、細菌學和活組織檢查等方法。抗結核藥物治療有效時ADA下降，故可作為抗結核治療效果的觀察指標。第21頁,共39頁,2024年2月25日，星期天

（3）淀粉酶（AMY）

【檢測原理】與血清及尿液AMY檢測方法相同。

【參考區間】0～300U/L。

【臨床意義】AMY檢測主要用于判斷胰源性腹膜腔積液和食管穿孔所致的胸膜腔積液，以協助診斷胰源性疾病和食管穿孔等。胰腺炎、胰腺腫瘤或胰腺損傷時腹膜腔積液AMY可高于血清數倍甚至數十倍；胸膜腔積液AMY增高主要見于食管穿孔及胰腺外傷合并胸膜腔積液。第22頁,共39頁,2024年2月25日，星期天

（4）溶菌酶（LZM）

【檢測原理】采用ELISA法測定。

【參考區間】0～5mg/L，胸膜腔積液LZM與血清LZM比值＜1.0。

【臨床意義】LZM主要存在于單核細胞、吞噬細胞、中性粒細胞及類上皮細胞溶酶體內，淋巴細胞和腫瘤細胞無LZM。感染性積液LZM增高，結核性積液LZM與血清LZM比值＞1.0，惡性積液LZM與血清LZM比值＜1.0。故漿膜腔積液LZM變化有助于鑒別良性與惡性積液。第23頁,共39頁,2024年2月25日，星期天

（5）堿性磷酸酶（ALP）

【檢測原理】采用酶速率法測定。

【參考區間】40～150U/L。

【臨床意義】大多數小腸扭轉穿孔患者發病后2～3h，腹膜腔積液ALP增高，并隨著病情進展而變化，約為血清ALP的2倍。漿膜表面癌的癌細胞可釋放ALP，故胸膜腔積液ALP與血清ALP比值＞1.0，而其他癌性胸膜腔積液比值則＜1.0。（6）其他：漿膜腔積液其他檢測指標的臨床意義見表7-27。

5．腫瘤標志物及其他指標漿膜腔積液腫瘤標志物和其他指標的臨床意義見表7-28。

第24頁,共39頁,2024年2月25日，星期天第25頁,共39頁,2024年2月25日，星期天第26頁,共39頁,2024年2月25日，星期天

（三）顯微鏡檢查

1．細胞計數

【檢測原理】與腦脊液細胞計數法相同。

【質量保證】①標本必須及時送檢，防止漿膜腔積液凝固或細胞破壞使結果不準確。②標本必須混勻，否則影響計數結果。③因穿刺損傷引起的血性漿膜腔積液，白細胞計數結果必須校正。校正公式：第27頁,共39頁,2024年2月25日，星期天【參考區間】漏出液＜100×106/L；滲出液＞500×106/L。

【臨床意義】漿膜腔積液出現少量紅細胞多因穿刺損傷所致，故少量紅細胞對滲出液和漏出液的鑒別意義不大，但大量紅細胞提示為血性滲出液，可來自惡性腫瘤、肺栓塞、結核病等。漿膜腔積液細胞增高的臨床意義見表7-29。第28頁,共39頁,2024年2月25日，星期天第29頁,共39頁,2024年2月25日，星期天2．白細胞分類計數

【檢測原理】

（1）直接分類法：在高倍鏡下根據細胞核的形態分別計數單個核細胞（包括淋巴細胞和單核細胞）與多個核細胞，計數100個白細胞，以百分比表示。（2）染色分類法：取沉淀物制備涂片，置于室溫或37℃溫箱內，干燥后行Wright染色、油鏡下分類計數。如有不能分類的細胞，應另行描述報告。

【質量保證】離心速度不能過快，否則影響細胞形態；采用玻片離心沉淀或細胞室沉淀法采集細胞效果會更好。涂片固定時間不宜過長，固定溫度不宜過高。第30頁,共39頁,2024年2月25日，星期天【臨床意義】漿膜腔積液細胞變化變化的臨床意義見表7-29-1。幾種細胞圖片見圖7-8～圖7-11。

3．寄生蟲乳糜樣積液離心后沉淀物中可檢查有無微絲蚴；包蟲病患者胸膜腔積液可檢查有無棘球蚴頭節和小鉤；阿米巴積液可檢查有無阿米巴滋養體。

4．其他膽固醇結晶可見于陳舊性胸膜腔積液脂肪變性及膽固醇性胸膜炎積液，含鐵血黃素顆粒可見于漿膜腔出血。第31頁,共39頁,2024年2月25日，星期天第32頁,共39頁,2024年2月25日，星期天圖7-11腺癌細胞（腹膜腔積液）圖7-10非霍奇金淋巴瘤細胞（胸腔膜積液）

圖7-9間皮瘤細胞（胸膜腔積液）圖7-8間皮細胞（胸膜腔積液）第33頁,共39頁,2024年2月25日，星期天三、漿膜腔積液檢查的臨床應用漿膜腔積液檢查的目的在于鑒別積液的性質和明確積液的原因。常規檢查項目僅限于理學、化學和細胞學檢查，鑒別積液性質的符合率較低；隨著特異性化學和免疫學檢測指標的增加，提高了漿膜腔積液性質診斷的符合率。第34頁,共39頁,2024年2月25日，星期天1．漿膜腔積液檢查項目分級20世紀90年代以來，漿膜腔液檢查發展到細胞學、生物化學、微生物學、免疫學、遺傳學等多項優化組合檢查。除了提供鑒別漏出液與