關于肝門部膽管癌外科治療進展part第一肝門管道系統出入肝臟處第2頁,共27頁，2024年2月25日，星期天概述膽管不應該簡單地認為是排泄通道，膽管細胞是肝內事件的積極參與者。膽道疾病累及肝臟的現象最好的詮釋“肝膽相照”的實質

第3頁,共27頁，2024年2月25日，星期天概述肝門部結構復雜，肝門部膽管癌依然是外科治療中富有挑戰性的世紀性難題。黃志強.當今膽道外科的發展與方向.中國現代普通外科進展，2007，10（2）：93-6

肝門部膽管罹患腫瘤需要肝外科、膽道外科技術加以解決軟組織塊影肝門部腫瘤第4頁,共27頁，2024年2月25日，星期天65歲以上多見，男性稍多（1.5：1）發病率不斷升高（占肝外膽管癌2/3）。病因不清，可能與膽管結石、膽總管囊腫、乙肝、丙肝病毒感染有關。

肝門部膽管癌臨床特點第5頁,共27頁，2024年2月25日，星期天起病隱匿，就診晚，自然生存期3月～半年左右。傳統觀念化療、放療欠敏感。膽管癌對化療相對敏感，大多數研究是關于5-FU的，單用5-FU部分有效率為10-20%。新藥如吉西他濱,部分有效率為20-30%。吉西他濱和順鉑聯用的部分有效率為30-50%外照射、術中放療、腔內近距離放療在大的醫療中心手術切除率50%左右，手術死亡率降至5%以下。長期療效欠佳。術后復發、5年存活率低下

肝門部膽管癌臨床特點第6頁,共27頁，2024年2月25日，星期天肝門部膽管癌臨床分型

Bismuth分型系臨床最為常用的劃分方法

1975年提出，1988年進行修改。依據影像學檢查，據腫瘤浸潤部位劃分。對于術前病情評估有一定幫助。Ⅰ型肝總管;Ⅱ型侵及左右肝管匯合部;Ⅲa型侵及右肝管Ⅲb型侵及左肝管;Ⅳ型左右一級膽管均被侵犯

第7頁,共27頁，2024年2月25日，星期天Bismuth分型Ⅲb型

Ⅲa型Ⅳ型第8頁,共27頁，2024年2月25日，星期天硬化型最為常見沿膽管壁浸潤、壁厚、腔窄。有明顯的向膽管周圍組織、神經淋巴間隙、血管和肝實質浸潤的趨向。浸潤型廣泛侵犯肝內外膽管，喪失手術機會，預后最差。乳頭狀型呈息肉狀生長，可較快堵塞膽管腔出現黃疸。結節型結節狀向管腔突出,腫瘤可直接侵犯其周圍組織和血管并向肝實質擴張,但程度較硬化型為輕。肝門部膽管癌大體病理分型第9頁,共27頁，2024年2月25日，星期天尚缺乏統一分類標準，常按細胞類型劃分。乳頭狀腺癌高分化腺癌低分化腺癌未分化腺癌印戒細胞癌鱗狀細胞癌最常見的組織學類型仍為乳頭狀腺癌、高分化腺癌,占90%以上,少數為低分化腺癌和黏液腺癌。肝門部膽管癌組織學分型第10頁,共27頁，2024年2月25日，星期天膽管癌主要沿膽管壁向上、下直接浸潤

1此種浸潤性生長，肝側大于十二指腸側

2此潤性生長在黏膜下層多見（與黏膜層比較）最長距離為12CM，黏膜下層浸潤長度平均較黏膜層長0.3CM。肝門部膽管癌腫瘤生物學特性第11頁,共27頁，2024年2月25日，星期天易侵犯肝動脈、門靜脈和肝實質等。尤其尾狀葉容易受累，文獻報道31%-98%手術證實尾葉受累。肝門部膽管癌腫瘤生物學特性第12頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

發生率為30%-60%日本學者研究表明肝門部膽管癌膽管周圍、門靜脈周圍、腹主動脈周圍淋巴結、胰十二指腸后方淋巴結。轉移率分別為42.7%、30.9%、27.3%、14.5%。肝門部膽管癌腫瘤生物學特性淋巴結轉移第13頁,共27頁，2024年2月25日，星期天腫瘤細胞在神經纖維內部以“跳躍”性方式生長并發生遠處轉移。不是經過血管、淋巴管途徑，而是腫瘤侵犯膽管壁全層后直接蔓延的結果。文獻報道90%切除標本中存在神經浸潤。

Ⅰ型包繞神經束膜生長

Ⅱ型神經周圍間隙內生長

Ⅲ型神經纖維內彌漫性生長

Ⅳ型神經內膜間隙內生長

V型直接浸潤無被膜包繞的神經末梢

發生機率Ⅱ型>Ⅲ型>V型>Ⅰ型>Ⅳ型肝門部膽管癌腫瘤生物學特性

神經浸潤第14頁,共27頁，2024年2月25日，星期天影響肝門部膽管癌預后的因素

肝十二指腸韌帶結締組織內的癌細胞殘留則是膽管癌切除后易復發的重要因素。多項研究表明預后與淋巴結轉移密切相關。無區域淋巴結轉移3、5年存活率55.4%、30.5%，發生淋巴結轉移存活率為31.8%、14.7%。對于組織分型、浸潤范圍與預后關系有爭議。重視術中規范化、系統的淋巴結清掃,范圍包括肝門部、膽管旁、十二指腸旁、胰頭后、腹腔干旁和腸系膜上動脈旁淋巴結。

第15頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

診斷技術的提高門脈左枝受侵犯肝動脈左枝受侵BismuthⅣ型

第16頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

診斷技術的提高門脈右枝受侵犯第17頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

肝門部膽管癌治療原則目前認為聯合肝葉包括尾狀葉擴大性切除是治療肝門部膽管癌的有效方法。一側肝葉（左/右三肝）含尾狀葉切除、肝外膽管切除

Tsao報道聯合尾狀葉切除率高達89%,根治率為79%,10年存活率為18%。這是目前尾狀葉切除率和根治率最高的一組資料。AnnSurg,2002,232(2):166-174.第18頁,共27頁，2024年2月25日，星期天肝十二指腸韌脂肪結締組織切除血管徹底“骨骼化”系統的淋巴結清掃（5、7、8、9、12、13組）肝門部膽管癌治療原則第19頁,共27頁，2024年2月25日，星期天影響肝門部膽管癌

根治的關鍵因素目前限制肝門部膽管癌擴大根治開展的“瓶頸”是余肝的儲備狀況及增生能力血管侵犯已不再是肝門部膽管癌根治手術的禁忌第20頁,共27頁，2024年2月25日，星期天重慶西南醫院所近年經驗第21頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

收治情況剔除肝門部膽管癌再次入院2009年統計數據為1-11月2007年78例；2008年86例；2009年70例第22頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

治療方式

未治引流手術200722253120082428342009201436膽道引流方式：PTCD、ERCP手術方式：姑息和根治第23頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

手術切除率

分析目前手術切除率及根治率與下列因素有關經濟因素；病情偏晚（絕大部分為IV型）；未剔除廣泛轉移病例200731/78200834/86200936/70第24頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

手術并發癥及死亡率肝門部膽管癌根治術后并發癥風險高，發生率20~40%不等。創傷大、時間長、手術耐受性差。2007年術后死亡1例（腹腔出血），死亡率3.2%;2008年死亡1例（肺部感染），死亡率2.9%;2009年無死亡。根治切除組術后約1/3患者出現肺部耐藥菌感染，近1/10患者肺部真菌感染。根治切除組術后腹腔出血2007年2例，2008年1例，2009年無。第25頁,共27頁，2024年2