關于胸椎骨折護理查房病例匯報——基本信息◆姓名：楊際貴◆出生地：重慶市◆性別：男◆職業：裝修◆年齡：62歲◆民族：漢◆文化程度：小學◆婚姻：已婚◆既往史：胃穿孔◆過敏史：無◆社會家庭支持情況：城鄉醫保家屬照顧◆入院時間：2017.05.17

◆主訴：跌倒致腰背部疼痛活動受限2天第2頁,共17頁,2024年2月25日，星期天病例匯報——基本信息◆病情介紹：患者，男，62歲，于17/5因在家不慎跌倒致腰部疼痛活動受限2天以胸12壓縮骨折入院，入院時生命體征正常，疼痛4分，Braden17分，hendrich5分，Barthel35分。患者患者既往高血壓病史，30年前因胃穿孔行剖腹探查及胃修補術，3年前行右前臂脂肪瘤切除術。完善相關檢查，于5月19日在局部麻醉下形經皮穿刺胸12椎體成形術，術畢返回病房，予止痛消腫、改善循環、活血化瘀、抗骨質疏松等對癥治療，現患者為二級護理，低鹽低脂飲食，疼痛評分3分，Braden評分22分，Hendrich評分1分，Barthel評分95分。第3頁,共17頁,2024年2月25日，星期天病例匯報——檢查◆輔助檢查：

X片及CT提示胸12壓縮骨折；MRI提示胸12壓縮骨折、腰2-3腰3-4膨出腰5骶1突出；骨密度檢查T值-3.5提示骨質疏松；彩超提示左室舒張功能減退、肝內囊性占位。

第4頁,共17頁,2024年2月25日，星期天病例匯報——診斷診斷：胸12壓縮骨折；重度骨質疏松；腰2-3腰3-4椎間盤膨出；腰5骶1椎間盤突出；原發性高血壓2級第5頁,共17頁,2024年2月25日，星期天病例匯報——護理診斷

第6頁,共17頁,2024年2月25日，星期天病例匯報——術后診斷、護理措施術前護理問題P1：疼痛P2：脊髓損傷的可能P3：自理能力下降P4：知識缺乏P5：焦慮

第7頁,共17頁,2024年2月25日，星期天病例匯報——護理診斷、措施、評價護理措施：1心理護理

加強與患者溝通了解主訴患者及家屬講解胸椎骨折疾病相關知識發放了骨質骨質疏松腰椎間盤突出

經皮穿刺錐體成形手術等疾病宣教冊讓患者正確認識疾病及治療方案

減輕焦慮2生活護理

放置床頭鈴于患者易取用處

指導患者床上大小便的方法協助患者翻身等指導家屬完成患者的日常護理保持皮膚清潔保證患者舒適3疼痛護理

向患者講解疼痛相關知識正確認識疼痛指導患者如何正確評估疼痛臥床休息平臥硬板床腰圍帶保護每日對患者疼痛情況進行評估并記錄4合理用藥

第8頁,共17頁,2024年2月25日，星期天病例匯報——護理診斷、措施、評價護理措施：5飲食指導囑家屬為患者準備易消化粗纖維高蛋白低鹽低脂飲食如廋肉雞蛋牛奶魚肉燉湯等多食蔬菜水果多飲水禁過咸過油食物加強營養增強抵抗力6功能鍛煉

直腿抬高雙下肢踝泵運動等

防下肢靜脈血栓深呼吸鍛煉肺部感染

7檢查檢驗追蹤患者D2聚體及彩超等檢查檢驗報告結果8完善術前宣教做好術前體位練習飲食宣教針對pvp手術進行術前俯臥位體位練習予手術護理常規及用物清單等發放并做好講解第9頁,共17頁,2024年2月25日，星期天病例匯報——護理診斷、護理措施評價：手術前一日患者疼痛評分2分；barthel評分35分；對胸椎骨折及腰椎間盤突出疾病有部分了解知曉手術方式及配合完善術前準備知曉飲食及掌握部分功能鍛煉；焦慮癥狀緩解配合治療；暫無感染及深靜脈血栓形成指征；未發生皮膚壓力性損傷。第10頁,共17頁,2024年2月25日，星期天病例匯報——術后診斷、護理措施術后護理問題

P1：疼痛P2：骨水泥外滲的可能P3：自理能力下降P4：知識缺乏P5：骨折的可能

第11頁,共17頁,2024年2月25日，星期天病例匯報——護理診斷、措施、評價護理措施：1嚴密觀察使用心電監護儀加強對患者生命體征監測加強巡視雙下肢感覺運動及循環觀察告知等專科儀器使用宣教2疼痛護理指導患者正確使用鎮痛泵觀察用藥反應其余同術前3合理用藥進行唑來磷酸鈉骨化三醇鈣d3片等補鈣抗骨質疏松治療用藥前做好藥物作用及副作用宣教完善腎功能檢查及補液治療減輕藥物不良反應了解患者主訴嚴密觀察用藥后反應4飲食宣教飲食同術前5檢查檢驗術后影像學及檢驗學復查第12頁,共17頁,2024年2月25日，星期天病例匯報——護理診斷、措施、評價護理措施：6功能鍛煉指導患者術后第一天臥床休息術后第二天遵醫囑指導患者下床活動指導患者先佩戴腰圍帶后先坐無頭暈再下床活動嚴格留陪著合適衣褲鞋子

進行防跌倒知識宣教預防跌倒指導患者五點式腰背肌鍛煉循序漸進避免久坐以臥床休息為主第13頁,共17頁,2024年2月25日，星期天病例匯報——護理診斷、護理措施評價：疼痛2分Braden22分hendrich1分Barthel95分

對功能鍛煉部分掌握合理飲食未發生骨水泥外滲神經損傷感染；未發生跌倒及再次骨折第14頁,共17頁,2024年2月25日，星期天總結評價

現患者為住院第七天，二級護理，低鹽低脂飲食，精神及食欲可，二便正常

，已適度下床活動，現仍存在的護理問題有知識缺乏。

第15頁,共17頁,2024年2月25日，星期天出院指導1.