顱腦損傷病人的護理第十一章顱腦損傷病人的護理學習目標1、了解頭皮損傷、顱骨骨折、腦損傷的臨床表現及治療原則2、熟悉硬腦膜外血腫的臨床表現及處理原則。

3、掌握顱腦損傷病人的護理估計、護理診斷/問題和護理措施。4、比較顱前窩、中窩、后窩骨折臨床特點及腦脊液漏的護理。第十一章顱腦損傷病人的護理顱腦損傷約占全身損傷的15%-20%顱腦損傷可分為:

頭皮損傷、顱骨骨折腦損傷第十一章顱腦損傷病人的護理解剖概要

頭皮分五層：表皮層皮下組織層帽狀腱膜層蜂窩組織層骨膜層第十一章顱腦損傷病人的護理第一節頭皮損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷第十一章顱腦損傷病人的護理頭皮血腫：分為：皮下血腫、帽狀腱帽下血腫、骨膜下血腫處理：①小血腫自行吸收無需特殊處理。②血腫大，分次穿刺抽血加壓包扎。第十一章顱腦損傷病人的護理三種頭皮血腫的鑒別

皮下血腫帽狀腱膜下血腫 骨膜下血腫部位皮下組織層 帽狀腱膜下層 顱骨骨膜下層

范圍 小 大，可超過骨縫 限于顱骨范圍

質地周圍硬中心軟 軟稍硬

波動感 有 有 有 原因 產傷碰傷切線暴力 骨折 第十一章顱腦損傷病人的護理第十一章顱腦損傷病人的護理治療

一般較小的頭皮血腫，無需特殊處理，經過1～2周左右多能自行吸收。較大的血腫常需穿刺抽除同時局部壓迫包扎，經一次或幾次治療可愈。穿刺治療無效，血腫不消或繼續增大時，可切開清除血腫并止血。對合并顱骨骨折的骨膜下血腫，要注意并發顱內血腫的可能。凡已經感染的血腫均需切開引流。

第十一章顱腦損傷病人的護理二、頭皮裂傷

頭皮裂傷多由銳器或鈍器致傷。裂口大小，深度不一，創緣整齊或不整齊，有時伴有皮膚挫傷或缺損，由于頭皮血管豐富，血管破裂后不易自行閉合，即使傷口小出血也較嚴重，甚至因此發生休克。第十一章顱腦損傷病人的護理第十一章顱腦損傷病人的護理急救時可加壓包扎止血。盡早清創，除去傷口內異物，止血，術中注意有無顱骨骨折及腦膜損傷之后縫合傷口。對有頭皮組織缺損者行皮下松解術或轉移皮瓣等方法修復。對傷后2～3日以上的傷口，也宜清創，部分縫合，并加引流。第十一章顱腦損傷病人的護理三、頭皮撕脫傷

多因頭皮受到強烈的牽扯所致，如發辨卷入轉動的機器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，損傷重，出血多，易發生休克。第十一章顱腦損傷病人的護理第十一章顱腦損傷病人的護理急救時，用無菌敷料覆蓋創面，加壓包扎止血；同時將撕脫的頭皮用無菌紗布包好備用，爭取在12小時內清創縫合。整塊撕脫者，可行小血管吻合，頭皮再植，或將撕脫的頭皮作成全厚或中厚皮片再植。小塊撕脫可轉移頭皮。大面積的頭皮，顱骨與腦膜缺損者可用帶血管的大網膜覆蓋創面，待肉芽組織生長后植皮。傷口感染或植皮失敗者按一般感染創面處理。以后可在顱骨裸露區，每隔1厘米作深達板障的鉆孔或將顱骨外板鑿除，待肉芽組織生長后植皮。

第十一章顱腦損傷病人的護理

第二節顱骨骨折第十一章顱腦損傷病人的護理顱骨損傷即顱骨骨折，系外力直接或間接作用于顱骨所致。其形成取決于外力性質、大小和顱骨結構兩方面的因素。顱骨骨折分顱蓋骨折和顱底骨折。兩者發生率的比率為4∶1。顱骨骨折的臨床意義主要在于并發腦膜、血管、腦和顱神經損傷。第十一章顱腦損傷病人的護理骨折機制第十一章顱腦損傷病人的護理顱蓋骨折

線性骨折：

可單發或多發，后者可能是多處分散的幾條骨折線，或為一處的多發骨折線交錯形成粉碎骨折。骨折多系內板與外板全層斷裂，也可為部分裂開。頭顱X線攝片可以確診。單純的線形骨折無須特別治療，但對骨折線通過硬腦膜血管溝或靜脈竇時，應警惕并發顱內血腫。第十一章顱腦損傷病人的護理凹陷骨折：

骨折全層或僅為內板向顱腔凹陷，臨床表現和影響視其部位范圍與深度不同，輕者僅為局部壓迫，重者損傷局部的腦膜、血管和腦組織，并進而引起顱內血腫。有些凹陷骨折可以觸知，但確診常有賴于X線攝片檢查。第十一章顱腦損傷病人的護理治療原則是手術復位。

手術指征：（1）骨折片陷入顱腔的深度在1cm以上；（2）大面積的骨折片陷入顱腔，因骨性壓迫或并發出血等引起顱內壓增高者；（3）因骨折片壓迫腦組織，引起神經系統體征或癲癇者。位于大靜脈竇部的凹陷骨折如引起神經系統體征或顱內壓增高者也應手術，反之則無需手術。術前必須作好充分的輸血設備，以防止骨折整復時大出血。第十一章顱腦損傷病人的護理（二）顱底骨折

多因強大的間接暴力引起，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能累及的腦神經顱前窩鼻漏眶周、球結膜下（“熊貓眼”征）嗅神經、視神經顱中窩鼻漏或耳漏乳突區（Battle征）面神經、聽神經顱后窩無乳突部、咽后壁少見第十一章顱腦損傷病人的護理

顱底內面觀第十一章顱腦損傷病人的護理顱前窩(anteriorcranialfossa)由額骨的眶板、蝶骨體前部、蝶骨小翼和篩骨的篩板構成。顱前窩體積較小，左右對稱，容納大腦半球的額葉，在凹下的正中央前方是被稱為雞冠的縱形骨嵴，兩側是篩骨的篩板，篩板中有許多篩孔，嗅絲從這里通向鼻腔。篩板外側顱前窩的底由薄而不平的額骨眶板構成，它同時又是額竇和篩竇的頂以及眶頂。第十一章顱腦損傷病人的護理顱中窩(middlecranialfossa)形狀如蝴蝶。顱中窩由蝶骨骨體、蝶骨大翼及顳骨巖部構成。分布著除枕骨大孔外幾乎所有的開口。顱中窩中間狹窄，凹陷的兩側容納大腦的顳葉

第十一章顱腦損傷病人的護理顱后窩(posteriorcranialfossa)由枕骨和顳骨巖部構成。容納腦部的腦干和小腦。顱后窩最大的特征為巨大的枕骨大孔第十一章顱腦損傷病人的護理第十一章顱腦損傷病人的護理第十一章顱腦損傷病人的護理治療

這類骨折多數無需特殊治療，而要著重處理合并的腦損傷和其他并發損傷。耳鼻出血和腦脊液漏，不可堵塞或沖洗，以免引起顱內感染。多數腦脊液漏能在兩周左右自行停止。持續四周以上或伴顱內積氣經久不消時，應及時手術，進行腦脊液瘺修補，封閉瘺口。對碎骨片壓迫引起的視神經或面神經損傷，應盡早手術去除骨片。伴腦脊液漏的顱底骨折屬于開放傷，均需給予抗生素治療。

第十一章顱腦損傷病人的護理【護理診斷】

1、有感染的危險：與腦脊液外漏有關。

2、知識缺乏：缺乏有關腦脊液外漏后的體位要求及預防感染方面的相關保健知識。

3、潛在并發癥：顱內出血、顱內壓增高、顱內低壓綜合征。第十一章顱腦損傷病人的護理護理措施1防止顱內感染保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，每日兩次清潔、消毒，注意棉球不可過濕。置干棉球于前鼻庭、外耳道，隨濕隨換，記24小時浸濕棉球數以估計腦脊液外漏量。避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便。嚴禁為CSF鼻漏者從鼻腔吸痰或放置胃管，禁止耳鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌腰穿。密切觀察有無顱內感染。據醫囑預防性應用抗生素、TAT。第十一章顱腦損傷病人的護理2促進顱內外漏道盡早閉合

顱前窩骨折神志清醒半坐位，昏迷時抬高床頭30°。顱后窩、顱中窩骨折患側臥位。維持體位至漏液停止后3-5天。第十一章顱腦損傷病人的護理3病情觀察注意有無顱內繼發性腦損傷。密觀意識、生命體征、瞳孔、肢體活動。顱內低壓綜合征:?腦脊液外漏，顱內壓過低而致顱內血管擴張，出現劇烈頭痛、眩暈、嘔吐、厭食、反應遲鈍、脈搏細弱、血壓偏低。?應觀察腦脊液漏出量，顱內壓過低時補充大量水分。第十一章顱腦損傷病人的護理顱骨損傷護理措施腦脊液漏的護理一抗：使用TAT和抗生素，預防感染二要：1.要取頭高位，坐位、床頭抬高15-30°2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清潔三避免：

1.避免大聲咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕2.避免從鼻腔插管

3.避免用摒氣排便四禁：1.禁嚴堵深塞

2.禁沖洗

3.禁滴藥

4.禁腰椎穿刺第十一章顱腦損傷病人的護理第三節腦損傷

絕大多數顱腦損傷不是單一的損傷機理造成的。而常常是由幾種機理和許多因素共同作用的結果。這些機理和因素，在開放性顱腦損傷時的情況也是一樣。第十一章顱腦損傷病人的護理第十一章顱腦損傷病人的護理【分類】（一）根據受傷后腦組織是否與外界相通分為：開放性和閉合性腦損傷。（二）根據腦損傷病理改變的先后分為：原發性和繼發性腦損傷原發性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等，繼發性主要有腦水腫和顱內血腫等。第十一章顱腦損傷病人的護理損傷機制(1)加速性顱腦損傷

運動物體作用于靜止頭部，頭部由靜止轉為高速運動，稱為加速性腦損傷。此時易在著力點形成骨折及局部腦損傷、硬膜外血腫。而對沖擊傷較輕，如木棒、鐵器擊傷。第十一章顱腦損傷病人的護理第十一章顱腦損傷病人的護理(2)減速性顱腦損傷運動的頭部作用于靜止物體，頭由運動突然停止，稱為減速性腦損傷。如跌倒、墜落傷，此時著力點、對沖點都易形成腦挫裂傷。典型傷著力點形成硬膜外血腫，對沖點形成硬膜下和腦內血腫。第十一章顱腦損傷病人的護理第十一章顱腦損傷病人的護理腦震蕩

病理腦組織無肉眼可見的病理變化.而在顯微鏡下可以觀察到細微的形態學改變如點狀出血、水腫。有的毫無異常，故一般認為腦震蕩為頭部外傷引起的短暫的腦功能障礙。其意識障礙的發生機理，為腦干網狀結構損害所致第十一章顱腦損傷病人的護理臨床表現（1）意識障礙:傷后立即出現，表現為神志不清或完全昏迷。一般不超過半小時。（2）逆行性遺忘：清醒后不能回憶受傷當時乃至傷前一段時間內的情況，（3）傷后短時間內表現面色蒼白、出汗、血壓下降、心動徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、各種生理反射遲鈍或消失。此后有頭痛、頭昏、惡心嘔吐等，這些癥狀常在數日內好轉，消失，部分病人癥狀延續較長。（4）神經系統檢查一般無陽性體征，腦脊液壓力正?；蚱?，其成分化驗正常。第十一章顱腦損傷病人的護理輔助檢查

腰穿：無異常。

Ｘ線平片：無骨折。

頭部ＣＴ：無異常。第十一章顱腦損傷病人的護理腦挫裂傷(cerebralcontusionandlaceration)軟腦膜保持完整為腦挫傷。軟腦膜、血管、腦組織同時破裂為腦裂傷。同時存在為腦挫裂傷。第十一章顱腦損傷病人的護理病理:可單發，或多發，好發額顳部。肉眼可見點片狀出血，伴外傷性蛛網膜下腔出血。腦挫裂傷→血管源性腦水腫→細胞毒性腦水腫。傷后3-7天出現外傷性腦水腫，3-4天為高峰→顱內壓增高或腦疝。后期星形細胞增生形成疤痕或囊腫，與腦膜粘連，成為外傷性癲癇灶。蛛網膜與軟腦膜粘連，形成外傷性腦積水。較重的腦挫裂傷后數周，多有外傷性腦萎縮。第十一章顱腦損傷病人的護理一、臨床表現1、意識障礙＞30分鐘，嚴重者持續長期昏迷。2、局灶癥狀體征:如失語、錐體束征、技體抽搐、偏癱。3、顱高壓癥狀:如頭痛、噴射性嘔吐。蛛網膜下腔出血引起腦膜刺激征。4、腦疝:意識障礙、偏癱、瞳孔散大、錐體束征陽性。第十一章顱腦損傷病人的護理腦干損傷:持久昏迷、生命體征極度紊亂。兩側瞳孔時大時小，眼球歪斜、凝視，兩側錐體束征陽性，四肢肌張力增高呈去大腦強直。延髓損傷:嚴重的呼吸，循環障礙。下丘腦損傷:昏迷、高熱或低溫，可出現消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩癥及電解質紊亂第十一章顱腦損傷病人的護理輔助檢查腦脊液:壓力增高，有紅細胞。乳酸、蛋白和乙酰膽堿等增高。CT、MRI

是主要診斷手段，可顯示腦挫裂傷的部位、范圍、腦水腫程度.有無腦室受壓和中線結構移位。第十一章顱腦損傷病人的護理腦挫裂傷治療非手術為主。一般治療:靜臥、休息，頭高15-30°側臥。保持呼吸道通暢，必要時氣管切開。營養支持?？垢腥?。對癥。嚴密觀察病情:意識、瞳孔、生命體征。防治腦水腫:脫水、激素、過度換氣。吸氧、限制入量、冬眠低溫。促進腦功能恢復:神經營養藥。手術治療:腦減壓術、顱內血腫清除術。第十一章顱腦損傷病人的護理

顱內血腫(intracranialhematoma)

最多見、最危險、又可逆的繼發性損傷血腫直接壓迫腦組織血腫→顱高壓→腦疝早期發現及時處理可改善預后分類:?硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內血腫?急性(3天內)、亞急性(3日-3周)、慢性(3周以上)第十一章顱腦損傷病人的護理硬腦膜外血腫以急性型最多見，約占85％，多發生在頭部直接損傷部位，是因顱骨骨折（約90％）或顱骨局部暫時變形血管破裂，血液聚積于硬膜外間隙所致。多數單發，少數可在大腦半球的一側或兩側，或在小腦幕上下同時發生，或與其他類型血腫同時存在。出血來源為硬腦膜中動脈和靜脈，板障血管、靜脈竇等損傷.因此血腫多位于顳部、額頂部和顳頂部。隨著血腫擴大，可使硬腦膜自顱骨內板剝離，又撕破一些小血管，出血越來越多，結果形成更大血腫。第十一章顱腦損傷病人的護理

硬腦膜外血腫(epiduralhematoma,EDH)

暴力作用部位，顱蓋骨折(90％)所致。出血來源:腦膜中動、靜脈竇，板障靜脈或導血管。多見于顳部。表現與診斷:?受傷當時有短暫的意識障礙，隨即清醒或好轉，繼之因顱內出血而急性顱內壓增高并進行性加重，出現再次昏迷。兩次昏迷之間的時間稱為“中間清醒期”，3-12小時。?幕上血腫＞20ml、幕下＞10ml→顱高壓→腦疝。?CT檢查有雙凸鏡或弓形密度增高影。硬腦膜外血腫治療急診開顱探察血腫清除術。顱內血腫微創清除技術

第十一章顱腦損傷病人的護理硬腦膜下血腫

血腫發生在硬腦膜下腔，是顱內血腫中最常見的一類。約占閉合性腦損傷的5～6％，顱內血腫的50～60％，其中20％為兩側性，多發性占30％。按癥狀出現的時間可分三種類型：第十一章顱腦損傷病人的護理

硬腦膜下血腫(subduralhematoma,SDH)

顱內血腫中最常見。急性和亞急性硬膜下血腫血腫多位于額顳部，繼發于對沖性腦挫裂傷，出血來源為挫裂的腦實質血管。意識障礙嚴重，原發性昏迷時間長，中間清醒期不明顯，一般表現為持續性昏迷或意識障礙程度進行性加重。CT見新月形或半月形影。一經確診盡早手術(鉆孔引流術)。第十一章顱腦損傷病人的護理慢性硬膜下血腫(chronicsubduralhematoma)好發50歲以上老人，有輕微外傷史。出血常與腦萎縮及橋靜脈撕裂有關出血緩慢→慢性顱內壓增高癥狀智力下降、記憶力減退、精神失常間歇性神經定位病征:如偏癱、失語、偏身感覺障礙等。CT是主要診斷方法顱骨鉆孔沖洗術，術后引流48-72小時。第十一章顱腦損傷病人的護理

腦內血腫(intracerebralhematoma,ICH)

淺部血腫:?出血來自腦挫裂傷灶，伴顱骨凹陷性骨折。好發于額葉和顳葉。深部血腫:?老年人，白質深處血腫，腦表面無明顯挫傷。進行性意識障礙加重，可有腦功能區受壓病征。一般手術清除血腫。腦室內出血與血腫:?出血者遠較血腫形成者多見。出血來源:腦室鄰近的腦內血腫破入腦室內；外傷時腦室瞬間擴張造成室管膜下靜脈撕裂出血。第十一章顱腦損傷病人的護理顱內血腫的鑒別第十一章顱腦損傷病人的護理護理診斷潛在的并發癥：休克組織完整性受損有感染的危險疼痛恐懼第十一章顱腦損傷病人的護理護理措施一、現場急救（1）保持呼吸道通暢：及時清理呼吸道分泌物及其他血污；開放氣道；加強氣管插管、氣管切開病人的護理（2）妥善處理傷口（3）防治休克（4）做好護理記錄第十一章顱腦損傷病人的護理二、病情觀察和記錄（1）意識：glasgowcomascale,G.C.SGCS系對傷者的睜眼、言語和運動三方面的反應進行記分，最高分為15分，最低分為3分。分數越低表明意識障礙程度越重，8分以下為昏迷。輕型:13-15分，傷后意識障礙在20分鐘以內；中型:8-12分，傷后意識障礙在20分鐘至6小時；重型:3-7分，傷后昏迷或再昏迷在6小時以上。第十一章顱腦損傷病人的護理GCS系對傷者的睜眼、言語和運動三方面的反應進行記分，最高分為15分，最低分為3分。

分數越低表明意識障礙程度越重，8分以下為昏迷。第十一章顱腦損傷病人的護理

（2）生命體征：先測呼吸→脈搏→血壓，腦干→中樞高熱；“兩慢一高”；枕骨大孔疝突發呼吸停止。第十一章顱腦損傷病人的護理

（3）神經系統癥狀

瞳孔變化：觀察兩側瞼裂大小是否相等、有無上瞼下垂，對比兩側瞳孔形狀、大小、對光反應。正常瞳孔等大等圓，自然光下直徑3-4mm。直接、間接對光反應靈敏。藥物、劇痛、驚駭:嗎啡、氯丙嗪→縮瞳。阿托品、麻黃堿→散瞳。患側瞳孔散大，對側肢體癱瘓、意識障礙→腦疝；雙側瞳孔散大、光反應消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強直→腦干損傷或臨終表現；雙側瞳孔大小多變、光反應消失伴眼球分離或異位→中腦損傷；有無間接對光反射→鑒別視神經、動眼神經損傷；眼球不能外展且復視→外展神經受損；雙眼同向凝視→額中回后份損傷；眼球震顫→小腦或腦干損傷。錐體束征第十一章顱腦損傷病人的護理三、昏迷護理（1）保持呼吸道通暢