關于跟骨骨折診療常規及手術注意事宜

1989年Paley的著名文章

“我們能把打碎的雞蛋再拼起來嗎？”形象的形容了跟骨骨折處理的難度！第2頁,共66頁，2024年2月25日，星期天跟骨骨折跟骨骨折占全身骨折的２％，占跗骨骨折的６０％。其中約７５％為關節內骨折。因跟骨及周圍解剖結構復雜，局部軟組織覆蓋質量差，故治療困難，且后遺癥多，預后較差。第3頁,共66頁，2024年2月25日，星期天損傷機制多由高處跌下時足跟直接著地壓縮所引起。少數為撕脫骨折。近年來車禍造成此類骨折逐年增多。第4頁,共66頁，2024年2月25日，星期天跟骨的解剖學特點1.跟骨是跗骨中最大的一塊；2.跟骨有6面：上面、下面、前面、后面、內側面、外側面；3.跟骨有4個關節面：前距關節面、中距關節面、后距關節面、跟骰關節面；4.跟骨有4溝：跟骨上面中部有一溝稱跟骨溝，其與距骨溝合成跗骨竇和跗骨管；載距突下面有拇長屈肌腱溝；跟骨外側面前部滑車突，滑車突后下方有腓骨長肌腱溝；5.跟骨有5突：跟骨載距突，跟骨上面內側有扁平的載距突，載距突上面有中距關節面，其前方有前距關節面；跟骨結節內側突較大；跟骨結節外側突較小；跟骨外側面前部有滑車突；跟骨關節前突；跟骨關節后突；第5頁,共66頁，2024年2月25日，星期天跟骨解剖正常足底是三點負重，即由跟骨、第1跖骨頭和第5跖骨頭3點組成負重面。跟骨和距骨組成足弓的后臂，負擔60﹪的重量。第6頁,共66頁，2024年2月25日，星期天足部的負重弓第7頁,共66頁，2024年2月25日，星期天載距突

跟骨內側面皮下軟組織厚，骨面呈弧形凹陷。中1/3有一扁平突起，為載距突。其骨皮質厚而堅硬。載距突上有三角韌帶，跟舟足底韌帶(彈簧韌帶)等附著。跟骨內側有血管神經束通過。載距突承受距骨方向的重力，也是跟舟韌帶的附著處。第8頁,共66頁，2024年2月25日，星期天跟骨解剖第9頁,共66頁，2024年2月25日，星期天跟骨解剖第10頁,共66頁，2024年2月25日，星期天跟骨解剖第11頁,共66頁，2024年2月25日，星期天三維有限元模型正常跟骨三維有限元模型(斜面觀)第12頁,共66頁，2024年2月25日，星期天正常跟骨三維有限元模型(矢狀位觀)跟骨體是松質骨及中空結構，較為薄弱，易產生塌陷骨折。第13頁,共66頁，2024年2月25日，星期天中立位模型受力后產生的骨折線整體觀可見跟骨中立位受力時通過跟距外側的關節面，并且由內后斜向前外方向的跟骨處遭受應力最大，產生了一條斜形骨折線。第14頁,共66頁，2024年2月25日，星期天背伸20°位模型受力后產生的骨折線整體觀可見跟骨背伸20°受力時除上述位置所受應力最大外，從跟骨體部走向后距關節面與跟腱之間的部位遭受應力也比較大，產生了兩條斜形骨折線第15頁,共66頁，2024年2月25日，星期天Bohler角（跟骨結節關節角）

跟骨結節上緣（跟骨結節與跟骨后關節突的連線）與跟距關節面（跟骨前后關節突連線）形成的夾角，正常20°―40°的角。為跟距關系的一個重要標志。又稱Bohler角。第16頁,共66頁，2024年2月25日，星期天Bohler角（跟骨結節關節角）第17頁,共66頁，2024年2月25日，星期天Gissane角（跟骨交叉角）跟骨溝分別連接跟骨前突和跟骨后關節面上段連線的交角110～140°之間.第18頁,共66頁，2024年2月25日，星期天Peries角（跟骨軸位角）????第19頁,共66頁，2024年2月25日，星期天Sanders分型基礎在距骨下關節面的最寬處，距骨被兩條線分為相等的3個柱。這兩條線與位于后關節面內側緣內側的第3條線把后平面分成潛在的3塊與載距突包含了4塊潛在的關節骨塊。第20頁,共66頁，2024年2月25日，星期天Sanders分型標準Ⅰ型：無移位骨折。Ⅱ型：后關節面二部分骨折。Ⅲ型：后關節面三部分骨折，關節面塌陷。Ⅳ型：四部分骨折，包括粉碎骨折。第21頁,共66頁，2024年2月25日，星期天SandersⅠ型無移位的關節內骨折，不考慮后關節面骨折的數量。第22頁,共66頁，2024年2月25日，星期天SandersⅡ型跟骨后關節面為兩部分骨折，移位≧2mm，根據原發骨折線的位置又分為ⅡA,Ⅱb,ⅡC型。第23頁,共66頁，2024年2月25日，星期天SandersⅢ型跟骨后關節面有兩條骨折線，為3部分移位骨折，又分ⅢAB,Ⅲac,ⅢBC三個亞型。各亞型均有一中央塌陷骨折塊。第24頁,共66頁，2024年2月25日，星期天SandersⅣ型跟骨后關節面為四部分及以上的移位骨折，包括嚴重的粉碎性骨折。第25頁,共66頁，2024年2月25日，星期天根據骨折線是否波及跟距關節面分2類1.不波及跟距關節面的骨折⑴跟骨結節縱行骨折⑵跟骨結節橫形骨折，又稱“鳥嘴形”骨折。⑶載距突骨折⑷跟骨前端骨折⑸接近跟距關節的骨折第26頁,共66頁，2024年2月25日，星期天根據骨折線是否波及跟距關節面分2類2.波及跟距關節面的骨折⑴外側跟距關節塌陷骨折⑵全部跟距關節面塌陷骨折此類最常見，跟骨體因擠壓而完全粉碎塌陷，足弓塌陷，結節關節角變小甚至成負角。跟骨體增寬并外翻，跟骨結節上移，骨折線波及跟距關節面，治療困難，必然產生創傷性關節炎。第27頁,共66頁，2024年2月25日，星期天跟骨結節縱行骨折及斯托性骨折第28頁,共66頁，2024年2月25日，星期天跟骨結節橫形骨折，又稱“鳥嘴形”骨折第29頁,共66頁，2024年2月25日，星期天載距突骨折第30頁,共66頁，2024年2月25日，星期天跟骨前端骨折第31頁,共66頁，2024年2月25日，星期天影像學檢查跟骨側位及軸位。螺旋CT及三維重建第32頁,共66頁，2024年2月25日，星期天DR第33頁,共66頁，2024年2月25日，星期天術后DR第34頁,共66頁，2024年2月25日，星期天跟骨軸位片跟骨軸位片常用來確定骨折類型及嚴重程度。判定預后情況及指導手術方案。第35頁,共66頁，2024年2月25日，星期天CT第36頁,共66頁，2024年2月25日，星期天三維重建第37頁,共66頁，2024年2月25日，星期天治療方案發展簡史150年第38頁,共66頁，2024年2月25日，星期天跟骨骨折主要治療原則基于生物力學和臨床的研究，跟骨骨折的復位固定應滿足以下要求:（1）準確復位，對涉及關節面的骨折應解剖復位。（2）恢復跟骨的整體外形和長、寬、高等幾何參數。（3）恢復距下關節關節面的平整和三個關節面之間的正常解剖關系。（4）恢復Bohler角、Gissane角和后足的負重軸線。

另外，固定應可靠，穩定，允許早期功能鍛煉和負重，減少術后疼痛和關節僵硬，同時應減少軟組織損傷及切口并發癥。第39頁,共66頁，2024年2月25日，星期天非手術治療（保持治療、手法復位石膏固定、閉合撬（qiào）撥復位石膏固定）。切開復位內固定手術（鋼板、空心加壓螺釘、克氏針）。功能修復手術（早期預防性關節融合術、后期截骨矯形手術）。治療方法第40頁,共66頁，2024年2月25日，星期天保守治療對跟骨骨折不做復位，進行早期活動和負重，通過休息、冰敷、抬高患肢及功能鍛煉減輕骨折部位的腫脹，并使關節間的纖維化與粘連降至最低，保存后足的部分活動功能。損傷小，可保留后足的部分功能，但可發生畸形愈合，晚期常需接受截骨矯形等手術治療。主要適用于骨折粉碎嚴重而無法復位、局部軟組織條件差、患有嚴重全身性疾病、有手術禁忌證或年齡較大的跟骨骨折患者。第41頁,共66頁，2024年2月25日，星期天閉合復位石膏外固定適用于部分關節外跟骨骨折、無移位或移位很小的關節內骨折、有手術禁忌證的患者或作為手術治療前的臨時處理。第42頁,共66頁，2024年2月25日，星期天閉合撬撥復位石膏固定+有限內固定適用于部分有舌形骨折塊的骨折或跟骨結節斯托性骨折第43頁,共66頁，2024年2月25日，星期天空心加壓螺釘第44頁,共66頁，2024年2月25日，星期天跟骨畸形愈合后分5型ZWIPP等根據跟骨畸形愈合的形態改變而將其分成5型。Ⅰ型，距下關節不平整。Ⅱ型，Ⅰ型+內外翻畸形。Ⅲ型，Ⅱ型+跟骨高度減少。Ⅳ型，Ⅲ型+跟骨結節向外移位。Ⅴ型，距骨相對踝關節發生傾斜。第45頁,共66頁，2024年2月25日，星期天跟骨畸形愈合5型的處理Ⅰ型采用距下關節原位融合術，對外側壁外膨者加用外側壁減壓術。Ⅱ型、Ⅲ型采用矯形性距下關節撐開植骨融合術。Ⅳ型、Ⅴ型需沿著原骨折線進行截骨術或截骨重建距下關節融合術。

國內高明堂等提出蛋殼技術治療StephensⅠ、Ⅱ型跟骨畸形愈合，可充分矯正跟骨畸形，改善足部功能。第46頁,共66頁，2024年2月25日，星期天手術時機的選擇開放性跟骨骨折應選擇急診手術。手術最好在嚴重的腫脹或張力性水泡出現之前進行。應在6小時內手術。閉合性骨折我們一般主張在腫脹明顯消退后再進行手術。Ｔｅｎｎｅｎｔ等認為在傷后１０ｄ內手術為宜。如在傷后１４ｄ以上手術會出現更多的軟組織問題，且效果相對較差。第47頁,共66頁，2024年2月25日，星期天術前思考目前，對跟骨骨折的手術治療多數學者強調跟骨后關節面復位的重要性，往往忽視了跟骰關節骨折脫位對跟骨骨折預后的影響。跟骰關節和距舟關節共同組成了跗橫關節，其主要活動是踝關節內收和外展，并有輕微屈伸、旋前及旋后活動。受距下關節控制，在功能上距下關節、跟骰關節、距舟關節是一體的。涉及跟骰關節的跟骨骨折破壞了距下關節和跟骰關節關節面穩定性，只有恢復了兩個關節正常結構，才能達到良好預后。第48頁,共66頁，2024年2月25日，星期天關節內跟骨骨折的手術指征（１）關節面不平整，臺階≥１ｍｍ。（２）跟骨長度短縮明顯。（３）跟骨寬度增加≥１ｃｍ。（４）跟骨高度降低超過１．５ｃｍ。（５）Ｂｏｈｌｅｒ角≤１５°。（６）Ｇｉｓｓａｎｅ角≤９０°或≥１３０°。（７）跟般關節骨折塊的分離或移位≥１ｍｍ。（８）伴有跟骨周圍關節的脫位或半脫位。（９）跟骨外膨明顯影響外踝部腓骨長、短肌健的活動。（１０）跟骨軸位Ｘ線片示內翻畸形成角≥５°，外翻≥１０°。第49頁,共66頁，2024年2月25日，星期天不涉及距下關節的跟骨骨折的手術適應證（１）跟骨體骨折，有較嚴重的壓縮、移位、短縮、增寬或后跟軸線異常等。（２）跟骨體外側壁的剪切骨折。（３）跟骨粗隆后上骨折塊分離≥１ｃｍ（４）前突骨折發生疼痛性骨不連；（５）鳥嘴型骨折者（跟骨結節水平撕脫性骨折，關節外骨折的一種類型）。第50頁,共66頁，2024年2月25日，星期天手術入路的選擇外側入路內側入路載距突入路內、外側聯合入路第51頁,共66頁，2024年2月25日，星期天跟骨外側“L”形切口自外踝上3-5cm、跟腱前緣或腓骨后緣與跟腱后緣連線的中點，切口向下至足背皮膚與足底皮膚交界水平，再折向前，至第5跖骨基底近側1cm.第52頁,共66頁，2024年2月25日，星期天外側切口骨折的顯露

3枚克氏針分別打入腓骨遠端、骰骨和距骨；折彎，顯露跟骨外側面。第53頁,共66頁，2024年2月25日，星期天內側入路顯露內側壁好，容易測量跟骨高度；容易復位載距突骨折塊，軟組織剝離較少，易損傷脛神經跟骨支；難以顯露和處理跟骨后關節面骨折塊；內固定材料放置困難；固定效果不可靠；無法顯露跟骨前部和跟骰關節面；破壞內側骨折塊的組織結構，使其不穩定。內踝尖與跟底連線中間做長10-12cm橫切口。第54頁,共66頁，2024年2月25日，星期天載距突入路可很好暴露載距突，切口及創傷小，損傷神經血管束的機會較小。僅適用于單純載距突骨折的復位和內固定，也可作為外側入路的輔助方法，用于治療伴有載距突骨折和內側關節面骨折的復雜跟骨關節內骨折。內踝尖下方2cm，遠側1cm處。于載距突上方做一3-5cm的水平直切口。第55頁,共66頁，2024年2月25日，星期天內、外側聯合入路適用于同時伴有跟骰關節、距下關節及載距突的骨折及跟骨內、外側柱均損傷嚴重的骨折。內外側兼顧，操作方便。其缺點是：軟組織損傷嚴重，創傷大，有足部疼痛、腫脹和創口愈合困難的危險。第56頁,共66頁，2024年2月25日，星期天特殊切口累及跟距關節及跟骰關節損傷的跟骨骨折手術“U”型切口第57頁,共66頁，2024年2月25日，星期天內固定材料的選擇原則可靠、微創、實用、組織相容性。第58頁,共66頁，2024年2月25日，星期天鋼板內固定經典的鋼板三點固定載距突、跟骨結節和跟骨前部或骰骨第59頁,共66頁，2024年2月25日，星期天空心加壓螺釘內固定對SandersⅡ型或部分Ⅲ型骨折鋼板體形過大，術中軟組織剝離較多。可用2枚螺釘打入載距突方向，1或2枚長螺釘巖跟骨長軸固定。第60頁,共66頁，2024年2月25日，星期天復位質量的判斷通過側位、軸位、Brode