關(guān)于高血氨原因分析

定義

是急慢性嚴重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。臨床主要表現(xiàn)為意識障礙、行為失常和昏迷。分類：急性、慢性輕微肝性腦病：指無明顯的臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細的智力測驗和電生理檢測才能發(fā)現(xiàn)異常情況的肝性腦病。

第2頁,共81頁，2024年2月25日，星期天概念：繼發(fā)于嚴重肝病的神經(jīng)精神綜合癥肝臟—物質(zhì)代謝中心器官能量分泌排泄凝血屏障解毒腎腦肝性腦病第3頁,共81頁，2024年2月25日，星期天病因：1、肝硬化2、門體分流手術(shù)（頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS）3、重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝病的肝功能衰竭階段4、原發(fā)性肝癌5、急性妊娠期脂肪肝6、嚴重膽道感染肝硬化發(fā)生HE者占70%第4頁,共81頁，2024年2月25日，星期天

上消化道出血大量排鉀利尿、放腹水高蛋白飲食催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥便秘、尿毒癥外科手術(shù)、感染。誘因第5頁,共81頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)病機制

未完全清楚。第6頁,共81頁，2024年2月25日，星期天病生基礎(chǔ)：1、肝細胞功能衰竭2、門腔V之間側(cè)支循環(huán)（手術(shù)造成的或自然形成的）第7頁,共81頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制：1、門體分流性HE

門腔V之間側(cè)支循環(huán)→來自腸道的毒物未被肝臟解毒和清除→體循環(huán)→腦→功能紊亂2、急性肝性腦病暴發(fā)性肝功能衰竭第8頁,共81頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生機制或?qū)W說肝性腦病神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì)氨中毒學說假性神經(jīng)遞質(zhì)學說血漿氨基酸失衡學說GABA學說目前新觀點高血氨第9頁,共81頁，2024年2月25日，星期天

一、神經(jīng)毒素學說

—研究最多，最有根據(jù)的學說

1、正電子發(fā)射體層顯像示：大腦對NH3的通透性↑，NH3的代謝增強2、肝衰→合成尿素能力↓→NH3↑3、血NH3↑：肝腦>肝病失代償期>代償4、降NH3治療后，NH3↓→神志轉(zhuǎn)清5、給含氨藥物，食物可誘發(fā)肝昏迷6、NH3抑制三羧酸循環(huán)，干擾能量代謝→能量↓→腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能失常→意識障礙7、NH3干擾NaK在NC上分布、干擾傳導系統(tǒng)活性。

第10頁,共81頁，2024年2月25日，星期天（一）氨的來源1、腸道2、腎臟3、骨骼肌第11頁,共81頁，2024年2月25日，星期天1、腸道是氨的主要來源，4克/日

①氨的產(chǎn)生谷氨酰胺→NH3+谷氨酸尿素→尿素酶分解→NH3+二氧化碳蛋白質(zhì)→氨基酸氧化酶分解→NH3第12頁,共81頁，2024年2月25日，星期天1、腸道是氨的主要來源②氨的吸收主要是非離子型氨NH3

其次是離子型銨NH4+

NH3有毒型，能透過血腦屏障

NH4+無毒型，不能透過血腦屏障③NH3與NH4+的互相轉(zhuǎn)化受PH的影響PH>6腸腔NH3→血液循環(huán)PH<6血液中NH3→腸腔→排出第13頁,共81頁，2024年2月25日，星期天2、腎：谷氨酰胺（谷氨酰胺酶）→NH3+谷氨酸3、骨骼肌和心肌活動時產(chǎn)NH3（一）（一）氨的來源第14頁,共81頁，2024年2月25日，星期天（二）血NH3的清除途徑：

①尿素合成：腸氨在肝中經(jīng)鳥氨酸循環(huán)合成尿素②組織利用：肝腦腎利用、消耗氨合成谷氨酸、谷氨酰胺③腎排出：尿素形式，NH4+形式④肺呼出：第15頁,共81頁，2024年2月25日，星期天（三）HE時血氨↑的原因1高蛋白飲食→腸內(nèi)產(chǎn)氨↑2消化道出血→腸內(nèi)產(chǎn)氨和其他有害增加→低血壓低血氧,可提高腦細胞對有害物質(zhì)的敏感性→引起腎功能不全,尿素經(jīng)腎排出減少,泌入腸道的尿素增加,腸道產(chǎn)氨增加3低鉀性堿中毒

→NH3透過血腦屏障第16頁,共81頁，2024年2月25日，星期天（三）HE時血氨↑的原因

4大量利尿→鉀排出過多→代堿→有效血容量不足,腎功能不全5放腹水過多→有效血容量不足,

腎功能不全6便秘→毒物與腸粘膜接觸時間延長→毒物吸收↑7感染→組織分解代謝↑→NH3↑→使組織耗氧量增加→肝腦腎損害加重第17頁,共81頁，2024年2月25日，星期天（三）HE時血氨↑的原因

8低血壓→增加腦細胞對有害物質(zhì)的敏感性,

引起腎功能不全

9鎮(zhèn)靜催眠藥→直接抑制大腦呼吸中樞,

任何損害肝臟的藥物均可加重肝性腦病

10腹瀉→腸內(nèi)菌群↑→產(chǎn)氨增加,→引起水電解質(zhì)丟失和有效血容量不足.第18頁,共81頁，2024年2月25日，星期天二、神經(jīng)遞質(zhì)的變化學說（一）假性神經(jīng)遞質(zhì)1正常時興奮性遞質(zhì)=抑制性興奮性遞質(zhì)：去甲腎上腺素、乙酰膽堿谷氨酸、門冬氨酸抑制性遞質(zhì)：5-羥色胺、γ-氫基丁酸、苯乙醇胺、谷氨酰胺2氨基酸在代謝過程中產(chǎn)生與去甲腎上腺素相似的物質(zhì)，不能傳導神經(jīng)沖動→假性神經(jīng)遞質(zhì)第19頁,共81頁，2024年2月25日，星期天鳥氨酸循環(huán)（肝衰竭）CO2+NH3氨基甲酰磷酸瓜氨酸精氨酸代琥珀酸精氨酸鳥氨酸尿素酶肝嚴重受損，底物,ATP,酶活性①②第20頁,共81頁，2024年2月25日，星期天高血氨的毒性作用：

1.干擾腦組織的能量代謝乙酰膽堿膽堿草酰乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸γ-氨基丁酸谷氨酸谷氨酰胺+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰輔酶A

NADNADH+NH3+NH3NADNADHNADNADHATPATP（-）丙酮酸脫羧酶丙酮酸氧化脫羧障礙NADH減少α-酮戊二酸減少ATP消耗增加第21頁,共81頁，2024年2月25日，星期天酪氨酸腸菌脫羧酪

胺單氨氧化酶清除肝苯乙醇胺酶食物中氨基酸苯丙氨酸腦組織假性神經(jīng)遞質(zhì)苯乙醇胺?羥酪胺3、肝功能↓→假性神經(jīng)遞質(zhì)↑第22頁,共81頁，2024年2月25日，星期天（二）、γ-氨基丁酸/苯二氮卓復合體1GABA是一種主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)2GABA受體不僅能于GABA結(jié)合，還能于巴比妥類、苯二氮卓類相結(jié)合，稱為GABA/BZ復合體3GABA、巴比妥類、苯二氮卓類任何一種與受體結(jié)合后，均能引起神經(jīng)傳導抑制。第23頁,共81頁，2024年2月25日，星期天（二）、γ-氨基丁酸/苯二氮卓復合體4HE患者的血漿GABA濃度正常，氨的作用下，大腦星型膠質(zhì)細胞BZ受體表達上調(diào)。5部分患者經(jīng)BZ受體拮抗劑治療后，癥狀減輕。

第24頁,共81頁，2024年2月25日，星期天（三）、色氨酸學說1、正常情況下色氨酸與白蛋白結(jié)合不易通過血腦屏障2、肝病時，白蛋白↓→游離色氨酸↑→血腦屏障3、色氨酸→在大腦中代謝→5-羥色胺

5-羥吲哚乙酸→抑制性神經(jīng)遞質(zhì)第25頁,共81頁，2024年2月25日，星期天病理改變1、急性：無明顯的解剖異常，38－50％有腦水腫。2、慢性：大腦皮層變薄、皮質(zhì)深部有片狀壞死神經(jīng)原、神經(jīng)纖維消失大腦、小腦灰質(zhì)及皮質(zhì)下組織星形細胞肥大和增多。

第26頁,共81頁，2024年2月25日，星期天臨床分型1、急性HE2、慢性HE第27頁,共81頁，2024年2月25日，星期天1、急性HE：

起病急、發(fā)展快，多無前驅(qū)癥狀，由精神失常迅速轉(zhuǎn)入昏迷，多于短時間內(nèi)死亡（2周）。常見于暴發(fā)性肝炎，急性妊期脂肪肝（妊娠30周以后起病，起病后3－4周或分娩后

2－4天內(nèi)死亡，母嬰同死率90％）。第28頁,共81頁，2024年2月25日，星期天2、慢性HE：

起病緩、發(fā)展慢，昏迷可反復發(fā)作。可持續(xù)數(shù)周、月、年。常見于肝硬化患者、門腔分流術(shù)后，常有明顯的誘因。第29頁,共81頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：

根據(jù)意識障礙程度，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變將HE的臨床表現(xiàn)分為四期。Ⅰ（前驅(qū)期）Ⅱ（昏迷前期）Ⅲ（昏睡期）Ⅳ（昏迷期）

第30頁,共81頁，2024年2月25日，星期天I期―前驅(qū)期

1、輕度性格改變，行為失常：易激動或抑郁（淡漠少言），應(yīng)答準確，吐詞不清,緩慢像醉酒一樣。

2、撲翼樣震顫＋

3、腦電圖正常。此期癥狀不明顯，容易忽視。第31頁,共81頁，2024年2月25日，星期天撲翼樣震顫1囑患者兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、碗關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急速而不規(guī)則的撲擊樣抖動。2囑患者手緊握醫(yī)生手一分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動。第32頁,共81頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共81頁，2024年2月25日，星期天II期－昏迷前期1、明顯的意識錯亂，睡眠障礙，行為失常。①對人、地、時概念不清。②不能完成簡單的計算，智力構(gòu)圖。③言語不清，書寫障礙，舉止反常。④幻覺、恐懼、燥狂－精神病2、神經(jīng)體征：腱反射亢進，肌張力增高，巴氏征陽性。3、撲翼樣震顫＋4、腦電圖

異常。第34頁,共81頁，2024年2月25日，星期天III期―昏睡期1、以昏睡和精神錯亂為主，大部分時間呈昏睡狀態(tài)。可以喚醒，醒時可回答問話。2、常有神志不清，幻覺。3、撲翼樣震顫

＋4、神經(jīng)體征：肌張力增加，錐體術(shù)征陽性。5、腦電圖

異常第35頁,共81頁，2024年2月25日，星期天IV期―昏迷期1、神志完全喪失，不能喚醒。2、淺昏迷時，對痛刺激有反應(yīng)，肌張力↑,腱反射亢進

撲（一）3、深昏迷時，各種反射消失，肌張力↓，撲（一）4、腦電圖

異常第36頁,共81頁，2024年2月25日，星期天輕微肝性腦病(minimalHE)：

臨床無任何癥狀和體征，容易被當作健康人參加正常的社會活動，特別是在駕駛交通工具時，易出現(xiàn)交通事故，近年在西方國家十分重視。第37頁,共81頁，2024年2月25日，星期天[輔助檢查]一、血氨

慢性HE↑

急性HE正常二、腦電圖

II－III期

4－7次／秒θ波或三相波IV期1－3次／秒的δ波。腦電圖的特異性不強，診斷價值較小。

第38頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四、心理智能測驗?zāi)緣K圖試驗，數(shù)字連接試驗，數(shù)字符號試驗。診斷輕微肝性腦病優(yōu)點：方法簡便，無需特殊器材缺點：受年齡，教育程度的影響，老年人和教育層次比較低者在進行測試時反應(yīng)遲鈍，影響結(jié)果。第39頁,共81頁，2024年2月25日，星期天

數(shù)字連接試驗第40頁,共81頁，2024年2月25日，星期天

（五）影像學檢查（CT或MRI）1

急性HE腦水腫慢性HE腦萎縮2磁共振波譜分析：大腦枕部灰質(zhì)，頂部皮質(zhì)某些有機滲透物質(zhì)的含量發(fā)生變化。第41頁,共81頁，2024年2月25日，星期天（六）臨界視覺閃爍頻率檢測：即通過檢測視網(wǎng)膜膠質(zhì)細胞病變來判斷大腦星形細胞有無腫脹從而發(fā)現(xiàn)檢測HE。優(yōu)點：方法敏感、簡單可靠。第42頁,共81頁，2024年2月25日，星期天[診斷]

診斷依據(jù)：

1、嚴重肝病或廣泛門體側(cè)支循環(huán)

2、HE的誘因

3、HE的臨床表現(xiàn)：精神紊亂，昏睡，昏迷

4、實驗室檢查：肝功能異常，血氨↑

5、撲翼樣震顫和腦電圖改變有重要參考價值。

6、數(shù)字連接試驗，心理智能測驗異常可發(fā)現(xiàn)輕微肝性腦病。第43頁,共81頁，2024年2月25日，星期天

鑒別診斷1、精神病

2、糖尿病3、低血糖4、尿毒癥5、腦血管意外6、肺性腦病7、

鎮(zhèn)靜藥過量第44頁,共81頁，2024年2月25日，星期天1、糖尿病昏迷：糖尿病史，血糖↑，尿糖↑，爛蘋果。2、尿毒癥昏迷：腎病史，BUN↑，尿成份改變，貧血。3、腦血管意外：高血壓、動脈硬化史、瞳孔、肢體、鼻唇溝、CSF改變。鑒別診斷第45頁,共81頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷

4、肺腦：肺病史，血氣分析：

PO2↓、PCO2↑、缺氧癥狀，肺部炎癥。

5、精神病：為唯一表現(xiàn)，余皆正常。

6、低血糖：

7、鎮(zhèn)靜藥過量：第46頁,共81頁，2024年2月25日，星期天

治療一）消除誘因

：及時控制感染、上消化道出血、避免強力利尿、大量放腹水、注意糾正電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)。二）慎用鎮(zhèn)靜藥：當患者出現(xiàn)狂躁不安或抽搐時，禁用嗎啡、副醛、水合氯醛、度冷丁、速效巴比妥類、可減量使用安定、異丙嗪（常用量的1／2或1／3）一、一般治療：第47頁,共81頁，2024年2月25日，星期天

三）飲食①每天供給熱量1500－2000卡，并注意供給足量維生素。②III－IV期患者禁食蛋白質(zhì)，食物以碳水化合物為主，昏迷不能進食的，可以從胃管內(nèi)注入，必要時，通過靜脈給高滲G－S。

I－II期患者，限制蛋白質(zhì)20克／天→40－60克／天，以植物蛋白為主。

一、一般治療：第48頁,共81頁，2024年2月25日，星期天二、藥物治療一）

減少腸道氨的生成和吸收二）促進體內(nèi)氨的代謝，降低血氨三)糾正氨基酸代謝紊亂四）GABA／BZ復合受體拮抗劑五）補充肝細胞生長因子第49頁,共81頁，2024年2月25日，星期天一）

減少腸道氨的生成和吸收

1、導瀉口服或鼻飼33％硫酸鎂

30－60ml，或20％甘露醇100－200ml。

2、灌腸：①N－S100ml＋白醋100ml保留灌腸。②N－S500ml＋乳果糖500ml灌腸第50頁,共81頁，2024年2月25日，星期天3、乳果糖①抑制腸道細菌生長②降低腸道PH值。用法：10－20mlTidpo；4、乳梨醇作用機理同乳果糖；

用法：

10－15mlTidPO5、乳糖；①酸化腸道②產(chǎn)生氣體，增加腸蠕動。用法：30克TidPO；第51頁,共81頁，2024年2月25日，星期天6、抗生素抑制細菌生成，減少氨的生成。

新霉素、甲硝唑，利福昔明。新霉素1－2克TidPO甲硝唑0.4克bidPO利福昔明每日1.2克。7、益生菌制劑抑制有害菌的生長，減少氨的形成。

第52頁,共81頁，2024年2月25日，星期天（二）促進體內(nèi)氨的代謝，降低血氨1、L－鳥氨酸－L－門冬氨酸促進體內(nèi)尿素循環(huán)→血氨↓用法：20克IV2、鳥氨酸－a-酮戊二酸，作用機制同13、谷氨酸鉀（鈉）4支＋10％G－S500ml

靜滴1次／天4、精氨酸10－20克＋10％G－S500ml

靜滴1次／天適用于鹼中毒5、苯甲（乙）酸鈉與氨結(jié)合形成谷氨酰胺→血氨↓用法：5克Bidpo第53頁,共81頁，2024年2月25日，星期天三)糾正氨基酸代謝紊亂支鏈氨基酸250ml靜滴1－3次／天。作用機理：競爭性抑制芳香族氨基酸進入大腦，減少假性神經(jīng)遞質(zhì)形成。第54頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四）GABA／BZ復合受體拮抗劑拮抗內(nèi)源性苯二氮卓所致的神經(jīng)抑制氟馬西尼0.5-1mgiv或1mg/h持續(xù)靜滴。

第55頁,共81頁，2024年2月25日，星期天五）補充肝細胞生長因子

促進肝功胞再生。促肝細胞生成因子120ug＋10%G-S250ml靜滴每天一次。

第56頁,共81頁，2024年2月25日，星期天三、支持對癥治療1、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)2、保護腦細胞功能冰帽3、保持呼吸道通暢氣管切開4、預防腦水腫高滲葡萄糖甘露醇第57頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四、其他治療

1人工肝：

采用血液灌流或血液透析等方法，清除血氨和其他有毒物質(zhì)，暫時部分地代替肝功能，讓病人度過危急期，以期肝細胞再生，主要用于暴發(fā)性肝衰竭或等待肝移植的肝硬化病人。第58頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四其他治療2肝移植：各種晚期肝病的一種有效手段。3肝細胞移植：造血干細胞→肝細胞，作肝內(nèi)移植，亦可作脾內(nèi)移植，移植的肝細胞可存活，并具有合成功能，由于需要大量細胞，目前還不能廣泛用于臨床。第59頁,共81頁，2024年2月25日，星期天第60頁,共81頁，2024年2月25日，星期天第61頁,共81頁，2024年2月25日，星期天

氨的代謝第62頁,共81頁，2024年2月25日，星期天氨是機體正常代謝的產(chǎn)物，但氨也具有毒性。腦組織對氨的作用尤為敏感。正常人血漿中氨的濃度一般不超過0.60μmol/L（1mg/L）。這是因為機體能夠通過各種途徑使氨的來源與去路保持動態(tài)平衡。第63頁,共81頁，2024年2月25日，星期天一、體內(nèi)氨的來源二、體內(nèi)氨的轉(zhuǎn)運三、體內(nèi)氨的去路第64頁,共81頁，2024年2月25日，星期天一、體內(nèi)氨的來源（一）氨基酸脫氨基作用產(chǎn)生的氨（二）腸道吸收的氨（三）腎小管上皮細胞分泌的氨第65頁,共81頁，2024年2月25日，星期天（一）氨基酸脫氨基作用產(chǎn)生的氨氨基酸脫氨基作用產(chǎn)生的氨，是體內(nèi)氨的主要來源。體內(nèi)胺類物質(zhì)（如腎上腺素、去甲腎上腺素及多巴胺等）在氨氧化酶的作用下也可以分解產(chǎn)生氨，這是氨的次要來源。第66頁,共81頁，2024年2月25日，星期天（二）腸道吸收的氨兩個來源：1.

腸內(nèi)氨基酸在腸道細菌作用下產(chǎn)生的氨。2.腸道尿素經(jīng)腸道細菌尿素酶作用下水解產(chǎn)生的氨。第67頁,共81頁，2024年2月25日，星期天（三）腎小管上皮細胞分泌的氨腎小管上皮細胞分泌的氨主要來自谷氨酰胺在腎小管上皮細胞中的谷氨酰胺酶的催化作用下水解生成的NH3，同時生