醫療質量和醫療安全目標考核管理成都市新都區衛生局醫政科張捷2024/3/241醫療質量管理講稿(2)

一、醫院管理

（一）依法執業

1.1.1醫療機構是否按照醫療機構執業許可證登記內容執業，如診療科目、床位數、法人等；

考核標準:發現一項科目為超范圍行醫不得分

1.1.2是否聘用未取得《醫師執業證書》或《護士執業證書》人員獨立從事診療、護理執業活動；是否有起范圍從事診療活動情況;

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考核標準:查現場.抽查架上病歷5份,出院病歷10份和科室排班本發現1人非法行醫或起范圍從事診療活動扣2分排班本:要求同一時段內有具有執業資格的醫師在崗2024/3/243醫療質量管理講稿(2)

（二）領導責任1.2.1檢查有無《院領導定期研究醫療質量工作制度》；要求:內容涵蓋是全方位的,包括醫療.護理和醫院感染;所以在制定此制度時要明確時間(時段)和方式問題2024/3/244醫療質量管理講稿(2)

1.2.2查閱院長辦公會記錄和相關職能科室質控會議記錄，每季度以醫療質量工作為主題的院長參加的會議不得少于1次；考核標準:無記錄不得分;與醫院工作實際不相符或記錄內容無具體內容(缺陷及整改措施)扣0.2分體現資料:醫院院長辦公會記錄和2024/3/245醫療質量管理講稿(2)

醫療質量控制檢查匯報會議記錄;1.2.3通過隨機走訪醫務人員和職能科室、查閱有關記錄等方式對醫院領導參與醫療質量管理的力度和效果進行評價。考核標準:此項由檢查組成員根據醫院當天具體醫療工作情況進行調查,有缺陷酌情扣分2024/3/246醫療質量管理講稿(2)力度和效果評價方式:倒推檢查,檢查組成員在進行臨床科室檢查時收集相關信息之后,考核醫院醫務科長和分管業務院長對醫院當天醫療工作信息掌握情況,如當天在院病人數.病重.病危病人數(診斷.治療現狀.存在的不安全隱患等)2024/3/247醫療質量管理講稿(2)（三）醫療質量管理體系建設1.3.1有醫療質量、藥事、院感、輸血、病歷和醫療缺陷管理委員會資料進行專卷管理;有上級衛生行政部門相關文件和醫院組織成立文件（職責清楚）、工作制度、年工作計劃、半年或季度工作總結。各線條開展質控檢查運行資料(檢查計劃.檢查者所檢查內容記錄.檢查內容匯總和簡報)完整.2024/3/248醫療質量管理講稿(2)考核標準:未建立完善的醫院規章制度和崗位職責扣0.5分;每個職能科室資料總分為0.5分，其中一項資料占0.1分。開展工作要點不明確或無反應缺陷管理的約束與激勵機制的酌情扣分；未定期與不定期相結合開展扣0.2分。2024/3/249醫療質量管理講稿(2)醫療質量管理體系建設要求:1.以上各項內容要求專卷歸檔管理(二級甲等醫療機構和大豐公立衛生院除外);2.內容要求:相關內容歸入相關卷宗1)法律.法規.規章制度2)相關文件①上級衛生行政部門文件;②本院文件;③相關通知.通告.2024/3/2410醫療質量管理講稿(2)

(按上級.本院順序)3)方案.標準及措施:注意:制度與方案.標準及措施的制定第一要與本院的實際情況相符,要具有可措做性;第二要明確依據;第三要明確執行時間;第四之前的制度與方案.標準及措施何時停止執行2024/3/2411醫療質量管理講稿(2)4)計劃重點內容:①準備做什么,具體要求和指標是什么,將要達到什么樣的預期目標②為保證計劃的完成,準備怎樣做,將要采取的措施(包括實施的時間或時段)2024/3/2412醫療質量管理講稿(2)注意:鄉鎮公立衛生院必須報相關業務院長審定或業務院長直接起草制定;區級醫療機構由醫務科長視情況自行把握.5)運行資料(注重原始資料的收集)①相關會議.討論(爭議分析討論到科室一級,明確缺陷和責任人)和活動記錄②檢查記錄資料(定期和不定期檢查)定期檢查資料要求:2024/3/2413醫療質量管理講稿(2)A檢查計劃:時間.參加人員.檢查內容(分組)B各組檢查情況記錄(可制定相關表格),必須有檢查者親筆簽名,以體現其真實性;C檢查情況匯總記錄D檢查匯報會議記錄(有相關院領導指示)2024/3/2414醫療質量管理講稿(2)E其他相關質量控制的原始資料(統計表)統計表:處方質量.病歷質量等級評審.輸血:每例病人(區級醫療機構臨床科室;鄉鎮公立衛生院院部)和輸血量月匯總表(成份輸血比例).醫療爭議年匯總表(項目內容包括:發生時間.患者姓名.發生科室或人.爭議簡要2024/3/2415醫療質量管理講稿(2)內容.爭議簡要分析.處理情況(法律程序.協商解決.金額),醫療爭議每例形成單列系統資料(病歷資料.醫務人員和患者個人資料.分析討論資料.報保障公司資料.協議書等)6)總結(充分利用數據說明)①法律.法規.規章制度執行情況,以證實醫院相關質量控制的合法性.規范性和有效性;②各重點環節質量控制措施和效果2024/3/2416醫療質量管理講稿(2)③存在問題分析④整改措施(具有可操作性)6)相關簡報(藥事和輸血簡報鄉鎮公立衛生院視情況自行決定是否開展)說明:1.以上也許與二級甲等醫院有差距,僅供參考2.方案.標準及措施的制定,2024/3/2417醫療質量管理講稿(2)第一要具有可操作性;第二要點在重點部門或科室.重點環節.重點崗位.重點人員的質量控制;第三管理人員要對方案.標準及措施進行反復推敲,以利于持續改進------書讀百遍,其意自現,您將會成為醫療質量管理專業人士!2024/3/2418醫療質量管理講稿(2)

二、醫療質量管理(一)“三基”管理2.1.1年初有三基訓練年工作計劃及措施。年終有三基訓練工作總結及工作開展效果分析。及時按制定的方案進行三基訓練(分為理論和操作兩項內容),現場考核2名醫師人員心肺復蘇的技能，抽查1名值班醫師對危重搶救處理原則（心衰、休克、中毒等任選其中一項）；2024/3/2419醫療質量管理講稿(2)考核標準:

無“三基”訓練年工作計劃及措施扣0.2分。年終無三基訓練工作總結（考核人員成績匯總表）及工作開展效果分析扣0.2分。未及時按制定的方案進行三基訓練(分為理論和操作兩項內容)扣0.5分;(二)維護患者合法權益2.2.1抽查出院病歷10份手術、麻醉、輸血、有創診療操作、重要治療措施改變、藥物臨床實驗和醫療器械臨床實驗前是否及時告知患者或其法定代理人書面知情同意；重要病情變化是否告知患者或其法定代理人。2024/3/2420醫療質量管理講稿(2)考核標準:

手術、麻醉、輸血、有創診療操作、重要治療措施改變、藥物臨床實驗和醫療器械臨床實驗前未及時向患者或其法定代理人進行書面知情同意,每缺1項扣0.5分;考核重點:具體疾病或操作要有具體的醫療相關風險告知,而非一般性告知(三)核心制度執行首診負責制度.三級醫師查房制度.分級護理制度.疑難病例討論制度.死亡病例討論制度.危重病人搶救制度.會診制度.手術分級制度.術前討論制度.查對制度.病歷書寫規范與管理制度.交接班制度等2024/3/2421醫療質量管理講稿(2)

強調:各級醫療機構各科室必須制定有交接班本

2.3.1隨機考核醫療科室負責人對醫療核心制度的掌握情況，每人至少考核3項。

2.3.2檢查10份出院病歷、5份運行病歷，(區級醫療機構死亡病歷>2份，手術病歷>5份，輸血病歷>2份)，檢查病歷中各項制度落實情況；輸血病歷:輸血病人病歷病程記錄中必須要有輸血記錄(輸血指征.輸血量.患者及其家屬同意情況.執行時間.輸血執行時和完畢后患者情況,以及是否有輸血反應和相關處理)2024/3/2422醫療質量管理講稿(2)

2.3.3現場檢查內科、外科(區級醫療機構婦產科)核心工作制度執行相關討論記錄.登記本記錄(八大本和區級醫療機構醫療六大卷)執行情況八大本:交接班本.業務學習記錄本.疑難病例討論記錄本.死亡病例討論記錄本.疑難危重病人討論記錄本.轉院轉會診記錄本.術前討論記錄本.危急重病例搶救登記本2024/3/2423醫療質量管理講稿(2)(四)病歷質量管理2.4.1嚴格執行《病歷書寫基本規范》,并按《四川省住院病歷質量評分標準》開展住院病歷終末評審工作病歷終末評審:1.鄉鎮公立衛生院只要求出科病歷評審2.如開展院級病歷終末評審,其數量由醫院視本院工作能力自行決定2024/3/2424醫療質量管理講稿(2)

2.4.2留觀輸液病人按要求進行相關病歷記錄1)體溫表2)臨時醫囑單3)護理記錄4)病程記錄5)出觀記錄2024/3/2425醫療質量管理講稿(2)(五)臨床用血安全管理2.5.1醫院開展臨床用血,應具有區衛生局授予的臨床用血資質,制定有臨床用血相關工作制度2.5.2醫院血庫或檢驗科相關工作人員開展臨床用血工作,必須進行相關工作制度的培訓和考核;以及臨床醫師用血指征掌握情況.考核標準:查閱培訓和考核原始資料,未開展培訓和考核不得分