PeripherallyInsertedCentralVenousCatheters

外周靜脈植入

中心靜脈導管

岳利群外周靜脈植入PICC技術驅動

近20-30年藥物的迅速發展（復雜的藥物治療方案、聯合用藥、發泡劑/刺激性藥物/溶液）；護理工作由醫院向家庭轉變；對于可靠和安全，中到長期的靜脈通路需要；對于挑選漫長的靜脈通路的需求；通過改進導管的設計以減少導管引致的并發癥；致使比以前有更多的工具可選擇外周靜脈植入PICC

靜脈輸液的范疇

液體與電解質的治療、抗感染的治療、抗腫瘤的治療；全血與血液成分輸注、鎮痛治療、營養治療外周靜脈植入PICCPICC的定義由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管、其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈。從而為患者提供中、長期靜脈輸液的治療。外周靜脈植入PICCPICC簡介PICC是一種經過外周靜脈插入中心靜脈導管，它簡化了中心靜脈穿刺的過程和降低了中心靜脈穿刺的風險，延長了導管的留置時間。外周靜脈植入PICCPICC導管的種類末端開放式PICC導管三向瓣膜式PICC導管外周靜脈植入PICCPICC導管的共同點硅膠材質，非常柔軟，有彈性。全長放射顯影總長度通常為65厘米有厘米刻度外周靜脈植入PICC中心靜脈導管外周靜脈植入PICC專利的柔軟尖端

防污染推送套架水止卡片

固定翼

透明延長管固定夾蝶型粘貼導管刻度外周靜脈植入PICC外周靜脈植入PICC中心靜脈導管外周靜脈植入PICC中心靜脈導管的分類無隧道式：如鎖骨下靜脈或頸內靜脈插管，常用于危重狀態的病人，一般為短期使用。外周靜脈植入PICC中心靜脈導管的分類隧道式：導管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行，從而減少插管感染率，增加插管使用壽命。外周靜脈植入PICC中心靜脈導管的分類輸液港：基本操作同隧道式，用手術方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應用時將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。外周靜脈植入PICC中心靜脈導管的分類經周圍靜脈插入中心靜脈導管：多由上臂頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈等處插入中心靜脈。外周靜脈植入PICCPICC與CVC的比較PICC：外周穿刺、穿刺危險小、穿刺成功率高、外周留置、感染率低（＜2%）留置時間長、穩定狀態靜脈輸液外周靜脈植入PICCPICC與CVC的比較CVC：頸內、鎖骨下穿刺；盲穿；穿刺并發癥危險（26%-30%）、軀干部位留置；感染率高；短期留置；危重癥、大手術。外周靜脈植入PICCPICC相關知識1、適應癥及解剖2、穿刺插入技術3、演示及問題4、實際操作外周靜脈植入PICCPICC相關知識5、導管類型6、并發癥7、護理和維護8、評估外周靜脈植入PICCPICC適應癥需要間斷的、不規則的液體治療需要中、長期保持靜脈通道的病人如化療、持續輸液等。多種藥物同時輸入治療的病人（2腔導管）外周靜脈植入PICCPICC適應癥

頸、胸部手術的病人需要經常測量中心靜脈壓力的病人需要輸入高滲、刺激性藥物的病人，如完全胃腸外營養。外周靜脈植入PICCPICC適應癥

需要靜脈保護病人；外周靜脈限制的病人；

20-30周的早產兒（極低體重兒＜1.5㎏）；

外周靜脈植入PICCPICC適應癥家庭靜脈治療的病人需反復輸血或血制品，或反復采血的患者外周靜脈植入PICCPICC禁忌癥

嚴重出血性疾病有靜脈血栓形成史穿刺側有血管外科史或外傷(動靜脈分流術)外周靜脈植入PICCPICC禁忌癥

外周靜脈不能確認乳房切除術（患側肢體）硬化靜脈；不完整的靜脈；外周靜脈植入PICCPICC禁忌癥不完整的皮膚穿刺部位有感染或損傷。穿刺側有放射治療史、血栓形成史患者順應性差外周靜脈植入PICC靜脈的特點

Basilic(貴要）靜脈：

優點：

1.上臂最粗最直的通路；

2.上臂與身體成90度角時，更容易穿刺；

3.靜脈瓣少。貴要靜脈外周靜脈植入PICC靜脈的特點缺點：

1.位置遠離中線，使插入和護理困

難；

2.只有很短的一段血管能夠觸摸到。

3.但有礙活動,經過腋窩容易造成輸液不暢外周靜脈植入PICC靜脈的特點

Mediancubital（肘正中）靜脈：

優點：

1.易于穿刺和護理；

2.是肘窩部最粗、最突出的血管。肘正中靜脈外周靜脈植入PICC靜脈的特點缺點：

1.不同病人之間解剖差異較大；

2.由于靜脈瓣的存在，放置導管有一

定難度。外周靜脈植入PICC靜脈的特點

Cephalic（頭）靜脈：

優點：

1.易于穿刺放置和護理；

2.容易觸摸和定位。頭靜脈外周靜脈植入PICC靜脈的特點缺點：

1.血管先粗后細且扭曲；

2.匯入頭靜脈時呈一定的角度，可能導致導管推進困難。且導管易反折入腋靜脈或頸靜脈

3.在前臂以下血管腔比較狹窄。外周靜脈植入PICC外周靜脈植入PICC外周靜脈植入PICC穿刺點

首選右側首選貴要靜脈次選肘正中靜脈末選頭靜脈穿刺進針點：肘靜脈下2-3厘米處

外周靜脈植入PICCPICC外周靜脈植入PICC準備用物準備：治療盤內盛PICC導管（45cm長度，法國貝朗公司出品，可撕裂套管針）１條，治療巾１條，10cm注射器１支，棉枝３支，７５％碘伏各１瓶，紗布數塊，膠布１卷，止血帶１條，無菌手套１副，肝素帽１個，稀釋的肝素液ＮＳ５ml．外周靜脈植入PICC準備病人準備：向病人解釋操作的目的，以取得病人的配合．外周靜脈植入PICC確定導管位置

PICC導管末端位置有兩處,經貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈穿刺后,沿靜脈走向分別可到達上腔靜脈和鎖骨下靜脈。外周靜脈植入PICC測量導管留置長度將上肢從軀干部向外展大約45到90度角。從穿刺部位開始，沿著準備通過導管的靜脈測量距離。即右上肢穿刺點至右胸鎖關節長度，然后垂直向下反折繼續量至第三肋間隙（相當于右心房開口處）。外周靜脈植入PICC操作

穿刺側臂下鋪治療巾，常規皮膚消毒,范圍大8cm病人平臥，上臂外展４５0－900外周靜脈植入PICC操作扎止血帶,戴手套,穿刺角度20度,見回血后壓低角度再進針少許以確保導管尖端進入到靜脈里。外周靜脈植入PICC操作

松開止血帶,用左手食指壓住穿刺針,食指和大拇指壓住針栓,右手撤出針芯.外周靜脈植入PICC操作右手送導管頭端入套管,動作要輕.外周靜脈植入PICC操作當導管進入30cm左右時,退出導管外套,撕開套管,并繼續輕柔緩慢地送導管。外周靜脈植入PICC操作

當導管進入約40cm長度時,用蝴蝶結固定導管栓,抽出導絲。用10cm注射器抽吸NS5ml,回抽血后再沖洗管腔,上肝素鎖,用稀釋肝素液正壓封管。外周靜脈植入PICC操作撤掉治療巾,再次用0.5%碘伏消毒穿刺口,覆蓋紗布用膠布固定。向病人交代注意事項，整理用物,拍X光片以確定導管位置。外周靜脈植入PICCPICC穿刺的全過程外周靜脈植入PICC穿刺時注意事項評估病人穿刺前應了解靜脈走向及靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺做好解釋工作，使病人放松，以確保穿刺時靜脈的最佳狀態穿刺進針角度約為20-300，直刺血管，見回血后降低角度進針少許，再送套管外周靜脈植入PICC穿刺時注意事項插管過程中，不能強行送入導管，不能將導入針重新回插導入鞘不能用鑷子過緊鉗夾導管，不能用力撤導絲注意避免穿刺入動脈，尤其18個月的幼兒穿刺時避免損傷靜脈內膜/外膜，以免發生機械性靜脈炎或滲透外周靜脈植入PICC穿刺時注意事項退出針芯之前，務必先松開止血帶，套管尖端加壓后再撤出針芯有出血傾向的病人要小心，注意加壓止血對免疫力低下的病人應嚴密觀察外周靜脈植入PICC可能出現并發征及風險出血感染栓塞脫管損傷周圍組織器官:如神經血管插管失敗外周靜脈植入PICC出血感染栓塞脫管插管失敗損傷周圍組織器官可能出現的并發癥及風險外周靜脈植入PICC置管后的護理置管當天常規針眼處無菌小紡紗包扎壓迫止血,并囑患者制動穿刺上肢,以減輕穿刺眼出血,次日穿刺處消毒,更換3M透明敷料貼.外周靜脈植入PICC置管后的護理應嚴格無菌操作,保持穿刺點清潔干燥,穿刺部位每周常規換藥2次,并視穿刺點情況隨時更換敷料,經常檢查穿刺點有無分泌物或紅腫,體外管道有無回血,如有回血及時沖管,防止細菌的滋生,肝素帽每周至少更換1次.外周靜脈植入PICC置管后的護理保持局部清潔干凈的具體措施:如洗澡時用保鮮薄膜包裹穿刺上肢,避免浸濕敷料:觀察體外管道長度,避免管道脫出等;觀察穿刺點有無分泌物或紅腫等感染征象.外周靜脈植入PICC置管后的護理防止管道滑脫避免穿刺肢體過度活動,選擇粘度較好的敷料交叉固定導管,外出時用護腕保護導管,以防止意外牽拉致導管脫出,如有脫出嚴禁自行插入.外周靜脈植入PICC傷口護理注意傷口局部皮膚變化有無紅腫熱痛，并及時記錄,以便次日對照,同時注意導管是否脫出.傷口每日換藥一次,如局部有反應每日2-3次.所用局部消毒藥為0.5%碘伏,消毒3遍,不脫碘,以便不斷有碘離子釋放,達到長效消毒作用.當傷口有白色分泌物時需取分泌物做培養.

外周靜脈植入PICC輸液器的更換

24小時更換一次,肝素帽每周更換一次外周靜脈植入PICC需要注意的幾個問題保持中心靜脈導管通暢滴速變慢:檢查固定,有無打折,或移動.

導管不能回血:脫出或導管內有凝血塊如有凝血:可用125u/ml肝素0.1ml或5000u/ml尿激酶0.1ml封管1小時,回抽藥液后用生理鹽水反復回抽,直至管道通暢外周靜脈植入PICC需要注意的幾個問題

預防液體泄漏:

導管老化,折斷或自靜脈內脫出時都可造成液體自導管的破損處或進皮點外漏,應立即更換.外周靜脈植入PICC沖管與封管外周靜脈植入PICC沖管沖管：每次輸液完畢,特別是輸脂肪乳,甘露醇等粘度較大的液體或白蛋白及其他血液制品時用生理鹽水沖管,一定要徹底沖凈管道,防止沉積于管壁阻塞管道,再用稀釋的l肝素液3~5ml正壓封管.未輸液時每周換藥封管2次,如有回血及時沖管,避免血液凝固阻塞管每次輸液前將管道內的液體抽出,以避免抗凝劑對患者凝血功能的影響外周靜脈植入PICC封管封管液濃度：

1、10μ/ml稀釋肝素液（一支12500μ肝素加入1250/ml生理鹽水中）：每8小時沖管一次（多用于小孩）

2、100μ/ml稀釋肝素液（一支12500μ肝素加入125ml生理鹽水中）：每12小時沖管一次（多用于成人）

3、一般50μ/ml（一支12500μ肝素加入250ml生理鹽水中）外周靜脈植入PICC封管封管液量：5－10ml生理鹽水，3－5ml肝素液外周靜脈植入PICC封管封管方式（SASH）

S－生理鹽水

A－藥物注射

S－生理鹽水

H－肝素溶液SASH就是在給予肝素不相容的藥物/液體前后使用生理鹽水沖洗，以避免藥物配伍禁忌的問題，而最后用肝素溶液封管，提倡螺旋式沖管方式。外周靜脈植入PICC封管封管方式：正壓封管在封管時必須使用正壓封管技術，以防止血液回流入導管尖端，導致導管阻塞。在注射器內還有最后0.5ml封管液時，以邊推注藥液邊退針的方式，拔出注射器的針頭，在封管后以保證管內正壓。外周靜脈植入PICC導管拔除的注意事項拔除時，從穿刺點部位輕輕地緩慢拔除導管，立即壓迫止血并涂以抗生素軟膏封閉皮膚創口防止空氣栓塞。用敷料固定每24－48小時換藥直至創口愈合測量導管長度，觀察導管是否有損傷或斷裂外周靜脈植入PICC導管拔除的注意事項防止出血，如有出血告訴醫生及時處理出現靜脈炎時濕熱敷做好記錄外周靜脈植入PICC置管時常見問題的處理與護理外周靜脈植入PICC送入導管困難1、靜脈比較細小，導管比較粗2、靜脈瓣較多3、在陳舊性瘢痕處4、靜脈血管壁明顯硬化5、遇到靜脈分叉處6、體位擺放不當7、情緒過分緊張8、送入導管速度過快外周靜脈植入PICC送入導管困難5、遇到靜脈分叉處6、體位擺放不當7、情緒過分緊張8、送入導管速度過快外周靜脈植入PICC處理抽回血，若有回血——可能有靜脈的阻擋。處理：導管后退2cm左右稍稍旋轉導管，在推注生理鹽水的同時送管，抽回血不暢——可能遇到了靜脈分。處理：將導管退出至回血最暢處，重新調整患者的位置，再嘗試送管。外周靜脈植入PICC處理應暫停操作合理地調整患者的手臂位置要求患者盡量放松，避免過分緊張送入導管時動作緩慢，外周靜脈植入PICC導管異位穿刺前應準確測量和修剪導管，防止誤差盡量避免選擇頭靜脈穿刺當導管頭部到達患者肩部時，要求患者將頭部轉向穿刺側并低頭穿刺后推注冰鹽水送入導管不能過快外周靜脈植入PICC滲血與血腫穿刺前詳細了解患者是否有凝血功能異常、出血傾向、抗凝治療的用藥史穿刺時選擇合適的血管穿刺見血后保持針的位置，避免移動必要時可用彈力繃帶、或在穿刺點上方加壓沙袋。滲血不止者，24h內適當限制手臂活動。早期盡量避免穿部位過度活動外周靜脈植入PICC心律失常在PICC導管置入后患者可能出現心慌、心悸、心律不齊等癥狀外周靜脈植入PICC心律失常原因1：穿刺前，外測量靜脈長度不夠準確，致使導管末端進入過深，位置到達上腔靜脈下端處理：穿刺前準確測量靜脈的長度，合理擺放體位；插管后在X線下確定導管尖端的位置，當導管插入過長時可退出少許。外周靜脈植入PICC心律失常原因2；既往有心律失常病史處理：穿刺時注意導管的尖端位置。導管置入到鎖骨下靜脈，無須到達上腔靜脈。外周靜脈植入PICC穿刺失敗穿刺前做好解釋工作年齡偏大、血管條件較差、血管不充盈、血管分布畸形的患者，操作前應評估血管條件對肘部靜脈顯露不良者先予以熱敷，以充分暴露血管不斷總結經驗，提高技術水平外周靜脈植入PICC留置導管期間常見問題的處理與護理外周靜脈植入PICC機械性靜脈炎原因：

1、穿刺針、插管鞘和導管對靜脈內膜、靜脈瓣的機械性摩檫刺激

2、選擇的PICC導管型號不適合

3、PICC導管材質過硬

4、與選擇穿刺的靜脈有關，如頭靜脈易發生機械性靜脈炎外周靜脈植入PICC機械性靜脈炎主要表現：為沿靜脈走向發紅、腫脹、發熱、疼痛等癥狀；有時可以出現局部癥狀。外周靜脈植入PICC機械性靜脈炎預防

1、提高置管人員靜脈穿刺的技巧。

2、根據靜脈血管情況，選擇導管的種類和型號

3、避免使用帶滑石粉的手套直接接觸導管

4、盡量使用鑷子將導管送入靜脈外周靜脈植入PICC機械性靜脈炎處理：若患者出現機械性靜脈炎的癥狀

1、適當抬高患肢

2、給予濕熱敷，每天4次，每次20－40min,3、并經常做握掌/松拳的活動外周靜脈植入PICC細菌性靜脈炎原因：與操作者未嚴格遵循無菌操作原則有關。

1、皮膚消毒方法不正確

2、消毒范圍過小

3、穿刺時污染導管

4、留置導管期間敷料更換不當

5、肝素帽消毒不嚴或未及時更換外周靜脈植入PICC細菌性靜脈炎主要表現：

1、沿靜脈走向紅、腫脹、發熱、疼痛等癥狀

2、患者常有寒戰、高熱等不適。外周靜脈植入PICC細菌性靜脈炎預防與處理：

1、操作者嚴格執行無菌操作技術。

2、當患者發生不明原因的寒戰、高熱時，應預以拔除導管并做細菌培養。

3、應用抗生素。外周靜脈植入PICC血栓性靜脈炎原因：

1、導管的型號選擇不當

2、反復的穿刺損傷血管內膜

3、封管技術不佳使血液反流外周靜脈植入PICC血栓性靜脈炎主要表現：置管側手臂腫脹，疼痛，皮膚顏色、溫度改變外周靜脈植入PICC血栓性靜脈炎預防與處理：

1、提高穿刺水平和封管技術

2、鼓勵患者適當活動置管側的肢體

3、發生血栓性靜脈炎時可給予熱敷、理療、溶栓等處理措施，必要時可拔除PICC導管。外周靜脈植入PICC穿刺點感染原因：1、未嚴格遵循無菌操作原則2、皮膚消毒方法不正確3、天氣炎熱患者出汗較多4、敷料潮濕污染未及時更換5、放療、化療免疫力低下6、過敏體質外周靜脈植入PICC穿刺點感染主要表現

1、紅腫2、疼痛3、有膿性分泌物4、全身無明顯癥狀。外周靜脈植入PICC穿刺點感染預防與處理：1、嚴格執行無菌操作技術2、按時換藥3、敷料污染及時更換4、根據患者的皮膚情況選擇合適的敷料5、必要時局部應用抗生素。外周靜脈植入PICC導管破損原因：1、導管固定方法2、換藥不當3、導管接觸尖銳物品4、使用快速高壓推注泵5、用10ml以下注射器沖洗堵塞的導管外周靜脈植入PICC導管破損主要表現：發生導管破損后，在沖洗導管時會從損壞處滲水外周靜脈植入PICC導管破損預防：1、正確固定導管2、不在導管處粘貼膠帶3、避免接觸尖銳物品4、禁止使用10ml以下的注射器沖洗導管