質控科工作制度1、在院長和業務院長領導下、組織醫療質量控制和提高，擬定全院醫療質控工作制度、方案和辦法。2.組織開展醫療質控管理各項工作，指引監督質控人員檢查質量方案執行狀況，定期進行質量評估、考核。3.指引監督醫療糾紛防范與解決，配合醫務科對糾紛病例進行調查分析、改進。4、組織開展全院病歷質控工作。5、組織調查分析研究全院醫療質控工作存在問題并擬定改進辦法，不斷完善質控方案，持續改進質控管理，提高醫療質量。6，督促全院醫務人員認真貫徹執行各項醫療衛生法律、法規、規章、診斷規范，積極提高醫療質量，檢查醫療缺陷，防范醫療事故。7，協調關于部門做好臨床人員考核、晉升、獎懲與聘任工作。8，醫院領導交辦其她醫療管理工作。醫療質量管理委員會職責一、全面負責醫院醫療、護理和醫技工作質量管理。二、負責制定全院醫療、護理和醫技工作質量管理年度工作籌劃。三、審議醫務科制定關于醫療質量管理詳細實行辦法。對全院醫療、護理和醫技工作質量控制指標進行檢查、評價，并提出改進意見。四、對全院醫療、護理和醫技工作中安全隱患提出指引性改進規定。五、決定醫院新技術、新辦法準入管理制度和規定。六、討論、決定全院醫療、護理和醫技工作中差錯、過錯和事故等事件院內解決意見。七、提出全院醫、護、技人員質量教誨、培訓規定，并檢查其貫徹狀況。八、質量管理委員會秘書負責委員會會議記錄。質控科主任職責一、在院長和醫院醫療質量管理委員會領導下，負責全院醫療、護理、醫院感染、醫技等方面質量管理監督和考核工作。二、結合本院各科專業特點和醫療工作實際狀況和詳細條件，制定全院臨床、護理、醫技醫療質量控制方案，重要內容涉及：醫療質量管理目的、籌劃、辦法、效果、評價及信息反饋。三、配合有關職能部門對全院醫務人員進行質量管理教誨，提高質量意識，樹立“質量第一”觀點。指引和檢查科室質量控制小組工作。四、帶領全科同志定期對各科醫療文獻書寫和醫療環節進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單等文書），對檢查中發現問題及時提出整治意見，并向關于部門反饋。五、做好質量管理書面材料記錄及匯總，定期向醫院醫療質量管理委員會報告工作。六、與醫務科、感染科、護理部、臨床、醫技科室密切配合，團結協作，把醫療質量管理工作落到實處。七、團結全科同志努力工作，堅持不斷學習，不斷提高管理水平。醫療質量管理委員會辦公室職責：一、負責醫療質量管理年度籌劃起草工作。二、收集全院醫療、護理和醫技工作中關于質量信息資料，并加以記錄歸類。三、負責召集醫療質量管理委員會會議，提供會議討論資料。四、起草會議決策和會議討論關于解決意見。科室質量控制小組職責科室質量控制小組是醫療質量管理體系重要構成某些，科主任是科室醫療質量第一負責人。科室質控小組職責如下：1、各科室醫療質量控制小組由科主任、護士長和其她有關人員3-5人構成。2、在科主任領導和院質控科指引下負責本科室醫、護質量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質控小構成員負責質控達標。3、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診斷常規、藥物使用規范并組織實行，責任貫徹到個人，與績效工資掛鉤。4、定期組織科室人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。5、對各種醫療文書書寫狀況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等），并做好質量檢查記錄。6、對執行十三項核心制度狀況進行檢查。對各項護理制度執行狀況進行檢查。7、對檢查中發現問題及時報告科主任并提出改進意見。8、定期分析評判本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改進內容提出整治意見報告科主任批準，協助科主任督促貫徹。9、定期向院質控科反饋本科室質控工作進行狀況，對違犯醫療規章制度及操作規程導致后果事件，寫出書面材料及時上報院醫療質量管理委員會。10、對住院病歷進行歸檔前自查，各病區在不影響病歷準時歸檔前提下，依照《病歷書寫基本規范》和《靈武市人民醫院住院病歷書寫質量評估原則》中項目內容進行自查，及時發現缺陷及時補充糾正。11、參加醫療質控辦公室會議，反映問題。收集與本科室關于問題，提出整治辦法并組織實行。單病種臨床途徑管理制度一、單病種臨床途徑是指由醫療、護理及有關人員在疾病診斷明確后，針對某種疾病或者某種手術制定具備科學性（或合理性）和時間順序性患者照顧籌劃。二、院內各科室開展單病種臨床途徑均需遵守本制度。三、各科室單病種臨床途徑開展應當遵循科學、安全、規范、有效、經濟、符合倫理原則，并與科室功能任務相適應，需具備符合資質專業技術人員、相應設備、設施和質量控制體系；各級醫務人員要嚴格執行有關病種診斷護理規范、常規，優化質控病種診斷、治療環節質量。四、設立組織，加強督導，在院長、分管院長領導下，建立三級醫療控制體系負責開展單病種臨床途徑工作，并負責該工作管理、督導。醫院成立臨床途徑管理委員會，重要負責制定我院單病種臨床途徑開發與實行規劃和有關制度，協調臨床途徑開發與實行過程中遇到問題，組織臨床途徑有關培訓工作，審核臨床途徑評價成果與改進辦法。臨床途徑指引評價小組工作由我院醫療質量管理委員會承擔，重要負責制定單病種臨床途徑評價指標和評價程序，對我院單病種質量及臨床途徑管理質量實行過程和效果進行評價和分析，依照評價分析成果提出臨床途徑管理改進辦法。有關科室成立臨床途徑實行小組，由臨床科室主任任組長，醫療、護理人員任成員，主管醫師重要負責臨床途徑實行，臨床途徑實行過程效果評價和分析，個案管理員負責與實行小組、管理委員會、指引評價小組尋常聯系，指引每日臨床途徑診斷項目實行，指引經治醫師分析、解決患者變異，加強與患者溝通。五、質量控制，評估改進（一）進入途徑病歷選取規定：1．診斷明確；2．無其她合并癥、并發癥和伴發病；3．病人自愿（訂立知情批準書）4．診斷過程中未浮現其她明顯并發癥、合并癥。（二）實行過程控制與變異分析（三）單病種臨床途徑質量控制指標1．診斷質量指標：出入院診斷符合率、手術先后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。2．治療質量指標：治愈率、好轉率、未愈率、并發癥發生率、抗生素使用率、病死率、一周內再住院率。3．住院日指標：平均住院日、術前平均住院日。4．費用指標：平均住院費用、每床日住院費用、手術費用、藥物費用、檢查費用。（四）單病種臨床途徑質量控制重要辦法1．按照衛生部制定臨床途徑管理規定，嚴格執行診斷常規和技術規程；2．健全貫徹診斷、治療、護理各項制度；3．合理檢查，使用適當技術，提高診斷水平；4．合理用藥、控制院內感染；5．加強危重病人和圍手術期病人管理；6．調節醫技科室服務流程，控制無效住院日。六、各臨床科室要高度注重單病種臨床途徑管理工作，細化工作方案，擬定詳細工作目的和實行環節，建立信息報送工作制度，完畢單病種臨床途徑每例診斷后要對病例進行登記，填寫質量控制登記表，切實貫徹工作責任，做到責任到人、指標到人，保證臨單病種臨床途徑管理工作順利開展。涼州三院單病種住院管理規定1.臨床醫師要熟悉各專科單病種，并按科室制定單病種治療方案實行治療，如不按原則方案治療，其超原則費用由當事人負責承擔。2.醫師在開處“單病種”住院證時，要嚴格把關，住院證應由科主任簽名，并在住院證上注明“單病種”到醫保辦審核登記、蓋章后→再到住院科辦理入院手續。3.住院科在辦理入院手續時，應蓋上“醫保單病種”印章，病人應交30%預付金，出院時多退少補。4.凡本院未中標單病種患者來我院就診時，應告知參保人員到中標定點醫院住院治療（急救患者除外）；若參保人員不批準到中標醫院住院治療，應及時報告醫保辦，并簽定自費批準書，住院期間所發生醫療費用由參保人員自付，醫保中心不予支付。5.參保患者因單病種住院時，合并該病種以外其她疾病需同步治療，要填寫醫保包干病種特殊狀況審批表→到醫保辦審核通過后，其發生醫療費用按普通醫保結算辦法執行（審批表與病歷一起存檔），合并癥解決辦法一定要體當前醫囑和病歷上；如合并其她疾病又不需要治療，其發生費用應按單病種費用進行結算。6.單病種參保人員在住院過程中浮現正常并發癥導致費用超支，應在及時告知家屬，并在發生后第二天書面報告醫保辦進行核準。7.醫師不得拒收符合單病種入院指征參保人員，不得將未達到出院原則或治療尚未完畢參保人員催趕出院，若有投訴一經查實醫院將對其醫師給于相相應懲罰。8.單病種患者住院達到出院原則時，應及時辦理出院手續；對回絕出院者，從出院后第二天起，按全自費解決。9.如單病種費用超標，醫師要向病人或家屬闡明清晰，其超標基本醫療范疇之外包干費用，由病人全自費支付并在病歷上履行簽字手續，如病人不批準支付包干費用之外費用，則建議病人到其他單病種定點醫院就診治療。10.如科室管理不善，收治單病種病人未按單病種解決或超過定額費用，醫院一經查實，則按相相應超過金額，醫院按其比例懲罰到科室及主管醫師。

涼州區第三人民醫院抗菌素藥物分級管理制度（補充改進）我院于制定了涼州區第三人民醫院抗菌素藥物分級管理制度，在近幾年臨床工作中，隨著我院抗菌素藥物調節，發現存在一定問題，為進一步提高細菌性感染抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細菌耐藥性，防止和糾正不合理應用抗菌藥現象，依照《抗菌藥物臨床應用指引原則》，補充改進抗菌素藥物分級管理制度：一、分級原則1、非限制使用——處方醫師開具2、限制使用——主治以上醫師開具3、特殊使用——副主任或主任醫師開具二、分級管理辦法1、非限制使用抗菌藥物：指經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低抗菌藥物。如青霉素、先鋒V號等；2、限制性使用抗菌藥物：是相對于非限制抗菌藥物來說。在療效、安全、對細菌耐藥性影響等方面存在一定局限性，藥物價格也相對較高，此類抗菌藥物應控制使用。如頭孢哌酮舒巴坦鈉等三代頭孢類抗生素。3、特殊性使用抗菌藥物：是指不良反映明顯，不適當隨意使用或臨床需要倍加保護，以免細菌過快產生耐藥性而導致嚴重后果；新上市抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物；價格昂貴藥物。特殊使用抗菌藥物須經由醫院藥事管理委員會認定，具備抗感染臨床經驗感染或有關專業專家會診批準，由院長審核簽字，具備高檔專業技術職務任職資格醫師或科主任開具處方后方可使用。抗菌藥物分級管理目錄分類非限制使用限制使用特殊使用青霉素類青霉素阿洛西林哌拉西林/舒巴坦苯唑西林美洛西林氨芐西林/氯唑西林阿莫西林氨芐西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦氨芐西林阿莫西林/舒巴坦哌拉西林美洛西林/她唑巴坦阿莫西林/克拉維酸芐星青霉素普魯卡因青霉素青霉素V氯唑西林頭孢菌素類非限制使用限制使用特殊使用頭孢氨芐頭孢噻肟頭孢匹羅頭孢唑林頭孢她啶頭孢吡肟頭孢拉定頭孢西丁頭孢呋辛/舒巴坦頭孢曲松（國產）頭孢呋辛鈉（西力欣）頭孢噻肟/舒巴坦頭孢羥氨芐頭孢哌酮/舒巴坦頭孢她啶/舒巴坦頭孢呋辛鈉（國產）羅氏芬頭孢哌酮鈉（國產）其她β-內非限制使用限制使用特殊使用酰胺類氨曲南舒巴坦碳青霉烯類非限制使用限制使用特殊使用亞胺培南/西司她丁氨基糖苷類非限制使用限制使用特殊使用阿米卡星新霉素慶大霉素妥布霉素鏈霉素卡那霉素酰胺醇類非限制使用限制使用特殊使用氯霉素四環素類非限制使用限制使用特殊使用四環素土霉素大環內酯類非限制使用限制使用特殊使用紅霉素阿奇霉素琥乙紅霉素克拉霉素乙酰螺旋霉素羅紅霉素麥迪霉素糖肽類非限制使用限制使用特殊使用萬古霉素去甲萬古霉素林可胺類非限制使用限制使用特殊使用克林霉素林可霉素喹諾酮類非限制使用限制使用特殊使用諾氟沙星左氧氟沙星氟羅沙星環丙沙星加替沙星氧氟沙星吡哌酸硝基呋喃類非限制使用限制使用特殊使用呋喃妥因呋喃唑酮硝基咪唑類非限制使用限制使用特殊使用甲硝唑奧硝唑替硝唑磺胺類非限制使用限制使用特殊使用復方磺胺甲噁唑磺胺嘧啶甲氧芐啶其她類非限制使用限制使用特殊使用磷霉素多粘菌素B抗真菌藥非限制使用限制使用特殊使用制霉菌素酮康唑兩性霉素B氟康唑克霉唑咪康唑三、分級管理臨床應用臨床上輕度或局部感染患者，應首選非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下合并感染者或己明確病原菌，只對限制性或特殊抗菌藥物敏感患者，可使用限制性或特殊抗菌藥物。患者若需要使用限制性抗菌藥物，應經具備中級以上專業技術任職資格醫師批準并簽名。若需要使用特殊抗菌藥物，應具備嚴格臨床用藥指征或確鑿根據，處方需經具備高檔專業技術職務任職資格醫師批準并簽名。若科室上述級別醫師不在，則需要科主任簽名。緊急狀況下，臨床醫師可以越級使用高于權限抗菌藥物，但僅限于1天用量，要做好有關病歷記錄。門診患者若需要抗菌藥物治療，原則上只能選取非限制性藥物。若病情需要使用限制性、特殊抗菌藥物，分別需具備中級、高檔以上專業技術職稱任職資格醫師批準并在處方上簽名。此外，門診抗菌藥物使用時間原則上不得超過3-5天，肺結核、慢性阻塞性肺病等慢性感染性疾病除外。注：我院新近抗菌藥物分類隨時更新分類。

涼州區第三人民醫院住院時間超過30天患者管理與評價制度患者科別住院號入院時間入院診斷病情分析長時間住院因素分析過度診斷現象存在不存在服務流程合理不合理此表一式兩份，一份留存科室涼州區第三人民醫院危急值報告制度一、“危急值”定義“危急值”（CriticalValues）是指當這種檢查、檢查成果浮現時，表白患者也許正處在有生命危險邊沿狀態，臨床醫生需要及時得到檢查、檢查信息，迅速予以患者有效干預辦法或治療，就也許挽救患者生命，否則就有也許浮現嚴重后果，失去最佳急救機會。二、“危急值”報告制度目（一）“危急值”信息，可供臨床醫生對生命處在危險邊沿狀態患者采用及時、有效治療，避免病人意外發生，浮現嚴重后果。（二）“危急值”報告制度制定與實行，能有效增強醫技工作人員積極性和責任心，提高醫技工作人員理論水平，增強醫技人員積極參加臨床診斷服務意識，增進臨床、醫技科室之間有效溝通與合伙。（三）醫技科室及時精確檢查、檢查報告可為臨床醫生診斷和治療提供可靠根據，能更好地為患者提供安全、有效、及時診斷服務。三、“危急值”報告程序和登記制度（一）患者“危急值”報告程序1、醫技人員發現“危急值”狀況時，檢查（驗）者一方面要確認檢查儀器、設備和檢查過程與否正常，核查標本與否有錯，操作與否對的，儀器傳播與否有誤，在確認臨床及檢查（驗）過程各環節無異常狀況下，才可以將檢查（驗）成果發出，詳細、規范登記后，及時電話告知病區醫護人員“危急值”成果。2、有關醫護人員接到“危急值”報告電話后，詳細、規范登記，及時派人取回報告，并及時將報告交負責或值班醫生。負責或值班醫生接報告后，應及時結合臨床狀況迅速采用相應辦法，需討論、會診者，及時告知上級醫師、科主任甚至醫務科。事后及時記錄處置細節。3、管床醫生需6小時內在病程中記錄接受到“危急值”報告成果和診治辦法。登記制度四、“危急值”報告與接受遵循“誰報告，誰登記。誰接受，誰記錄”原則。各臨床科室、醫技科室應分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”解決過程和有關信息做詳細記錄。五、質控與考核臨床、醫技科室要認真組織學習“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范疇和報告程序。科室要有專人負責本科室“危急值”報告制度實行狀況督察，保證制度貫徹到位。文獻下發之日起，“危急值”報告制度貫徹執行狀況，將納入科室質量考核內容。醫務科、護理部等職能部門將對各臨床醫技科室“危急值”報告制度執行狀況和來自急診科、重癥監護病房、手術室等危重病人集中科室“危急值”報告進行檢查，提出“危急值”報告制度持續改進詳細辦法。臨床途徑審核、評價與改進制度一、實行小組每季度常規記錄病種有關評價指標數據，并上報指引評價小組。指引評價小組每季度對臨床途徑實行過程和效果進行審核、評價、分析，并提出質量改進。臨床途徑實行小組依照質量改進建議制定質量改進方案并及時上報指引評價小組。二、開展臨床途徑實行過程和效果評價，內容涉及：有關制度制定，臨床途徑表單制定修改，臨床途徑實行記錄，臨床途徑表填寫，臨床途徑變異、退出記錄等。三、手術患者臨床途徑實行效果評價內容應涉及：防止性抗菌藥物應用類型，抗菌藥物應用天數，非籌劃重返手術室次數，手術后并發癥，住院天數，術前住院天數，住院費用，藥物費用，醫用耗材費用，患者轉歸狀況，健康教誨知曉狀況，患者滿意度等。四、非手術患者臨床途徑實行效果評價內容涉及：病情嚴重限度，重要藥物選取，并發癥發生狀況，住院天數，住院費用，藥物費用，醫療耗材費用，患者轉歸狀況，健康知曉狀況，患者滿意度等。五、盡快完善臨床途徑管理與醫療機構信息系統銜接。臨床途徑工作實行方案一、組織原則1、我院臨床途徑工作實行方案在臨床途徑與單病種管理委員會領導下開展工作。2、臨床途徑管理委員會下設臨床途徑與單病種指引評價小組結合我院實際狀況指定醫療質量管理委員會成員承擔指引評價小組工作。3、各臨床科室成立臨床途徑實行小組組長為實行臨床途徑臨床科室主任或負責人成員為該臨床科室醫療、護理人員和有關科室人員4、實行小組設立個案管理員由臨床科室主任指定本科室醫師擔任原則上規定為主治醫師以上。二、工作職責（一）臨床途徑管理委員會履行如下職責1、制定本醫療機構臨床途徑開發與實行規劃和有關制度2、協調臨床途徑開發與實行過程中遇到問題3、擬定實行臨床途徑病種4、審核臨床途徑文本5、組織臨床途徑有關培訓工作6、審核臨床途徑評價成果與改進辦法。（二）臨床途徑指引評價小組履行如下職責1、對臨床途徑開發、實行進行技術指引2、制定臨床途徑評價指標和評價程序3、對臨床途徑實行過程和效果進行評價和分析4、依照評價分析成果提出臨床途徑管理改進辦法。（三）臨床途徑實行小組履行如下職責1、負責臨床途徑有關資料收集、記錄和整頓2、負責提出科室臨床途徑病種選取建議會同藥學、臨床檢查、影像及財務等部門制定臨床途徑文本3、結合臨床途徑實行狀況提出臨床途徑文本修訂建議4、參加臨床途徑實行過程和效果評價與分析并依照臨床途徑實行實際狀況對科室醫療資源進行合理調節。（四）個案管理員履行如下職責1、負責實行小組與管理委員會、指引評價小組尋常聯系2、牽頭臨床途徑文本起草工作3、指引每日臨床途徑診斷項目實行指引經治醫師分析、解決患者變異加強與患者溝通4、依照臨床途徑實行狀況定期匯總、分析本科室醫護人員對臨床途徑修訂建議并向實行小組報告。三、臨床途徑開發與制定（一）選取實行臨床途徑病種1、常用病、多發病2、治療方案相對明確技術相對成熟診斷費用相對穩定疾病診斷過程中變異相對較少3、優先選取衛生行政部門已經制定臨床途徑推薦參照文本病種。（二）臨床途徑診斷項目涉及醫囑類項目和非醫囑類項目醫囑類項目應當遵循循證醫學原則同步參照衛生部發布或有關專業學會協會和臨床原則組織制定疾病診斷常規和技術操作規范涉及飲食、護理、檢查、檢查、處置、用藥、手術等。非醫囑類項目涉及健康教誨指引和心理支持等項目。（三）臨床途徑文本普通應當涉及醫師版臨床途徑表和患者版臨床途徑告知單。1、醫師版臨床途徑表。醫師版臨床途徑表是以時間為橫軸、診斷項目為縱軸表單將臨床途徑擬定診斷項目依時間順序以表格清單形式羅列出來。各醫療機構可依照本機構實際狀況制定醫師版臨床途徑表。2、患者版臨床途徑告知單。患者版臨床途徑告知單是用于告知患者其需要接受診斷服務過程表單。各醫療機構可依照本機構實際狀況制定患者版臨床途徑告知單。四、臨床途徑實行（一）臨床途徑實行流程1、科室醫療小組和個案管理員對住院患者進行臨床途徑準入評估報告科主任對符合準入原則在長期醫囑中下達“病種質控”醫囑并將該評估成果告知責任護士。2、責任醫師、責任護士向患者及家屬溝通其住院期間診斷籌劃、住院天數、術前注意事項以及需要予以配合有關內容并發放患者版臨床途徑單。3、按照醫師版臨床途徑單中服務項目進行診斷在項目完畢后逐項填寫臨床途徑單不能空項執行者在相應簽名欄簽名。醫師版臨床途徑單規范填寫納入醫療護理文書管理。4、個案管理員對當天有變異病歷狀況記錄在《科室質控活動記錄》本上并指引本醫療組醫師分析病人變異因素及提出解決或修正變異辦法。5、出院時管床醫師在病案首頁“限價病種”中標記該病歷信息以便進行數量記錄及質控數據采集責任護士在打印病案首頁加蓋“病種質控專用章”同步收回患者版臨床途徑單做出患者滿意度調查成果。6、醫務處、護理部每月依照檢查成果對科室臨床途徑實行效果進行評價和分析向分管院長報告并向有關科室反饋。7、臨床途徑評價指引小組每季度對臨床途徑管理開展有關經濟學數據和質量控制監測分析和總結并向省衛生廳和衛生部報告。（二）、進入臨床途徑患者應當滿足條件診斷明確沒有嚴重疊并癥可以按臨床途徑設計流程和預測時間完畢診斷項目。進入臨床途徑患者浮現如下狀況之一時應當退出臨床途徑1、在實行臨床途徑過程中患者浮現了嚴重并發癥需要變化原治療方案2、在實行臨床途徑過程中患者規定出院、轉院或變化治療方式而需退出臨床途徑3、發現患者因診斷有誤而進入臨床途徑4、其她嚴重影響臨床途徑實行狀況。（三）臨床途徑變異解決1、臨床途徑變異是指患者在接受診斷服務過程中浮現偏離臨床途徑程序或在依照臨床途徑接受診斷過程中浮現偏差現象。變異解決應當遵循如下環節2、變異分類1以變異來源分類依照變異來源不同將其分為3類①與患者有關變異變異發生經常與患者需求、個體差別、心理狀態、病情嚴重限度有關②與醫務人員有關變異是指與醫務人員工作態度、技術水平、醫患溝通技巧等有關變異③與醫院系統有關變異變異是由于醫院系統各個部門之間溝通、協調障礙或者設備局限性等問題產生。2以變異性質分類按照變異發生性質分為2類①正性變異是指雖然不符合途徑籌劃但其發生具備一定合理性可以縮短住院天數使病人可以在臨床途徑規定期間內提前完畢治療或可以減少住院費用②負性變異是指不符合途徑籌劃會導致住院天數延長多不合理屬于某管理環節失誤最后導致患者治療時間延長或費用增長。3以變異可控與否分類按照變異管理難易限度分為2類①可控變異是指其發生不合理但可以采用相應辦法加以制止和杜絕屬于應當加強管理變異②不可控變異是指其發生當時也許具備一定“合理性”但既有制度無法制止和杜絕變異需盡快分析研究。3、變異解決程序①記錄。醫務人員應當及時將變異狀況記錄在醫師版臨床途徑表中記錄應當真實、精確、簡要。②分析。經治醫師應當與個案管理員互換意見共同分析變異因素并制定解決辦法。③報告。經治醫師應當及時向實行小組報告變異因素和解決辦法并與科室有關人員互換意見并提出解決或修正變異辦法。④討論。對于較普通變異可以組織科內討論找出變異因素提出解決意見也可以通過討論、查閱有關文獻資料摸索解決或修正變異辦法。對于臨床途徑中浮現復雜而特殊變異應當組織有關專家進行重點討論分析變異因素及解決與否得當查找和發現醫療質量管理缺陷提出改進辦法在全科進行講評為臨床途徑管理及臨床途徑修訂、完善提供客觀根據臨床途徑管理納入科室質控活動并記錄。4、設立緊急狀況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床途徑治療過程中浮現嚴重異常狀況,處在危險邊沿,應迅速予以患者有效干預辦法和治療五、臨床途徑評價與改進一實行小組每月常規記錄病種評價有關指標數據并上報指引評價小組。指引評價小組每季度對臨床途徑實行過程和效果進行評價、分析并提出質量改進建議。臨床途徑實行小組依照質量改進建議制定質量改進方案并及時上報指引評價小組。二臨床途徑實行過程評價內容涉及有關制度制定、臨床途徑文本制定、臨床途徑實行記錄、臨床途徑表填寫、患者退出臨床途徑記錄等。三手術患者臨床途徑實行效果評價應當涉及如下內容防止性抗菌藥物應用類型、防止性抗菌藥物應用天數、非籌劃重返手術室次數、手術后并發癥、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥物費用、醫療耗材費用、患者轉歸狀況、健康教誨知曉狀況、患者滿意度等。四非手術患者臨床途徑實行效果評價應當涉及如下內容病情嚴重限度、重要藥物選取、并發癥發生狀況、住院天數、住院費用、藥物費用、醫療耗材費用、患者轉歸狀況、健康教誨知曉狀況、患者滿意度等。六、工作規定1、各臨床科室組織學習衛生部下發本專業疾病臨床途徑。2、在本專業內選用至少一種疾病作為本科室開展臨床途徑試點工作同步將本科室選定病種和個案管理員上報醫務科。3、各臨床科室建立本科室臨床途徑工作檔案內容涉及衛生部下發本專業疾病臨床途徑本院下發臨床途徑工作實行方案、患者普通狀況登記本實行小組名單、醫師版臨床途徑表、變異記錄單、月常規記錄病種評價有關指標等。4、醫師版臨床途徑表記錄應真實、精確、簡要對變異狀況有分析、討論和解決辦法并在本科室保存醫務科定期督導檢查。5、實行小組每月常規記錄病種評價有關指標數據并上報醫務科。6、指引評價小組每季度對臨床途徑實行過程和效果進行評價、分析并提出質量改進建議。臨床途徑管理工作制度和臨床途徑實行方案(一)臨床途徑普通應按如下流程實行：經治醫師完畢患者檢診工作,科室個案管理員和科室臨床專家對住院患者進行臨床途徑準入評估.符合準入原則,按照臨床途徑擬定診斷流程實行診斷,依照醫師版臨床途徑表開具診斷項目,向患者簡介住院期間為其提供診斷服務籌劃,并將評估成果和實行方案告知有關護理組；有關護理組在為患者作入院簡介時,向其詳細簡介其住院期間診斷籌劃(術前注意事項)以及需要予以配合內容；經治醫師會同個案管理員依照當天診斷服務完畢狀況及病情變化,對當天變異狀況進行分析,解決,并做好記錄；醫師版臨床途徑中服務項目完畢后,執行(負責)人應在相應簽名欄簽名。(二)進入臨床途徑患者應滿足如下條件：診斷明確,沒有嚴重疊并癥,可以按臨床途徑設計流程和預測時間完畢診斷項目患者.(三)浮現如下狀況時,患者應當退出臨床途徑：在實行臨床途徑過程中,患者浮現了嚴重并發癥,需要轉入其他科室實行治療；在實行臨床途徑過程中,患者規定出院,轉院或變化治療方式而需退出臨床途徑；發現患者因診斷有誤而進入臨床途徑；患者浮現嚴重醫療有關感染等狀況不適應繼續完畢臨床途徑。(四)設立緊急狀況警告值管理制度.警告值是指患者在臨床途徑治療過程中浮現嚴重異常狀況,處在危險邊沿,應迅速予以患者有效干預辦法和治療。(五)臨床途徑變異是指病人在接受診斷服務過程中,浮現偏離臨床途徑程序或在依照臨床途徑接受診斷過程中浮現偏差現象.變異解決遵循如下環節：（1）記錄:醫務人員應及時將變異狀況記錄在變異記錄單內；記錄應當真實,精確,簡要；經治醫師應與個案管理員互換意見,共同分析變異因素并制定解決辦法。（2）報告:經治醫師應及時向實行小組報告變異因素和解決辦法,并與科室有關人員互換意見,并提出解決或修正變異辦法。（3）討論:對于較普通變異,可以組織科內討論,找出變異因素,提出解決意見；也可以通過討論,查閱有關文獻資料摸索解決或修正變異辦法。對于臨床途徑中浮現復雜而特殊變異,應組織有關專家進行重點討論。臨床途徑質量監控制度（一）實行登記制度各臨床科室要建立臨床途徑管理患者專項登記本，記錄患者基本信息（姓名、性別、年齡、住院號、住址、職業、診斷、治療成果等）。（二）全過程質量監控制度①各臨床科室要嚴格按照臨床途徑管理病人，浮現變異狀況時及時進行糾正，盡量減少變異率。②醫院專家小組對登記患者，要進行全過程質量檢查和評價。③病歷書寫按衛生部《病歷書寫基本規范》執行，杜絕浮現丙級病歷。④嚴格依法執業，無證人員，不得單獨從事臨床診斷活動。主任醫師﹙副主任醫師﹚、主治醫師、住院醫師、護士長、責任護士要認真執行各自職責。⑤各臨床科室每月底將本科室開展臨床途徑狀況準時上報醫務科，由醫務科組織我院臨床途徑管理評價專家小組對臨床途徑開展狀況進行評價。

（三）年度考核制度。醫院對開展臨床途徑工作科室，實行年度任務目的考核，重要內容：工作效率評價、醫療質量評價（住院天數、平均醫療費用、入院人數、平均藥物費用、治愈率等）、經濟指標評價、病人滿意度評價。況告知患者直系親屬，由直系親屬訂立知情批準書，并及時記錄。患者無直系親屬或直系親屬無法簽字，由患者法定代理人或關系人訂立知情批準書。直系親屬、關系人和法定代理人須獲得患者授權委托書。四、病人存有疑慮回絕接受檢查、治療，主管醫師應進一步做出解釋，告知由此也許導致后果并記錄；如病人仍回絕接受，應向上級醫師或科主任報告，并在病程記錄中記錄。如果病人執意不批準，則不可實行，由病人或授權委托人在知情批準書上簽字。五、由主管醫師或其上級醫師履行告知義務，對患者及家屬提出問題進行詳細解釋。涼州三院醫療風險預警管理辦公室工作制度為了進一步高醫療質量、保障醫療安全；增強積極服務意識，提高服務質量；減少醫療缺陷、醫療差錯、醫療事故發生和因而而產生醫療投訴及醫療糾紛，結合本院實際，制定如下醫療風險預警、控制和追溯制度。一、醫療風險警示范疇在實行診斷、治療過程中，發生任何“作為”與“不作為”醫療事件，無論患者與家屬有無投訴，都是醫療風險警示范疇。醫療風險警示分級依照診斷過程中負責人實際導致影響醫療風險缺陷性質、限度，將醫療風險警示分為三級。一級醫療風險警示1、未及時完畢入院初次病程記錄、病歷、各種侵入性操作術前記錄(術前診斷)、術后記錄；未及時訂立各種重要醫患合同書及書寫影響病案內涵質量重要醫療文獻內容；2、未及時查房，持續兩次以上，患者有投訴，但未發生醫療缺陷后果（如下簡稱后果）；3、在診斷過程中，有一定缺陷，但無后果；4、各種醫療操作不當或不成功，患者投訴但無后果；5、其她未引起后果，但有患者投訴診斷行為。二級醫療風險警示1、超過24小時未完畢住院病歷、初次病程記錄、各種侵入性操作術后記錄等重要醫療文獻，或超過6小時未補記急救記錄，也許釀成醫療缺陷或醫療糾紛投訴；2、非特殊、疑難病人，未及時確診（超過72小時）或未及時擬定與改正、補充治療方案，延誤治療，導致患者投訴；3、三級查房不及時，特別是上級醫師查房不及時，導致患者投訴；4、經上級衛生行政部門鑒定或法院判決雖未構成醫療事故，但有一定過錯或差錯；5、一年內，被二次一級醫療風險警示。三級醫療風險警示1、經醫療事故鑒定委員會鑒定或人民法院判決為醫療事故；2、由于各種“不作為”因素，釀成醫療糾紛，負責人過錯嚴重，雖未認定醫療事故，但影響惡劣，導致醫院名譽損害；3、由于負責人過錯，導致醫療缺陷，經調解，給患者經濟補償；4、一年內，二次被二級醫療風險警示。二、醫療風險控制制度各臨床科室應嚴格執行核心制度中“三三五五”醫療安全制度：三看制度手術患者床頭看對于手術患者，主管醫師應當在床頭查看術后生命體征和恢復狀況，及時依照患者病情做出相應解決辦法，并將病情變化及時告知患者及家屬。危重患者隨時看危重患者，原則上必要轉入ICU，待病情平穩后轉回原病房，但因其她因素未轉入ICU，主管醫師和值班醫師應隨時查看病人狀況，并做好患者及家屬溝通。對于轉入ICU患者，ICU醫護人員應當隨時觀測病人生命體征，及時做出相應解決。新入院者24小時看新入院患者往往病情較重，主管醫師或值班醫師應盡量隨時查看患者，留意其病情變化。三查制度住院醫生每日3次查房科主任每周3次查房完善三級醫師查房嚴格三級醫師查房制度，不斷提高查房質量，增強醫療水平，進而防范醫療風險。五大談話入院24小時內醫患談話即初次醫患溝通必要在患者入院24小時內完畢。術前、術中、術后醫患談話手術病人，必要做好圍手術期醫患溝通。創傷性診斷活動前談話開展有創診斷操作，必要簽有創操作批準書，待患者及家屬知曉并批準后，方可開展。麻醉前談話在對手術病人麻醉前，麻醉醫師應與患者談話，告知麻醉方式，手術操作時長，并囑患者有不適隨時告知。輸血前談話對于需要輸血患者，護士應事先與患者溝通（患者昏迷時與家屬溝通），并囑若浮現不適應及時告知護士。五大核心核心制度：15項核心制度核心患者：危重、新入院、特殊患者——重點觀測、監管核心人員：新上崗人員、責任意識淡薄人員——多注重、教誨核心環節：急危重門診、急診住院患者——檢查環節核心時間：節假日、交接班時間、事故高發時段——應注重三、醫療風險追溯制度為更好減少風險，規避醫療糾紛，懲罰風險意識淡薄人員，制定如下風險追溯制度。事后及時查明緣由風險消除后，有關人員（事發科室和有關職能部門）應及時總結，分析因素，并提出詳細整治辦法。及時追究重要負責人責任依照當事人員過錯限度，結合其尋常體現（業務水平和有關技能掌握狀況），擬定其應承擔詳細責任。科室必要全員討論總結事發科室負責人應及時組織全科人員討論總結，找出主線因素，并提出下一步詳細整治辦法，防止類似事件再次發生。（四）定期督查辦法貫徹狀況職能部門應依照科室整治籌劃，逐個督導整治貫徹，杜絕風險再次浮現。四、醫療風險規避辦法（一）認真貫徹《醫患溝通制度》1、住院病人溝通制度住院醫師接診病人后，認真向病人簡介自己，同步將病情、初步診斷、治療辦法、也許浮現并發癥，預測醫療費用，告之病人，并記入病程記錄；2、實行有創性檢查與治療（纖維支氣管鏡、胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等），必要在實行操作前向病人或家屬交待術中、術后也許浮現并發癥、醫療意外及醫師在操作中采用應對辦法，將談話內容記入病程記錄。認真貫徹高風險環節簽字制度3、為了充分尊重病人知情權、批準權、認真履行民法通則中規定“作為”義務，在診斷環節中實行規范性簽字制度。如《輸血批準書》、《纖支氣管鏡手術批準書》、《各種穿刺檢查批準書》、《結核病化療批準書》、《各種介入診斷（造影）治療合同書》等等，這些合同書規定了向病人告之內容，也許發生并發癥及醫療意外，并規定患者或家屬（監護人）訂立批準書；4、對上述高風險醫療環節，除尊重病人知情權、批準權外，同步也要尊重病人回絕權。病人明確表達不批準手術及操作，原則上不做，以避免醫療糾紛；5、醫務人員在危重病人交接班環節中要認真簽字，書面交待，醫學影像報告單、病理、檢查報告單要實行復核雙簽字。（二）敏感時段查房制度1、貫徹節假日主任查房制度節假日主任查房是使住院病人在特定期段不間斷地處在質量控制中；主任節假日查房有助于危重病人、各種侵入性操作術后病人、新入院病人確診及治療，有助于對值班醫生考核、監督與管理；2、夜班、交接班、雙休日、法定節假日等敏感時段，必要堅持督查崗位責任制，使醫療工作始終處在警戒、應急狀態。（三）綠色安全生命通道1、建立以病區為龍頭全方位、全天候院內急診急救機制；2、急救病人過程中涉及各醫技科室、通訊、后勤保障部門實行限時制度。因超時影響急救工作，追究責任。涼州三院電子病歷系統功能規范（試行）第一章總則

第一條為規范醫療機構電子病歷管理，明確醫療機構電子病歷系統應當具備功能，更好地發揮電子病歷在醫療工作中支持作用，增進以電子病歷為核心醫院信息化建設工作，依照《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范（試行）》和《電子病歷基本架構與數據原則（試行）》等法律、法規和規范性文獻，制定本規范。

第二條本規范合用于醫療機構電子病歷系統建立、使用、數據保存、共享和管理。

第三條電子病歷系統是指醫療機構內部支持電子病歷信息采集、存儲、訪問和在線協助，并環繞提高醫療質量、保障醫療安全、提高醫療效率而提供信息解決和智能化服務功能計算機信息系統，既涉及應用于門（急）診、病房臨床信息系統，也涉及檢查檢查、病理、影像、心電、超聲等醫技科室信息系統。

第四條本規范是醫療機構建立和完善電子病歷系統功能評價原則，側重于提高醫療質量、保障醫療安全、提高醫療效率有關重要功能，不涉及實現各項功能技術和方式。

第五條電子病歷系統功能分為必須、推薦和可選三個級別。必須功能是指電子病歷系統必要具備功能；推薦功能是指電子病歷系統當前可以暫不具備，但在下一步發展中應當重點擴展功能；可選功能是指為進一步完善電子病歷系統，醫療機構依照實際狀況選取實現功能。第二章電子病歷系統基本功能

第六條電子病歷系統應當具備顧客授權與認證、使用審計、數據存儲與管理、患者隱私保護和字典數據管理等基本功能，保障電子病歷數據安全性、可靠性和可用性。電子病歷管理以建立數據中心為基本，實現信息實時上傳和自動備份到醫院數據中心和第三方存儲中心，在設定一定權限基本上實現數據資源共享，并保障數據安全。

第七條顧客授權功能包括如下功能規定：

（一）必須功能：

1.創立顧客角色和工作組，為各使用者分派獨立顧客名功能。

2.為各角色、工作組和顧客進行授權并分派相應權限，提供取消顧客功能，顧客取消后保存該顧客在系統中歷史信息。

3.創立、修改電子病歷訪問規則，依照業務規則對顧客自動暫時授權功能，滿足電子病歷靈活訪問授權需要。

4.提供記錄權限修改操作日記功能。

（二）推薦功能：

1.對顧客權限加以時間限制功能，超過設定期間不再具備相應權限。

2.提供依照法律、法規規定，對患者本人及其監護人、代理人授權訪問某些病歷資料功能。

第八條顧客認證功能包括如下功能規定：

必須功能：

1.電子病歷系統使用者必要通過規范顧客認證，至少支持顧客名/密碼、數字證書、指紋辨認中一種認證方式。

2.系統采用顧客名/密碼認證方式時，規定顧客必要修改初始密碼，并提供密碼強度認證規則驗證功能，避免顧客使用過于簡樸密碼。

3.設立密碼有效期，顧客使用超過有效期密碼不能登錄系統。

4.設立賬戶鎖定閾值時間，顧客多次登錄錯誤時，自動鎖定該賬戶，管理員有權限解除賬戶鎖定。

5.系統采用顧客名/密碼認證方式時，管理員有權限重置密碼。

第九條使用審計功能包括如下功能規定：

必須功能：

1.顧客登錄電子病歷系統、訪問患者電子病歷時，自動生成、保存使用日記，并提供按顧客追蹤查看其所有操作功能。

2.對電子病歷數據創立、修改、刪除等任何操作自動生成、保存審計日記（至少涉及操作時間、操作者、操作內容等），并提供按審計項目追蹤查看其所有操作者、按操作者追蹤查看其所有操作等功能。

3.提供對顧客登錄所用數字證書進行審計功能。

第十條數據存儲與管理功能包括如下功能規定：

（一）必須功能：

1.支持對各種類型病歷資料轉換、存儲管理，并采用公開數據存儲格式，使用非特定系統或軟件可以解讀電子病歷資料。

2.提供按原則格式存儲數據或將已存儲數據轉換為原則格式功能；解決暫無原則格式數據時，提供將以私有格式存儲數據轉換為其她開放格式數據功能。

3.在存儲電子病歷數據項目中保存文本記錄。

4.提供電子病歷數據長期管理和隨機訪問功能。

5.具備電子病歷數據備份和恢復功能；當電子病歷系統更新、升級時，應當保證原有數據繼承與使用。

6.具備保障電子病歷數據安全制度和辦法，有數據備份機制。

（二）推薦功能：

1.以恰當方式保存完整醫療記錄，可以以原有樣式再現醫療記錄。

2.當超過業務規則規定期限或場景時，禁止再修改醫療記錄功能。

3.有條件醫療機構應當建立信息系統災備體系。

第十一條患者隱私保護功能包括如下功能規定：

（一）必須功能：

1.對電子病歷設立保密級別功能，對操作人員權限實行分級管理，顧客依照權限訪問相應保密級別電子病歷資料。授權顧客訪問電子病歷時，自動隱藏保密級別高于顧客權限電子病歷資料。

2.當醫務人員因工作需要查看非直接有關患者電子病歷資料時，警示使用者要依照規定使用患者電子病歷資料。

（二）推薦功能：

提供對電子病歷進行患者匿名化解決功能，以便在必要狀況下保護患者健康狀況等隱私。

第十二條字典數據管理功能包括如下功能規定：

必須功能：

1.提供各類字典條目增長、刪除、修改等維護功能。

2.提供字典數據版本管理功能，字典數據更新、升級時，應當保證原有字典數據繼承與使用。第三章電子病歷系統重要功能

第一節電子病歷創立功能

第十三條為患者創立電子病歷，必要賦予患者唯一標記號碼，建立包括患者基本屬性信息主索引記錄，保證患者各種電子病歷有關記錄精確地與患者唯一標記號碼相相應。

第十四條電子病歷主索引創立功能包括如下功能規定：

必須規定：

1.為患者（含急診或其她狀況下身份不擬定患者）創立電子病歷并賦予統一編碼唯一標記號碼功能，通過該標記號碼可查閱患者電子病歷有關信息。

2.為每位患者電子病歷創立唯一主索引，并記錄患者基本信息（應當至少涉及患者姓名、性別、出生日期、常駐地地址等），并可以對患者基本信息進行必要修改、補充和完善。

3.為患者分派其她類型標記功能，如病案號、醫療保險號、身份證號等，并能將各類標記與電子病歷唯一標記號碼進行關聯。

4.提供按照患者唯一標記號碼、其她類型標記、基本信息項等進行分類檢索，查詢患者基本信息功能。

5.對患者基本信息重要項目（如姓名、性別、出生日期等）進行修改時，提供修改日記記錄功能。

第十五條電子病歷查重疊并功能包括如下功能規定：

必須功能：

提供電子病歷自動查重功能，可以將同一患者多重電子病歷與該患者唯一標記號碼進行關聯，通過唯一標記號碼可查閱患者電子病歷有關信息。

第二節患者既往診斷信息管理功能

第十六條電子病歷系統應當提供患者既往診斷信息收集、管理、存儲和呈現功能，使醫護人員可以全面掌握患者既往診斷狀況。

第十七條既往疾病史管理功能包括如下功能規定：

（一）必須功能：

1.對患者既往疾病診斷（或主訴）和治療狀況等記錄內容進行增長、修改、刪除等操作功能，記錄內容應當至少涉及疾病（主訴）描述、診斷、診斷醫師、診斷日期等。

2.對患者既往手術史等記錄內容進行增長、修改、刪除等操作功能，記錄內容應當至少涉及手術名稱、手術日期、術者等內容。

3.對患者既往用藥史等記錄內容進行增長、修改、刪除等操作功能，記錄內容應當至少涉及藥物名稱、用藥起止時間、用藥劑量、途徑、頻次等內容。

4.采集患者既往門診診斷關于信息功能，門診診斷信息應當至少涉及就診日期、就診科室、診斷等，并對患者疾病診斷按照分類編碼錄入。

5.提供以自由文本方式錄入診斷（或主訴）、手術及操作名稱功能。

（二）推薦功能：

從患者本次就診記錄中自動提取診斷信息，并將其歸入診斷史中進行管理功能。

第十八條藥物過敏史和不良反映史管理功能包括如下功能規定：

必須功能：

對患者藥物過敏史和不良反映史進行增長、刪除、修改等操作功能，藥物過敏史記錄內容應當至少涉及過敏藥物、過敏癥狀、嚴重限度、發生日期等；藥物不良反映史記錄內容應當至少涉及不良反映癥狀、發生因素、嚴重限度、發生時間等。

第十九條電子病歷系統應當可以按照類別完整呈現患者既往疾病史、藥物過敏史和不良反映史、門診和住院診斷信息等。

第三節住院病歷管理功能

第二十條住院病歷管理功能重要為醫療、護理和檢查檢查成果等醫療電子文書提供創立、管理、存儲和呈現等功能支持。

第二十一條住院病歷創立功能包括如下功能規定：

（一）必須功能：

1.按照衛生部《病歷書寫基本規范》和《電子病歷基本規范（試行）》規定，創立住院病歷各構成某些病歷資料功能，并自動記錄創立時間（年、月、日、時、分）、創立者、病歷構成某些名稱。

2.提供住院病歷創立信息補記、修改等操作功能，對操作者應當進行身份辨認、保存歷次操作印痕、標記精確操作時間和操作者信息。

（二）推薦功能：

1.提供依照患者住院期間電子病歷記錄，自動生成病案首頁中住院天數、確診日期、出院診斷、手術及操作、費用信息、護理等信息功能。

2.提供為臨床實驗病例、教學病例等特殊病歷資料進行標記功能。

第二十二條住院病歷錄入與編輯功能包括如下功能規定：

（一）必須功能：

1.支持病歷各構成某些錄入與編輯功能。

2.提供按照病歷構成某些、內容和規定，依照電子病歷系統中有關數據，自動生成住院病歷某些內容功能。

3.提供自由文本錄入功能。

4.提供在住院病歷指定內容中復制、粘貼患者本人住院病歷相似信息功能；禁止復制、粘貼非患者本人信息功能。

5.提供構造化界面模板，可以按照住院病歷構成某些、疾病病種選取所需模板；模板內容應當符合該疾病既有診斷指南、規范規定。

6.提供為醫療機構定制住院病歷默認樣式功能，默認樣式涉及紙張尺寸、字體大小、版面設立等。

7.提供暫時保存未完畢住院病歷記錄，并授權顧客查看、修改、完畢該病歷記錄，提供住院病歷記錄確認完畢并記錄完畢時間功能。

8.提供住院病歷記錄雙簽名功能，當由實習醫師、試用期醫務人員書寫病歷時，應當通過本醫療機構注冊醫師審視、修改，并保存書寫者與審視者雙簽名。

9.防止對正處在編輯狀態住院病歷在另一界面打開、編輯功能。

（二）推薦功能：

1.提供在住院病歷記錄中插入患者基本信息、醫囑信息、輔助檢查報告、生命體征信息等有關內容功能。

2.提供病歷記錄和內容片斷兩級模板支持功能。

3.提供構造化病歷記錄項目內容合理性檢查與提示功能，涉及項目獨立檢查和項目之間、項目與患者個人特性間有關性檢查。

4.提供包括呈現樣式病歷記錄錄入編輯和保存功能；提供所見即所得病歷記錄錄入編輯功能。

（三）可選功能：

1.提供在住院病歷記錄中嵌入圖片、表格、多媒體數據并進行編輯功能。

2.提供在住院病歷記錄中插入來自于系統內部或外部疾病知識資料庫有關知識文本功能。

3.提供慣用術語詞庫輔助錄入功能，術語詞庫涉及癥狀名稱、體征名稱、疾病名稱、藥物名稱、手術名稱、操作名稱、護理級別名稱等。

4.提供構造化（可交互元素）模板輔助錄入功能，并在病歷記錄中保存構造化模板形成構造。

5.在病歷記錄錄入編輯過程中自動保存編輯內容，并在系統浮現異常中斷狀況下恢復正在編輯文檔功能。

第二十三條住院病歷記錄修改功能，包括如下功能規定：

（一）必須功能：

1.提供病歷記錄修改和刪除功能，并自動記錄、保存病歷記錄所有修改痕跡，應當至少涉及修改內容、修改人、修改時間等。

2.對病歷記錄按照顧客修改權限管理功能，容許上級醫務人員修改下級醫務人員創立病歷記錄。

（二）推薦功能：

提供病歷記錄禁止修改及打印設立功能。

第二十四條病歷模板管理功能，包括如下功能規定：

（一）必須功能：

1.提供顧客自定義病歷模板功能，并對創立模板進行權限管理，可以對顧客創立模板進行授權使用。

2.提供對病歷模板使用范疇進行分級管理功能，病歷模板使用范疇涉及：創立者個人、科室、全院。

（二）可選功能：

1.提供創立構造化模板功能，構造化模板至少包括單選項、多選項、必填項、填空、不可修改文本等元素。

2.提供模板中定義自動宏替代元素功能，宏替代元素可用于在病歷記錄中經常浮現患者姓名、性別、主訴等內容。

3.提供構造化模板中，對構造化元素設定錄入方式、取值范疇、校驗規則等屬性功能。

第二十五條護理記錄管理功能包括如下功能規定：

必須功能：

1.提供患者生命體征記錄功能，生命體征涉及：體溫、脈搏、呼吸和血壓等。

2.提供自定義生命體征項目功能。

3.提供手術護理記錄單錄入功能。

4.提供危重護理記錄單錄入功能。

第四節醫囑管理功能

第二十六條醫囑管理重要對醫囑下達、傳遞和執行等進行管理，重點是支持住院及門（急）診各類醫囑，保障醫囑實行對的性，并記錄醫囑實行過程核心時間點。

第二十七條醫囑錄入普通功能，合用于所有類型醫囑（含門（急）診各類處方和醫囑），包括如下功能規定：

（一）必須功能：

1.醫囑錄入功能應當支持臨床所有類型醫囑及其內容錄入，醫囑內容至少應當涉及長期醫囑起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、暫時醫囑時間、暫時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

2.在所有醫囑錄入和解決界面明顯部位顯示患者信息功能，患者信息應當至少涉及患者唯一標記號碼、姓名、性別、年齡等。

3.提供醫師級別與處方權相匹配提示功能。

4.提供醫囑模板輔助錄入功能和成組醫囑錄入功能，醫師可以依照患者病情選取、修改其中某些或所有醫囑，同步提供使用自由文本錄入醫囑功能。

5.提供醫囑補錄入功能，因急救危急患者需要下達口頭醫囑，應當在急救結束后即刻據實補記錄入，并予以特殊標記。

6.自動記錄醫囑錄入時間和錄入醫師信息功能。

7.提供醫囑雙簽名功能，當由實習醫師、試用期醫務人員和通過認定進修醫務人員按照上級醫師規定下達醫囑時，應當通過本醫療機構注冊醫師審視、修改、確認后生效，并保存書寫者與審視者雙簽名。

8.提供醫囑內容完整性和基本合理性校驗功能。

9.提供藥物、醫用耗材、診斷項目等字典及分類檢索、編碼檢索、核心字檢索等功能，供顧客錄入醫囑使用。

10.提供顯示患者既往患病診斷醫囑功能。

（二）推薦功能：

1.提供錄入、解決非本院藥物、診斷項目功能，以便給患者開具藥物外購處方，或開具外院診斷申請單。

2.提供對醫囑醫保政策符合性進行自動檢查和提示功能。

3.提供顯示醫囑相應收費項目價格，顯示患者預交金金額信息功能。

（三）可選功能：

1.提供固定期間區間長期醫囑錄入功能。

2.提供提前錄入在將來某時刻生效醫囑功能。

3.提供單一操作停止當前所有有效醫囑功能，以便在患者術前或出院前停止所有醫囑。

第二十八條藥物治療醫囑（含門（急）診處方）錄入功能，除滿足醫囑錄入普通功能外，包括如下功能規定：

（一）必須功能：

1.提供藥物治療醫囑錄入功能，醫囑內容至少涉及藥物名稱、規格、劑量、給藥途徑、使用頻次、錄入時間、執行人、執行起止時間、使用備注、抗菌藥物皮試等內容。

2.在所有醫囑錄入和解決界面明顯部位顯示患者與否有藥物過敏標志功能。

3.提供積極提示藥物慣用劑量、用法，藥物闡明書查詢功能，并依照藥物配伍禁忌、藥物過敏反映進行醫囑自動審查和提示；按照臨床合理用藥關于規定，當醫師選取限制性藥物和超常規劑量用藥時，系統提供警示。

4.按照《處方管理辦法》關于規定，對門（急）診處方進行審核并提示功能。

5.提供抗菌藥物等特殊藥物分級使用管理功能。

6.提供自備藥標記功能。

7.提供醫囑單、處方打印和輸出功能。

（二）推薦功能：

1.提供慣用藥物列表功能，涉及專科慣用藥物、疾病慣用藥物列表等，并提示藥物價格、庫存狀況等有關信息。

2.提供從患者既往用藥醫囑復制、導入，并進行修改后生成新醫囑功能。

3.提供按照臨床合理用藥關于規定對醫囑、處方進行審核功能，涉及藥物合理性檢查，藥物與醫療保險、新農合等政策符合性檢查等。

4.提供按藥物通用名、商品名、藥物作用等核心詞進行分類檢索藥物功能。

5.提供住院患者出院帶藥處方打印功能。

（三）可選功能：

1.提供依照患者年齡、體重、肝腎功能等個人狀況計算藥物使用量功能。

2.提供處方藥、非處方藥提示功能。

3.提供按照《國家基本藥物目錄》、《國家處方集》對醫囑、處方進行審核和提示功能。

4.提供醫療保險和新農合用藥政策查詢功能，涉及藥物目錄、特殊疾病用藥目錄、特殊藥物使用規定、用藥量規定、自費比例查詢等。

第二十九條檢查檢查類醫囑錄入和解決功能，除滿足醫囑錄入普通功能外，包括如下功能規定：

（一）必須功能：

1.提供檢查檢查醫囑錄入功能，錄入內容應當至少涉及檢查部位或標本類型、檢查項目、標本條件等內容。

2.提供各類檢查檢查申請單模板、項目字典等功能，項目字典涉及檢查項目、取材部位和標本材料等字典。

3.提供生成檢查檢查申請單時自動獲取患者基本信息和臨床診斷信息功能，并對申請單內容完整性、合理性進行審核、提示。

4.提供為指定檢查檢查醫囑標記緊急限度功能。

5.提供各類檢查檢查申請單打印功能。

（二）推薦功能：

1.提供構造化檢查檢查醫囑功能，可以以構造化方式錄入檢查部位、檢查項目等內容。

2.提供檢查檢查申請執行狀態查詢功能。

3.提供為檢查檢查申請與患者臨床診斷有關性審核功能。

4.提供關于檢查檢查項目參照知識功能，涉及檢查條件、注意事項等內容。

第三十條醫囑解決與執行功能包括如下功能規定：

（一）必須功能：

1.提供醫囑修改、提交、審核、執行、回退、打印醫囑功能。

2.當醫師新下達、停止、取消醫囑時，提供新開立、停止、取消醫囑列表及人工核查確認功能，并通過屏幕提示或聲音提示等方式告知護士進行相應解決。

3.當醫師取消醫囑時，系統自動按照臨床診斷規范進行審核，并記錄醫囑取消時間和操作醫師信息。

4.提供按照醫囑內容生成臨床所需各種執行單功能，并提供打印患者檢查檢查標本條形碼或將條形碼與患者標本進行關聯功能。

5.提供醫囑執行過程中，對患者標記、醫囑、執行時間、藥物或標本容器進行核對和成果提示功能，并支持條形碼等計算機讀取手段應用。

6.提供依照醫囑類型、當前執行狀況、醫師、執行護士等進行查詢并列表顯示患者醫囑功能。

7.提供醫囑執行成果（如過敏實驗成果，檢查標本采集時間）錄入并向醫師反饋功能。

8.提供醫囑執行狀況監控功能，支持查詢醫囑執行時間、執行人、核對時間、核對人等信息。

9.提供打印、選取性打印、重新打印醫囑單、醫囑執行單功能。

（二）推薦功能：

1.提供按需組合生成醫囑執行單功能，可以依照臨床實際需要，按照醫囑類型、醫囑內容、藥物劑型、給藥途徑等項目組合生成各類醫囑執行單。

2.提供床旁醫囑執行時間、執行人自動記錄功能。

（三）可選功能：

1.提供對醫師提前錄入醫囑在執行當天提示護士解決功能。

2.提供重整醫囑并輸出、打印功能。

第三十一條醫囑模板管理功能包括如下功能規定：

（一）必須功能：

1.提供醫囑模板創立、修改、刪除，并與字典實時同步功能。

2.提供醫囑模板分類管理功能，醫囑模板可以設立為公共模板、科室模板和個人模板，并設立相應管理權限。

（二）可選功能：

1.提供依照既往醫囑內容整合生成新醫囑模板功能。

2.提供構建構造化模板功能，支持顧客定制構造化診斷項目申請單。

第五節檢查檢查報告管理功能

第三十二條檢查檢查報告管理功能重要為各類檢查、檢查報告采集、修改、告知與查閱、報告內容呈現等提供支持。

第三十三條檢查檢查報告修改功能包括如下功能規定：

（一）必須功能：

容許檢查檢查科室對已完畢報告進行修改功能，并積極提示接受報告顧客檢查檢查報告已被修改功能。

（二）推薦功能：

提供對報告修改內容、修改時間、修改人等信息進行記錄功能。

第三十四條檢查檢查報告告知功能包括如下功能規定：

必須功能：

1.顧客在登錄系統時或者在使用系統過程中，系統積極向顧客提示患者有新檢查檢查報告生成功能。

2.積極向顧客提示患者檢查檢查報告中存在異常成果和危急成果功能，并進行危急值提示。

第三十五條檢查檢查報告內容呈現功能包括如下功能規定：

（一）必須功能：

1.提供顯示檢查檢查報告內容功能，報告內容應當至少涉及檢查檢查項目名稱、成果、標本采集時間、檢查時間、操作者、報告審核者、審核時間等。

2.由報告方對檢查檢查成果進行判讀，在顯示檢查檢查報告時，明確提示該報告為初步報告或確認報告功能。

3.顯示檢查檢查報告時，系統應當依照患者性別、年齡、生理周期等因素同步顯示檢查檢查成果正常參照范疇。

4.提供檢查檢查報告有關圖像或影像呈現功能，對圖像或影像提供基本瀏覽解決和測量功能。

5.提供檢查檢查報告成果輸出、打印功能。

（二）推薦功能：

提供向患者積極提示檢查檢查報告異常成果功能。

第三十六條外院檢查檢查報告管理功能包括如下功能規定：

推薦功能：

1.提供外院檢查檢查報告采集功能，能將外院電子檢查報告導入系統，或將外院紙質檢查報告掃描后歸集到本系統中統一管理和呈現。

2.提供對外院檢查檢查報告來源進行標記，并對報告內容進行歸類標引功能。

第六節電子病歷呈現功能

第三十七條病歷呈現功能是以直觀、有效、便捷方式呈現患者病歷資料，為醫護人員全面、有效掌握患者病歷資料提供支持。

第三十八條病歷資料整頓功能包括如下功能規定：

必須功能：

提供按照就診時間順序、病歷資料類型分類整頓患者醫療記錄功能。

第三十九條病歷資料查詢功能包括如下功能規定：

必須功能：

提供分類檢索、查閱病歷功能。檢索項目應當至少涉及患者基本信息、就診時間、就診科室、接診醫師、疾病編碼信息等。

第四十條電子病歷瀏覽功能，包括如下功能規定：

（一）必須功能：

提供可瀏覽患者各類電子病歷內容獨立軟件。

（二）推薦功能：

提供基于WEB方式電子病歷瀏覽軟件。

第四十一條電子病歷呈現功能包括如下功能規定：

（一）必須功能：

1.提供查閱并呈現歷次就診病歷資料功能，涉及門（急）診、住院、體檢等不同資料類型。

2.提供在各個醫療記錄顯示及解決界面中顯示患者基本信息功能，患者基本信息應當至少涉及患者姓名、性別、年齡（出生日期）、患者唯一標記號碼、門診號（住院號）和病案號等。

3.提供將患者生命體征觀測值以趨勢圖形式呈現功能。

（二）推薦功能：

1.提供將患者歷次檢查檢查成果數值型指標以趨勢圖形式呈現功能。

2.提供對文字型檢查檢查成果，對照顯示歷史成果功能。

（三）可選功能：

1.提供同步呈現多項生理指標變化趨勢圖功能。

2.提供與病歷數據同步呈現有關修改痕跡信息功能，至少涉及修改時間、修改人、修改內容等信息。

第四十二條電子病歷打印/輸出功能包括如下功能規定：

（一）必須功能：

1.提供將電子病歷中各類醫療記錄進行紙張打印功能，打印格式符合衛生行政部門對紙質病歷有關規定。

2.提供電子病歷記錄按照最后內容（不含修改痕跡）打印功能。

3.提供電子病歷打印預覽、接續打印功能。

（二）推薦功能：

1.提供將一次就診病歷資料所有或某些進行批量打印功能。

2.提供打印電子病歷中指定醫療記錄功能。

（三）可選功能：

1.提供對電子病歷資料打印或輸出樣式進行編排功能。

2.提供將電子病歷中各類醫療記錄以電子文獻格式導出功能。

第七節臨床知識庫功能

第四十三條臨床知識庫功能為醫師開具醫囑、診斷方案選取等提供輔助支持。臨床知識庫應用重點是輔助醫師實行對的診斷辦法，提供積極式提示與警告，規范診斷行為。

第四十四條臨床途徑管理知識庫功能包括如下功能規定：

（一）必須功能：

1.提供依照患者病情人工擬定進入特定病種臨床途徑管理功能。

2.提供依照臨床途徑和醫師選取，生成各類醫囑和檢查檢查申請單功能。

3.提供臨床途徑執行、變異及其因素記錄功能。

4.提供臨床途徑定義、修訂功能。

5.提供對臨床途徑執行狀況進行分析、記錄功能。

（二）可選功能：

提供依照患者病情自動判斷并提示患者與否符合進入臨床途徑管理條件功能。

第四十五條臨床診斷指南知識庫功能包括如下功能規定：

（一）必須功能：

提供調閱、修訂臨床診斷指南功能。

（二）可選功能：

提供依照臨床診斷指南指引醫師、護士開展疾病診斷、護理及健康指引工作功能。

第四十六條臨床資料庫功能包括如下功能規定：

（一）推薦功能：

1.提供將既往典型病例、外部科技文獻存入資料庫，并可隨時調閱功能。

2.提供依照核心詞對資料庫進行檢索功能。

（二）可選功能：

1.提供鏈接至外部資料庫功能。

2.提供對資料庫進行更新升級功能。

第四十七條合理用藥知識庫功能包括如下功能規定：

（一）必須功能：

1.提供依照患者藥物過敏史對醫囑或處方進行審查并提示警告功能。

2.提供患者用藥互相作用審查功能，審查范疇應當涉及新開藥物之間以及新開藥物與當前用藥之間互相作用。

3.提供對醫囑或處方藥物劑量、給藥途徑合理性進行審查功能，藥物劑量合理性要考慮患者體重、年齡等個體因素。

4.提供對醫囑或處方中藥物與患者疾病之間禁忌審查功能。

5.提供藥物副作用、禁忌癥提示功能，對需要監控副作用藥物，提示所需檢查檢查項目，并依照患者懷孕、哺乳狀況對藥物進行禁忌審查功能。

6.提供對重復用藥進行審查功能，重復用藥涉及藥物名稱、藥物成分以及藥物類別重復狀況。

（二）推薦功能：

1.提供當錄入患者新藥物過敏史時，對當前用藥進行重新審查功能。

2.提供分級顯示警告信息功能，可設立僅顯示高檔別警告信息。

3.提供查閱藥物互相作用原理功能。

4.提供對用藥劑量、藥物濃度及給藥途徑進行審查，并對不合理狀況進行提示和警示功能。

5.提示抗菌藥物與耐藥菌監測信息功能。

（三）可選功能：

1.提供對患者當前用藥與檢查檢查申請之間也許存在互相影響進行審查功能。

2.提供在床旁給藥時顯示患者治療期間系統對用藥警示信息功能。

第四十八條醫療保險政策知識庫功能包括如下功能規定：

（一）必須功能：

1.提供當開具醫囑或處方時，按醫療保險用藥或診斷項目目錄進行審查，并在超過醫療保險目錄范疇時予以提示功能。

2.提供對醫療保險政策知識庫內容進行維護功能。

（二）可選功能：

提供依照藥物價格、醫療保險政策等因素自動推薦可用藥物功能。

第四十九條對知識庫提示執行狀況記錄功能包括如下功能規定：

（一）必須功能：

提供顧客依照患者病情自主選取與否按照系統提示執行功能，容許顧客不按照系統給出提示、警告、建議執行有關操作。

（二）推薦功能：

1.提供當系統對醫囑或處方內容發出警示信息時，顧客對系統警示內容遵從或忽視進行記錄功能。

2.提供當顧客忽視系統警示信息時，錄入有關理由功能。

第八節醫療質量管理與控制功能

第五十條電子病歷系統通過對病歷數據匯總、記錄與分析，在病歷質量管理與控制、合理用藥監管、醫院感染監測、醫療費用監控和高值耗材監控等方面為醫療質量管理與控制提供信息支持。

第五十一條病歷質量管理與控制功能，包括如下功能規定：

（一）必須功能：

1.授權病歷質量管理人員按項目選用、調用病歷功能，項目應當至少涉及患者疾病名稱、病情、病區、經治醫師等。

2.按照時限規定，對住院病歷記錄完畢狀況進行自動檢查，并對未準時完畢病歷記錄向責任醫師和病歷質量管理人員進行提示功能。

3.病歷質量管理人員對病歷質量評價與缺陷記錄，并將病歷質量評價與缺陷反饋給責任醫師功能。

4.提供對經病歷質量管理人員審查病歷標記審查時間和審查者功能。

5.提供病歷質量管理人員自定義缺陷項目功能。

（二）推薦功能：

1.提供住院病歷記錄完畢時限自定義功能。

2.提供終末病歷質量檢查評分功能。

3.提供病歷質量管理人員對病歷缺陷內容糾正狀況進行追蹤檢查功能。

第五十二條合理用藥監控功能包括如下功能規定：

（一）必須功能：

提供藥師在藥物調配時對患者處方或醫囑進行合理用藥自動和人工審查功能，將發現問題進行記錄并反饋給責任醫師功能。

（二）推薦功能：

1.提供對超劑量、超時間、多聯使用抗菌藥物處方和醫囑自動篩查和報告功能。

2.提供對指定單品種藥物，可以檢索使用患者并實時調閱該患者病歷，進行用藥合理性審查功能。

（三）可選功能：

提供藥物使用量記錄監管功能，對藥物使用量異常變化自動發現和報告。

第五十三條醫院感染監測功能包括如下功能規定：

（一）推薦功能：

1.提供依照患者生命體征數據、檢查成果、