醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)

政策解讀臺(tái)州市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀主要內(nèi)容

一、社會(huì)保險(xiǎn)的一些基本概念二、參保及保險(xiǎn)費(fèi)征繳三、工傷認(rèn)定四、勞動(dòng)能力鑒定五、醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)待遇六、案例分析醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀一、社會(huì)保險(xiǎn)的一些基本概念

基本養(yǎng)老保險(xiǎn)包括職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋了我國城鄉(xiāng)全體居民；工傷、失業(yè)保險(xiǎn)制度覆蓋了所有就業(yè)的職工，因?qū)ξ淳蜆I(yè)人員，無所謂工傷和失業(yè)問題；生育保險(xiǎn)覆蓋了所有職工；被征地農(nóng)民按照國務(wù)院規(guī)定納入相應(yīng)的社保制度；在中國境內(nèi)就業(yè)的外國人也參加我國的社會(huì)保險(xiǎn)。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀社會(huì)保險(xiǎn)的一般特征（1）具有強(qiáng)制性（2）具有社會(huì)性（普通性）（3）具有互濟(jì)性（4）具有福利性、非營利性工傷保險(xiǎn)不同于其他社會(huì)保險(xiǎn)的特征（1）工險(xiǎn)保險(xiǎn)具有補(bǔ)償性（賠償性）（2）工傷保險(xiǎn)具有事故預(yù)防與職業(yè)康復(fù)性醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀工傷保險(xiǎn)的基本原則（1）無責(zé)任補(bǔ)償原則；（2）勞動(dòng)者個(gè)人不繳費(fèi)原則；（3）風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、互助互濟(jì)原則；（4）補(bǔ)償直接經(jīng)濟(jì)損失的原則；（5）保障與補(bǔ)償相結(jié)合的原則；（6）預(yù)防、補(bǔ)償和康復(fù)相結(jié)合的原則；（7）區(qū)別因工和非因工原則；（8）一次性補(bǔ)償與長期補(bǔ)償相結(jié)合原則；（9）確定傷殘和職業(yè)病等級(jí)原醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀工傷保險(xiǎn)與人身意外傷害保險(xiǎn)的區(qū)別

（1）工傷保險(xiǎn)不以營利為目的，它是政府實(shí)施的一項(xiàng)社會(huì)保障措施，目的是為了保障受傷害職工的合法權(quán)益，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。人身意外傷害保險(xiǎn)屬于商業(yè)保險(xiǎn)的一種，具有保險(xiǎn)和營利雙重目的。雖然它能對(duì)勞動(dòng)者給予一定的保障，卻帶有商業(yè)色彩，目的是為了追求利潤的最大化。（2）工傷保險(xiǎn)的實(shí)施方式是強(qiáng)制實(shí)施的，是根據(jù)國家法律強(qiáng)制實(shí)施對(duì)象參加的社會(huì)保險(xiǎn)。而人身意外傷害保險(xiǎn)是自愿的。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀二、參保及保險(xiǎn)費(fèi)征繳醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象：臺(tái)州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋市區(qū)（含市級(jí)、椒江、黃巖、路橋三區(qū)）范圍內(nèi)城鎮(zhèn)所有企業(yè)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位職工及城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員。以上對(duì)象應(yīng)當(dāng)參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)必須先參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀工傷保險(xiǎn)的參保對(duì)象1、各類企業(yè)、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所2、有雇工的個(gè)體工商戶3、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位4、民辦非企業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀生育保險(xiǎn)參保對(duì)象

已參加醫(yī)療保險(xiǎn)的各類企業(yè)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工。個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者暫不納入?yún)⒈７秶ａt(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀參保申報(bào)社保五個(gè)險(xiǎn)種（養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、生育、失業(yè)）實(shí)行統(tǒng)一參報(bào)申報(bào)。《社保登記證》地稅部門《委托繳稅協(xié)議書》照片領(lǐng)取醫(yī)保卡和證歷本工傷保險(xiǎn)可單獨(dú)參保，但是工傷保險(xiǎn)必須全員參保、不得選擇性參保。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳1.每年7月1日至次年6月31日為一個(gè)結(jié)算年度，繳費(fèi)以月為征繳時(shí)間

2.機(jī)關(guān)事業(yè)單位以上年度全省職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)

3.企業(yè)以全部職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，各險(xiǎn)種按相應(yīng)比例征繳

4.靈活就業(yè)人員按實(shí)際收入之和為繳費(fèi)基數(shù)，但不能低于市在崗職工月平均工資的80%醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀單位性質(zhì)基本醫(yī)療險(xiǎn)種公務(wù)員補(bǔ)助險(xiǎn)種重大疾病險(xiǎn)種單位個(gè)人個(gè)人機(jī)關(guān)8%2%7%5.5事業(yè)事業(yè)8%2%/5.5企業(yè)8%//5.5個(gè)體/8%/5.5醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀退休人員個(gè)人每月只繳重大疾病險(xiǎn)種中的個(gè)人部分，其余部分由單位按月繳納（僅限于機(jī)關(guān)和全額事業(yè)單位）或一次性繳清。不同繳費(fèi)對(duì)應(yīng)不同待遇類別：企業(yè)基本醫(yī)療待遇（門診統(tǒng)籌支付、住院統(tǒng)籌支付）、事業(yè)基本醫(yī)療待遇（門診個(gè)人帳戶支付、住院統(tǒng)籌支付）、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇（門診個(gè)人帳戶支付、住院統(tǒng)籌支付、門診住院公務(wù)員補(bǔ)助）。企業(yè)和個(gè)體參保人員不建立個(gè)人帳戶；醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀工傷保險(xiǎn)費(fèi)的征繳1.工傷保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)按本單位職工上年月實(shí)際平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，如果高于浙江省上年月平均工資300%的，按省平均工資的

300%計(jì)算，低于浙江省上年月平均工資60%的，按省平均工資的60%計(jì)算，事業(yè)單位按住房公積金繳存基數(shù)。職工個(gè)人不繳納。(建筑施工企業(yè))2.工傷保險(xiǎn)的費(fèi)率基準(zhǔn)費(fèi)率為：一類行業(yè)0.5%，二類行業(yè)1.0%，三類行業(yè)2.0%。事業(yè)單位0.2%。二、三類行業(yè)實(shí)行浮動(dòng)費(fèi)率。3.工傷保險(xiǎn)費(fèi)每月由地稅部門征收。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀生育保險(xiǎn)費(fèi)的征繳生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按月繳納，職工個(gè)人不繳費(fèi)。企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和機(jī)關(guān)事業(yè)單位的編制外勞動(dòng)合同制職工（以下簡稱企業(yè)單位），由參保單位每月按醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，繳費(fèi)比例為1%。國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體（以下簡稱機(jī)關(guān)事業(yè)單位），由參保單位按上一年度省平工資為基數(shù)，繳費(fèi)比例為0.5%醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀三.工傷認(rèn)定1.工傷認(rèn)定的主體統(tǒng)籌地的勞動(dòng)保障行政部門，沒有參保的由事故發(fā)生地的縣市級(jí)勞動(dòng)保障行政部門認(rèn)定。2.申請(qǐng)的主體單位；職工及親屬；工會(huì)組織。時(shí)效的規(guī)定3.認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)

《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條、第十六條醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀工傷事故的申報(bào)一：職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生當(dāng)日或被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30天內(nèi)，向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)和社會(huì)保障局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。用人單位未在上述規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生的符合規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。二：職工發(fā)生傷害事故后，應(yīng)及時(shí)書面或電話告知相關(guān)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀4.認(rèn)定工傷的范圍職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：

（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；

（二）工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

（三）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；

（四）患職業(yè)病的；

（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

（六）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；

（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀5：視同工傷的三種情形（一）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的。一般說，突發(fā)疾病死亡不屬于工傷，但從人們的習(xí)慣心理和接受程度以及政策的連續(xù)性考慮，把在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的視作工傷，享受工傷待遇，但為避免無限制擴(kuò)大而規(guī)定了48小時(shí)的界線。（二）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的。這種情形按工傷處理是我國的一貫政策，其基本思想是弘揚(yáng)正文，樹立良好的社會(huì)風(fēng)氣。但要與一般的做好人好事、助人為樂區(qū)分開來。（三）職工原在部隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因工負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀6：特例排除條款職工符合本條例第十四條、第十五條的規(guī)定，但是有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷：（一）故意犯罪的；

（二）醉酒或者吸毒的（三）自殘或者自殺的。（一）故意犯罪的；醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀四.勞動(dòng)能力鑒定一：勞動(dòng)能力鑒定是指勞動(dòng)功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級(jí)鑒定。勞動(dòng)功能障礙分十個(gè)傷殘等級(jí)，最重的為一級(jí)，最輕的為十級(jí)。生活自理障礙分三個(gè)等級(jí)：生活完全不能自理（完全護(hù)理依賴）、生活大部分不能自理（大部分護(hù)理依賴）、生活部分不能自理（部分護(hù)理依賴）。二：勞動(dòng)能力鑒定由用人單位或工傷職工或直系親屬向臺(tái)州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)，并提供工傷認(rèn)定決定書和工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。鑒定委員會(huì)收到申請(qǐng)之日起60天內(nèi)作出鑒定結(jié)論，及時(shí)送達(dá)單位及工傷職工本人。對(duì)市鑒定不服的可以在收到鑒定結(jié)論之日起15天內(nèi)向省鑒定委員會(huì)提出再次鑒定。省鑒定結(jié)論為最終結(jié)論。三：勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出之日起一年后，用人單位或工傷職工或其直系親屬或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為傷殘情況發(fā)生變化的，可以申請(qǐng)勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀等級(jí)劃分

根據(jù)條目劃分原則，以及工傷、職業(yè)病致殘?jiān)斐墒艿那闆r，將殘情級(jí)別分為1～10級(jí)。最重為第1級(jí)，最輕為第10級(jí)。對(duì)本標(biāo)準(zhǔn)未列載的個(gè)別傷殘情況，可根據(jù)上述原則，參照本標(biāo)準(zhǔn)中相應(yīng)等級(jí)進(jìn)行評(píng)定。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀分級(jí)原則

一級(jí)器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，存在特殊醫(yī)療依賴，生活完全或大部分不能自理。二級(jí)器官嚴(yán)重缺損或畸形，有嚴(yán)重功能障礙或并發(fā)癥，存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀三級(jí)器官嚴(yán)重缺損或畸形，有嚴(yán)重功能障礙或并發(fā)癥，存在特殊醫(yī)療依賴，或生活部分不能自理。四級(jí)器官嚴(yán)重缺損或畸形，有嚴(yán)重功能障礙或并發(fā)癥，存在特殊醫(yī)療依賴，生活可以自理者。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀五級(jí)器官大部缺損或明顯畸形，有較重功能障礙或并發(fā)癥，存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理者。六級(jí)器官大部缺損或明顯畸形，有中等功能障礙或并發(fā)癥，存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理者。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀七級(jí)器官大部分缺損或畸形，有輕度功能障礙或并發(fā)癥，存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理者。八級(jí)器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，有醫(yī)療依賴，生活能自理者。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀九級(jí)器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理者。十級(jí)器官部分缺損，形態(tài)異常，無功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理者。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀生活自理范圍主要包括下列五項(xiàng)：進(jìn)食翻身大、小便穿衣、洗漱自我移動(dòng)醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀護(hù)理依賴的程度分：1、完全護(hù)理依賴指生活不能自理，上述五項(xiàng)均需護(hù)理者。2、大部分護(hù)理依賴指生活大部分不能自理，上述五項(xiàng)中三項(xiàng)需要護(hù)理者。3、部分護(hù)理依賴指部分生活不能自理，上述五項(xiàng)中一項(xiàng)需要護(hù)理者。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀五.醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)待遇

醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀（一）醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇1.企業(yè)門診支付企業(yè)單位參保人員（包括企業(yè)改制人員、個(gè)體參保人員）持醫(yī)保卡、醫(yī)保證歷本到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或到定點(diǎn)零售藥店購藥，屬醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用憑醫(yī)保IC卡結(jié)算后，個(gè)人只需支付結(jié)算發(fā)票上的“現(xiàn)金支付”金額。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀企業(yè)門診報(bào)銷的具體標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)刷卡（符合醫(yī)保開支范圍）的門（急）診醫(yī)療費(fèi)用在門診起付標(biāo)準(zhǔn)以下、最高支付限額以上部分由個(gè)人承擔(dān)，累計(jì)刷卡超過門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下部分由門診統(tǒng)籌基金與參保人員共同承擔(dān)（門診起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，最高支付限額：退休前人員為5000元、退休人員為7000元。門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額部分的醫(yī)療費(fèi)，以就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別由門診統(tǒng)籌基金分別按60%（二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店）、70%（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）支付，其余由個(gè)人承擔(dān)。建立個(gè)人賬戶的改制企業(yè)退休人員，其門診起付標(biāo)準(zhǔn)以下及統(tǒng)籌支付后須個(gè)人承擔(dān)的門診醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人賬戶資金支付，個(gè)人賬戶資金不足支付的，由個(gè)人現(xiàn)金支付。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀2.住院統(tǒng)籌

（1）所有參保人員因病需住院的憑醫(yī)保卡證、本人身份證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)，出院時(shí)憑醫(yī)保IC卡結(jié)算后，個(gè)人只需支付結(jié)算發(fā)票上的“現(xiàn)金支付”金額。（2）起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線）：起付標(biāo)準(zhǔn)為一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；二級(jí)及市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。同一醫(yī)保年度內(nèi)第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)以入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算，第三次住院起不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀（3）最高支付限額：為上一年全市年平均工資（簡稱市平工資）的6倍。（4）住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬元部分，在職職工報(bào)銷80%，退休人員報(bào)銷85%；（5）5萬元以上至市平工資6倍部分，均報(bào)銷90%。（6）參保人員在市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其個(gè)人承擔(dān)比例為前款規(guī)定比例的120%；在二級(jí)及市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其個(gè)人承擔(dān)比例為前款規(guī)定比例的100%；在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其個(gè)人承擔(dān)比例為前款規(guī)定比例的80%。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀3.重大疾病報(bào)銷所有參保人員的住院規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用（包括特殊病種門診）在統(tǒng)籌最高支付限額以上部分由重大疾病保險(xiǎn)按比例予以支付。重大疾病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)，但由醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代收代付，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)捆綁實(shí)施醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀具體報(bào)銷方式如下：規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用在統(tǒng)籌最高支付限額以上的10萬元內(nèi)部分，由重大疾病保險(xiǎn)支付90%，個(gè)人自負(fù)10%；再以上部分，規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用每增加1萬元，個(gè)人自負(fù)比例增加1%；一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)重大疾病保險(xiǎn)累計(jì)支付最高不超過30萬元。2014醫(yī)保年度參保人員住院醫(yī)保理論最高可報(bào)金額為：(50000-800)*85%+(273400-50000)*90%+300000=542880元。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀4.門診特殊病種報(bào)銷特殊病種范圍各類惡性腫瘤放化療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、重癥尿毒癥透析治療、組織或器官移植后抗排異治療、失代償期肝硬化、精神病、高血壓、糖尿病。累計(jì)門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用可當(dāng)作一次住院憑醫(yī)保IC卡記帳結(jié)算。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀5.轉(zhuǎn)外就醫(yī)（1）《臺(tái)州市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院診治審批表》，（2）參保人員每次轉(zhuǎn)外地就醫(yī)，只可選定一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（3）因急癥在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院治療的（4）醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人和參保單位墊付（5）經(jīng)批準(zhǔn)到省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或外省（原則上限上海公立三級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費(fèi)，須先由個(gè)人自理10%后進(jìn)入報(bào)銷。報(bào)銷的起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元、個(gè)人自負(fù)比例上浮20%。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀6.異地安置《臺(tái)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置（派駐）人員申請(qǐng)表》。選定居住地附近三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為異地就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人或用人單位墊付，再到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。臨時(shí)回參保地發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用憑單位證明及醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀7.外出急診

臨時(shí)外出（包括因公出差、探親或準(zhǔn)假外出）的參保人員患下列情形之一的突發(fā)性疾病時(shí)，可選擇當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急（門）診或住院治療：醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付后，單位出具臨時(shí)外出證明，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀8.大廳窗口報(bào)銷窗口結(jié)算報(bào)銷僅面向經(jīng)批準(zhǔn)的轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地安置、外出急診、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)故障或醫(yī)保IC卡掛失期間（必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦或醫(yī)保機(jī)構(gòu)在相應(yīng)票據(jù)上蓋章證明）所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷，其余情況一概不報(bào)銷，由單位或個(gè)人自行支付。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀9.“自理費(fèi)用”與“自費(fèi)費(fèi)用”“自理費(fèi)用”：指參保人員因治療需要使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄中的乙類項(xiàng)目和轉(zhuǎn)外就醫(yī)等，按照有關(guān)規(guī)定先由個(gè)人自理的醫(yī)療費(fèi)用，不計(jì)入醫(yī)保開支范圍內(nèi)，不能用本年賬戶支付，但可由歷年帳戶支付，歸入自負(fù)金額；“自費(fèi)費(fèi)用”：指參保人員因使用藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄范圍以外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不符合限定支付所規(guī)定情況下發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及使用目錄內(nèi)有限額醫(yī)療項(xiàng)目產(chǎn)生的超限額部分醫(yī)療費(fèi)用，不能進(jìn)入醫(yī)保支付，由個(gè)人自費(fèi)，不得由個(gè)人帳戶資金支付，也不能歸入自負(fù)金額；醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀

高熱（38.5度以上）；急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉；各種原因引起的休克；昏迷；癲癇發(fā)作；嚴(yán)重喘息、呼吸困難；急性胸痛，急性心力衰竭，嚴(yán)重心律失常，急性冠脈綜合癥；高血壓危象，高血壓腦病，腦血管意外，劇烈頭痛；各種原因所致急性出血、急性臟器功能衰竭、電解質(zhì)紊亂；急性泌尿道出積血，尿閉，腎絞痛；各種急性中毒，各種意外（觸電，溺水）；腦外傷，骨折，脫位，撕裂傷，灼傷或其他急性外傷；各種有毒動(dòng)物、昆蟲咬傷，急性過敏性疾病；五官及呼吸道、食道異物，急性眼痛、紅腫、突然視力障礙者以及眼外傷；醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀（二）工傷保險(xiǎn)的待遇1、工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目由統(tǒng)籌基金支付的13項(xiàng)待遇（1）工傷醫(yī)療(康復(fù))待遇；三個(gè)原則，一是按照兩個(gè)目錄（基本醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄）以及相關(guān)規(guī)定審核費(fèi)用；二是必須是與工傷有關(guān)的治療費(fèi)用；三是要有有效憑證（病歷、清單、有效收據(jù)等）。（2）住院治療期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)；職工住院治療工傷的伙食標(biāo)準(zhǔn)暫定為每天20元（定額包干）。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀工傷醫(yī)療1.工傷醫(yī)療實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院制度。2.工傷職工就醫(yī)應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)院，緊急時(shí)可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救，病情穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)到定點(diǎn)醫(yī)院治療，3.工傷職工就醫(yī)時(shí)應(yīng)出示本人身份證，表明自已的身份，便于醫(yī)生的核對(duì)，盡量避免目錄外藥品及診療項(xiàng)目的使用。4.需轉(zhuǎn)院治療的，填寫轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和用人單位同意后，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。5.藥品按照《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》，診療項(xiàng)目、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)暫參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定。床位費(fèi)每日不超過50元。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀（3）經(jīng)同意到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通費(fèi);

城市間乘坐火車（限二等軟座以下）、輪船（限三等艙位以下）、汽車（不包括出租車）的交通費(fèi)憑票據(jù)按實(shí)報(bào)銷；市內(nèi)交通費(fèi)（住院期間不計(jì)算）在每天30元的最高限額內(nèi)開支憑據(jù)報(bào)銷。

(4)經(jīng)同意到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通費(fèi)食宿費(fèi);

住宿費(fèi)實(shí)行限額（每天限150元，按實(shí)際住宿天數(shù)計(jì)數(shù)，住院期間不予報(bào)銷）憑票據(jù)報(bào)銷；伙食費(fèi)定額補(bǔ)助每天30元。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀(5)一次性傷殘補(bǔ)助金；一次性傷殘補(bǔ)助金的標(biāo)準(zhǔn)：一至十級(jí)分別為27、25、23、21、18、16、13、11、9、7個(gè)月的本人繳費(fèi)工資。

(6)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：五級(jí)30個(gè)月、六級(jí)25個(gè)月、七級(jí)10個(gè)月、八級(jí)7個(gè)月、九級(jí)4個(gè)月、十級(jí)2個(gè)月的市平工資。（7）勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)；按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付，每人次300元。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀

（8）生活護(hù)理費(fèi)；經(jīng)鑒定委員會(huì)確認(rèn)生活完全不能自理的，每月50%的市平工資。大部分不能自理的40%，部分不能自理的30%。生活護(hù)理費(fèi)從完成鑒定結(jié)論的次月起開始發(fā)放。每年調(diào)整醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀（9）一至四級(jí)工傷職工的傷殘津貼；一至四級(jí)工傷職工傷殘津貼標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)為本人工資的90%，二級(jí)為本人工資的85%，三級(jí)為本人工資的80%，四級(jí)為本人工資的75%，傷殘津貼低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷基金補(bǔ)足差額。一至四級(jí)工傷職工達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇。基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀（10）輔助器具配置費(fèi)；肩關(guān)節(jié)離斷假肢19000，上臂離斷假肢18000，肘關(guān)節(jié)離斷假肢17000，前臂離斷假肢13000，部分手假肢3000，手指離斷假肢400每個(gè)手指，髖關(guān)節(jié)離斷假肢22000，大腿離斷假肢20000，膝關(guān)節(jié)離斷假肢19000，小腿離斷假肢10000，半足2000，假眼（只）1000，假牙（只）300矯形鞋300頸托500頸胸矯形器1200中胸矯形器1100腰胸矯形器800腿矯形器1500助聽器1000眼鏡300拐杖150輪椅700

醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀（11）喪葬費(fèi)；標(biāo)準(zhǔn)為6個(gè)月的上年度統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資（12）一次性工亡補(bǔ)助金；一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為工傷發(fā)生時(shí)上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀

（13）供養(yǎng)親屬撫恤金。享受條件：按勞動(dòng)和社會(huì)保障部第18號(hào)令《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》標(biāo)準(zhǔn)：按照職工工亡前12個(gè)月的平均月繳費(fèi)工資的一定比例計(jì)發(fā)即配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10%。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不得高于因工死亡職工生前的工資。撫恤金從死亡的次月起計(jì)發(fā)。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀供養(yǎng)親屬撫恤金資格確定由工亡職工生前提供主要生活來源，并有下列情形之一的，可按照規(guī)定申請(qǐng)供養(yǎng)親屬撫恤金：①完全喪失勞動(dòng)能力的；②工亡職工配偶男年滿60周歲、女年滿55周歲的；③工亡職工父母男年滿60周歲、女年滿55周歲的；④工亡職工子女未滿18周歲的；⑤工亡職工父母均已死亡，其祖父、外祖父年滿60周歲，祖母、外祖母年滿55周歲的；⑥工亡職工子女應(yīng)死亡或者完全喪失勞動(dòng)能力，其孫子女、外孫子女未滿18周歲的；⑦工亡職工父母均已死亡或完全喪失勞動(dòng)能力，其兄弟姐妹未滿18周歲的。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀領(lǐng)取撫恤金人員有下列情形之一的，停止享受撫恤金待遇：①年滿18周歲且未完全喪失勞動(dòng)能力的；②就業(yè)或參軍的；③工亡職工配偶再婚的；④被他人或組織收養(yǎng)的；⑤死亡的。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀職工因工死亡，其供養(yǎng)親屬享受撫恤金待遇的資格，按職工因工死亡時(shí)的條件核定。如：某農(nóng)民工因工死亡（工傷）時(shí)，其父親因未滿60周歲不符合供養(yǎng)的條件，就不能再做為職工的供養(yǎng)親屬。5歲的兒子確定為供養(yǎng)親屬，兩年后，該職工的妻子也病故，該職工的兒子的供養(yǎng)比例也不能按照孤兒的標(biāo)準(zhǔn)提高10%。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀由所在單位支付的4項(xiàng)待遇

（1）停工留薪期內(nèi)工資福利職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。

停工留薪期一般不超過12個(gè)月。傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以適當(dāng)延長，但延長不得超過12個(gè)月。工傷職工評(píng)定傷殘等級(jí)后，停發(fā)原待遇，按照有關(guān)規(guī)定享受傷殘待遇。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀

（2）停工留薪期內(nèi)生活不能自理時(shí)的護(hù)理費(fèi)用

生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé)。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀

（3）一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金五級(jí)、六級(jí)工傷職工，經(jīng)本人提出，可以與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系，用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金（五級(jí)支付30個(gè)月，六級(jí)支付25個(gè)月）。七至十級(jí)工傷職工，勞動(dòng)合同期滿終止或職工本人提出解除勞動(dòng)合同的，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：七級(jí)支付10個(gè)月，八級(jí)支付7個(gè)月，九級(jí)支付4個(gè)月，十級(jí)支付2個(gè)月。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀

（4）傷殘津貼（五至六級(jí)）五至六級(jí)工傷職工，如果用人單位難以安排工作的，由用人單位發(fā)給傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：五級(jí)為本人工資的70%，六級(jí)為本人工資的60%，傷殘津貼低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足差額；傷殘津貼從完成鑒定結(jié)論的次月起發(fā)放。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀2.工傷待遇的一些特殊情況(1)一次性領(lǐng)取工傷保險(xiǎn)待遇沒有參加工傷保險(xiǎn)的一至四級(jí)工傷職工可以選擇一次性領(lǐng)取工傷保險(xiǎn)長期待遇（含一次性傷殘補(bǔ)助金）。待遇標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)為待遇基數(shù)的16倍，2級(jí)14倍，3級(jí)12倍，4級(jí)10倍。待遇基數(shù)為工傷發(fā)生時(shí)用人單位生產(chǎn)經(jīng)營地上年度職工年平均工資。已經(jīng)依法參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的工傷職工距法定退休年齡不足5年的，上述待遇按照每周年遞減20%的標(biāo)準(zhǔn)支付；到達(dá)退休年齡辦理退休手續(xù)的，不享受上述待遇。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀

沒有參加工傷保險(xiǎn)的工亡職工的供養(yǎng)親屬可以要求一次性領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金。待遇標(biāo)準(zhǔn)為：不滿18周歲的，一次性計(jì)算到18周歲；其他供養(yǎng)親屬一次性計(jì)發(fā)20周年，但55周歲以上的，年齡每增加1周歲減少1年，70周歲以上的按5年計(jì)算。一次性領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金的計(jì)發(fā)基數(shù)為職工因工死亡時(shí)初次確定的供養(yǎng)親屬撫恤金標(biāo)準(zhǔn)。沒有參加工傷保險(xiǎn)的一至四級(jí)職工或供養(yǎng)親屬在選擇了長期支付方式后，也可以選擇一次性支付。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀(2)交通事故根據(jù)浙人社發(fā)［2011］253號(hào)文件對(duì)職工因交通事故或其他事故傷害被認(rèn)定或視同為工傷的，其待遇除醫(yī)療費(fèi)、輔助器具費(fèi)、停工留薪期間發(fā)生的護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)這五項(xiàng)費(fèi)用仍相對(duì)應(yīng)項(xiàng)目總額補(bǔ)差外，其余享受工傷保險(xiǎn)相關(guān)待遇。交通事故傷害工傷待遇的申報(bào)：在報(bào)送有關(guān)材料的同時(shí)，還需報(bào)送公安交警部門出具的《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》、《交通事故損害賠償調(diào)解書》。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀(3)先行支付無法確定第三者，如逃逸等無支付能力無參保醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀3.停止工傷保險(xiǎn)侍遇的情形（1）停工留薪期滿，停止支付原工資福利；（2）工亡職工的子女達(dá)到一定的年齡或就業(yè)；（3）工亡職工的親屬死亡（4）工傷職工拒不接受勞動(dòng)能力鑒定；（5）工傷職工拒絕治療的；（6）工傷職工在享受待遇期間被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行的。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀（三）生育保險(xiǎn)待遇1.生育保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目生育津貼；生育醫(yī)療費(fèi)用計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀2.享受生育保險(xiǎn)待遇的條件所在單位必須按照規(guī)定參加了生育保險(xiǎn)并履行了繳費(fèi)義務(wù)。必須連續(xù)繳費(fèi)滿十個(gè)月。生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)的職工必須苻合《中華人民共和國人口與計(jì)劃生育法》規(guī)定的條件，即符合國家計(jì)劃生育政策生育第一個(gè)子女的、或符合再生育一個(gè)子女條件并經(jīng)計(jì)生部門批準(zhǔn)的、或符合上述生育條件但妊娠后流產(chǎn)（引產(chǎn)）的。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀3.生育津貼的計(jì)算企業(yè)單位女職工由生育保險(xiǎn)基金按照職工所在用人單位上年度職工平均月繳費(fèi)基數(shù)計(jì)發(fā)生育津貼。女職工產(chǎn)假期間由用人單位按規(guī)定發(fā)放產(chǎn)假工資。產(chǎn)假工資低于生育津貼的，按生育津貼發(fā)放；高于生育津貼的，按實(shí)際工資發(fā)放，其差額由用人單位負(fù)擔(dān)。機(jī)關(guān)事業(yè)單位女職工由用人單位按照有關(guān)規(guī)定發(fā)放產(chǎn)假工資，不再享受生育津貼。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀4.生育醫(yī)療費(fèi)用范圍生育醫(yī)療費(fèi)用是指女職工因生育發(fā)生的符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、產(chǎn)后訪視費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀5.生育醫(yī)療費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額補(bǔ)償，在補(bǔ)償定額標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)的，按實(shí)全額支付，超出定額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)部分由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)。生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償定額標(biāo)準(zhǔn)為：早期妊娠門診流產(chǎn)（含藥物流產(chǎn)）250元早期妊娠住院流產(chǎn)1000元中期妊娠住院引產(chǎn)1500元正常陰道分娩2000元陰道手術(shù)助產(chǎn)（器械助產(chǎn)、側(cè)切助產(chǎn)）2200元剖宮產(chǎn)（含鎮(zhèn)痛泵）4000元醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀6.計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用計(jì)劃生育手術(shù)包括：1、放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)2、取出宮內(nèi)節(jié)育環(huán)3、取殘環(huán)、嵌頓環(huán)4、皮下埋植術(shù)5取出皮下埋植術(shù)6、輸卵管結(jié)扎術(shù)7輸精管結(jié)扎術(shù)8、輸卵管吻合術(shù)9、輸精管吻合術(shù)。職工施行上述計(jì)劃生育手術(shù)所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由生育保險(xiǎn)基金全額支付。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀7.產(chǎn)假假期的規(guī)定

2012年4月28日后生育的：正常產(chǎn)假98天；剖宮產(chǎn)產(chǎn)假增加15天；多胞胎生育的，每多生育一個(gè)嬰兒增加產(chǎn)假15天；懷孕4個(gè)月以內(nèi)流產(chǎn)的產(chǎn)假15天；懷孕滿4個(gè)月流產(chǎn)的產(chǎn)假42天；7個(gè)月以上早產(chǎn)按正常產(chǎn)假處理。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀8.參保男職工的待遇已參加生育保險(xiǎn)的男職工，其配偶是無業(yè)、失業(yè)人員的，符合《中華人民共和國人口與計(jì)劃生育法》規(guī)定條件，可按規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀9.生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院和縣級(jí)以上計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)都是生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀10.未參保或未滿十個(gè)月的生育待遇《臺(tái)州市職工生育保險(xiǎn)辦法》第二十六條規(guī)定：用人單位依照規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加生育保險(xiǎn)而未參加或參加生育保險(xiǎn)未為職工連續(xù)繳費(fèi)滿10個(gè)月的，其職工發(fā)生的生育費(fèi)用，由該用人單位按規(guī)定支付職工的生育保險(xiǎn)待遇。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀十.案例分析例1.某單位一職工騎摩托車上班途上，突然發(fā)作心臟病死亡，能算因工死亡嗎？該職工不能認(rèn)定為因工死亡。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第六項(xiàng)規(guī)定：在上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。該職工是心臟病發(fā)作突發(fā)死亡，因此不能認(rèn)定為工傷。《條例》第十五條第一項(xiàng)規(guī)定：在工作時(shí)間和工作崗位突發(fā)疾病死亡或在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的視同為工傷。但他不是在工作時(shí)間和工作崗位上突發(fā)疾病，所以也不能視同為工傷。

醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀例2.某建筑公司李某30多歲仍獨(dú)身不娶，與60多歲的老母親相依為命。2014年某日，李某在建筑工地的一次事故中不幸當(dāng)場(chǎng)死亡，李某的繳費(fèi)工資為2226元，2013年臺(tái)州市平工資為3797元。請(qǐng)問李某的母親能否作為李某的供養(yǎng)親屬享受供養(yǎng)親屬待遇？李某的母親應(yīng)領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金各多少？每月應(yīng)享受供養(yǎng)親屬撫恤金多少元？因?yàn)槔钅车哪赣H依靠李某提供主要生活來源，并且年滿55周歲應(yīng)該作為李某的供養(yǎng)親屬，且李某的母親屬于孤寡老人，供養(yǎng)親屬撫恤金的標(biāo)準(zhǔn)增加10%。李某的母親應(yīng)領(lǐng)取的待遇：喪葬補(bǔ)助金3797X6=22782元，一次性工亡補(bǔ)助金26955X20=539100元，供養(yǎng)親屬撫恤金/月=2226X（30+10)%=890.4元。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀例3.李某系甲企業(yè)職工（未參加工傷保險(xiǎn)），臨時(shí)借調(diào)到乙企業(yè)使用（已參加工傷保險(xiǎn)），在借用期間突發(fā)事故，經(jīng)確認(rèn)為工傷。隨之乙單位要求社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付一糸列的工傷待遇，但社保機(jī)構(gòu)拒付，乙企業(yè)不服，隨之提出行政復(fù)議。請(qǐng)問社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒付對(duì)嗎？理由是什么？

《條例》第四十三條第三款規(guī)定職工被借用期間受到工傷事故傷害的，由原用人單位承擔(dān)工傷保險(xiǎn)責(zé)任，但原用人單位可以與借用單位約定補(bǔ)償辦法。所以李某的工傷待遇應(yīng)該由原用人單位負(fù)責(zé)。

醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀

例4.某單位王某已參加工傷，在2014年1月2日發(fā)生事故，在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療25天后痊愈出院，于是在2月4日提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，經(jīng)人社局確認(rèn)為工傷。但社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不給報(bào)銷。請(qǐng)問這筆醫(yī)療費(fèi)應(yīng)該由誰支付？

《條例》第十七條規(guī)定用人單位應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)向勞動(dòng)部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。如果未在此時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生的有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。該單位已超出30天的時(shí)限，所以這筆醫(yī)療費(fèi)由該用人單位負(fù)擔(dān)。

醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀例5.某職工遭受事故傷害死亡，被認(rèn)定為因工死亡，已婚,有家庭成員，妻子45歲，在某企業(yè)工作；兒子15歲，在某中學(xué)就讀；母親，70歲，無收入；父親75歲，每月有退休金。該職工可以享受供養(yǎng)親屬撫恤金的親屬有哪些？該工亡案例中只有兒子符合享受供養(yǎng)親屬撫恤金的條件。因?yàn)槠渌H屬中妻子、母親、父親均不屬于由工亡職工生前提供主要生活來源的對(duì)象。按婚姻法規(guī)定，夫妻雙方有互相供養(yǎng)的義務(wù)，母親也不能列為死者的供養(yǎng)直系親屬。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀例6.某職工遭受事故傷害死亡，被認(rèn)定為因工死亡，該職工系上門女婿，岳母80歲，無收入；兒子16歲，在讀書；妻子45歲，農(nóng)民；親生父親75歲，無收入。該職工哪些親屬可以列為供養(yǎng)親屬？根據(jù)全國總工會(huì)（81）第184號(hào)文件規(guī)定，“男到女方家落戶的職工，如果女方父母的生活來源確屬依靠職工本人工資提供供養(yǎng)時(shí)，可列為供養(yǎng)親屬，并按規(guī)定享受有關(guān)待遇。但職工本人的生身父母則不應(yīng)再享受供養(yǎng)親屬待遇”。按規(guī)定該職工的兒子，岳母可確定為供養(yǎng)對(duì)象。親生父親不能列為該職工的供養(yǎng)親屬。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀例7.在我中心參加工傷保險(xiǎn)的某職工出生日期為1947年7月15日，已經(jīng)參加工傷和養(yǎng)老保險(xiǎn)，該職工法定退休年齡為60周歲。2004年5月9日因工致殘認(rèn)定為工傷，住院治療，2005年4月鑒定為3級(jí)，2005年6月護(hù)理等級(jí)鑒定為大部分護(hù)理，該職工本人2004年月繳費(fèi)工資為2100元，2004年全省職工平均工資18689元；2003年月繳費(fèi)工資為1800元，2003年全省職工平均工資17584元，該職工可以享受哪些待遇？待遇標(biāo)準(zhǔn)如何？支付渠道如何？如果該工傷職工要求從2005年8月起一次性領(lǐng)取長期待遇，又應(yīng)如何計(jì)算？醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀第一個(gè)問題：該職工可以享受哪些待遇？待遇標(biāo)準(zhǔn)如何？支付渠道如何？該工傷職工可以享受的由統(tǒng)籌基金支付的待遇5項(xiàng)。（1）該職工可享受醫(yī)療待遇。（2）該職工有傷殘等級(jí)可享受一次性傷殘補(bǔ)助金。該職工三級(jí)傷殘，一次性傷殘補(bǔ)助金為20個(gè)月的本人工資：2100*20=42000（元）。（3）因?yàn)樵撀毠槿?jí)傷殘還可享受傷殘津貼。該職工三級(jí)傷殘傷殘津貼的標(biāo)準(zhǔn)為本人工資的80%，即2100*80%=1680（元）/月，從2005年6月起開始發(fā)放。（4）可享受生活護(hù)理費(fèi)。生活大部分不能自理的生活護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照完成鑒定結(jié)論上年度統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資的40%確定，即18689/12*40%=622.99（元）/月，從完成鑒定結(jié)論的次月即2005年7月起開始發(fā)放。（5）鑒定費(fèi)。300元。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀該工傷職工可以享受的由所在單位支付的待遇4項(xiàng)（僅指《條例》規(guī)定的待遇，其他合理合法待遇單位仍可以支付）。（1）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。（2）到省外就醫(yī)的交通、食宿費(fèi)。（3）停工留薪期內(nèi)的原工資福利待遇。（4）停工留薪期內(nèi)生活不能自理時(shí)的護(hù)理費(fèi)用。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策解讀第二個(gè)問題是如果該工傷職工要求從2005年8月起一次性領(lǐng)取長期待遇，又應(yīng)如何計(jì)算？一次性領(lǐng)取（含一次性傷殘補(bǔ)助金）標(biāo)準(zhǔn)：3級(jí)傷殘為待遇基數(shù)的12倍。待遇基數(shù)為：工傷發(fā)生時(shí)用人單位所在工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌地上年度職工年平均工資。即17584元，一次性享受的長期待遇總額為即17584*12=211008（元）。。該職工工傷時(shí)年齡56歲零9個(gè)月，按規(guī)定距退休年齡不足5年，按照每周年遞減20%的標(biāo)準(zhǔn)支付，該職工距退休年齡尚有3年零三個(gè)月，不足4年，按照1周年遞減20%計(jì)算待遇：211008*（1-20%）=168806.40（元）。2005年8月前已支付一次性傷殘補(bǔ)助金42000元；2005年6月至2005年7月已發(fā)放傷殘津貼為1680*2=3360（元）；該工傷職工實(shí)際可以一次性領(lǐng)取長