醫院感染管理標準操作規程

（SOP）

醫院感染管理標準操作規程(SOP)什么是SOP？標準作業程序（StandOperationProcedure）將某一件事的標準操作步驟和要求以統一的格式描述出來，用來指導和規范日常工作。對某一程序中關鍵控制點進行細化和量化。SOP是一種標準的作業程序，是實踐總結出來的、可實現的、最優化的操作程序設計。將相關操作步驟進行細化、量化和優化。醫院感染管理標準操作規程(SOP)醫院感染管理SOP針對專職人員的SOP：管理內容及方法SOP

培訓內容及方法SOP

監測內容及方法SOP

重點部位感染預防內容及方法SOP

重點部門感染管理內容及方法SOP醫院感染管理標準操作規程(SOP)醫院感染管理SOP針對臨床工作者的SOP單純作用性SOP、綜合性SOP、新理念方面

單純作用性SOP：換藥SOP、拆線SOP、靜脈置管SOP、新生兒洗澡SOP、配奶SOP等等。簡潔明了便于記憶，強調可操作性

醫院感染管理標準操作規程(SOP)

綜合性SOP：消毒內鏡的清洗消毒管理SOP

新生兒病房感染管理SOP

病區環境清潔消毒SOP

醫院常用物品清洗消毒SOP

手衛生SOP

醫院感染暴發事件報告及處置SOP

強調主要方面，實用為主醫院感染管理標準操作規程(SOP)新理念方面：呼吸機相關肺炎預防與控制SOP靜脈置管感染預防與控制SOP置管相關泌尿道感染預防與控制SOP耐藥菌感染預防與控制SOP

突出重點強調實用醫院感染管理標準操作規程(SOP)SOP執行步驟學習和討論SOP執行SOP監督與反饋完善SOP解決執行中的困難執行SOP醫院感染管理標準操作規程(SOP)醫院內肺炎(HAP/VAP)預防

與控制SOP醫院感染管理標準操作規程(SOP)一、醫院內肺炎的預防措施1．將感染與非感染病人分開安置；病房按時開窗通風。2．對于器官移植、粒細胞減少癥等嚴重免疫功能抑制患者，應進行保護性隔離，條件允許可置于層流或正壓病房，醫務人員進入病室時須戴口罩、帽子，穿無菌隔離衣等。醫院感染管理標準操作規程(SOP)3．限制應用抑制意識的藥物治療（鎮靜藥，麻醉藥）。4．安置昏迷病人于避免誤吸的體位，如平臥時頭偏向一側。5．絕對臥病人每2小時翻身、拍背1次。6．慎重給吞咽異常的病人經口喂食，以防誤吸。7．病情許可的情況下，鼓勵病人半臥位，并盡早下床活動。醫院感染管理標準操作規程(SOP)8．對外科胸腹部手術病人術前做好衛生宣教，訓練正確的咳嗽排痰方式。鼓勵手術后病人（尤其胸部和上腹部手術）早期下床活動。9．指導病人正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。10．對氣管插管或切開病人，吸痰時應嚴格執行無菌操作。吸痰前、后，醫務人員應洗手或手消毒。醫院感染管理標準操作規程(SOP)11．氣管內導管6-8小時消毒1次，應達到高水平消毒或滅菌。12．對存在HAP高危因素的患者，須注意口腔衛生，實施正確的口腔護理，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2~6小時1次。13．做吸人治療的霧化器，不同病人之間或同一病入使用超過24小時，要進行滅菌或高水平消毒處理，霧化液必須無菌。醫院感染管理標準操作規程(SOP)二、呼吸機相關肺炎的預防措施1．如無禁忌證，應將床頭抬高300-450，以減少胃液反流和誤吸的發生。2．建議使用可吸引的氣管導管，定期（每小時）作聲門下分泌物引流。3．嚴格掌握氣管插管或切開適應證，優先考慮無創通氣。4．呼吸機螺紋管每病人更換1次，有明顯分泌物污染時及時更換；濕化器添加水應使用滅菌水，每天更換；醫院感染管理標準操作規程(SOP)5．冷凝器應始終保持在最低位，冷凝水應作為污水及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道。

6．對于人工氣道／機械通氣患者，每天評估是否可以撤機和拔管，盡量減少機械通氣和插管天數。

7．不宜常規采用選擇性消化道脫污染(SDD)來預防HAP/VAP。醫院感染管理標準操作規程(SOP)8．盡量減少使用或盡早停用預防應激性潰瘍的藥物，包括H：受體阻滯劑如西米替丁和／或制酸劑。

9．鼓勵早期腸內營養，促進腸道功能恢復。10．醫院常用物品的清洗、消毒SOP正確進行呼吸機及相關配件的消毒。醫院感染管理標準操作規程(SOP)

三、其他預防措施

1．定期對醫護人員進行相關培訓；

2．定期公布醫院內肺炎的發生率。醫院感染管理標準操作規程(SOP)病區環境清潔消毒SOP醫院感染管理標準操作規程(SOP)

一、空氣1．開窗通風，降低空氣微生物密度。每日上、下午開窗通風1-2次，每次20-30分鐘；2．不宜開窗通風（如室外塵埃密度較高或極度寒冷時），必要時（如收治了肺結核患者）可使用動態空氣消毒器（有自動顯示累計消毒時間的不需要單獨登記），并正確估算儀器的數量，并必要時行效果評價；3．不建議紫外線照射或消毒劑噴灑方法消毒空氣。醫院感染管理標準操作規程(SOP)二、墻面、門窗和地面（一）墻面和門窗

1．應保持無塵和清潔。

2．通常使用清水擦洗即可，但有血液或體液污染時，應立即使用lOOOmg/L含氯消毒劑擦拭；

3．各室抹布應分開使用，用后清洗消毒，晾干分類放置；醫院感染管理標準操作規程(SOP)（二）地面

1．所有地面包括走道、污物間、洗手間、儲藏室、器材室，每天用清水或清潔劑濕式擦拭，每個拖布清潔面積不超過20m2：

2．不同區域（污染與半污染區、清潔區）使用的清潔工具，分開放置，每天500mg/L含氯消毒劑消毒1次，清洗后懸掛。

3．地面被嘔吐物、分泌物或糞便污染時，應立即使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭；醫院感染管理標準操作規程(SOP)

三、醫療與生活物品（一）使用中的醫療器械如呼吸機、監護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計、心電圖機，每天清水擦拭1次；頻繁接觸的表畫如儀器的按鈕、操作面板，每天清水擦1次。（二）護理站桌面、患者的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手等，每天清水擦拭。且一人一巾，用后抹布可采用熱力消毒900C1分鐘或500mg/L含氯消毒劑消毒30分鐘。醫院感染管理標準操作規程(SOP)（三）病人出院、轉科（院）、死亡等離開后，對床單元應使用500mg/L含氯消毒劑擦拭終末消毒。（四）電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標等保持清潔，必要時使用75%酒精擦拭消毒。醫院感染管理標準操作規程(SOP)1．物體表面沒有明確污染時，只需用干凈的清潔用具，清水擦拭即可；有明顯污垢時，如血跡、痰跡、嘔吐物、排泄物、分泌物等，先用1000mg/L的含氯消毒劑覆蓋作用30分鐘，然后對整個區域進行有序的擦拭消毒。2．每日清潔消毒應按順序進行：從治療室即清潔區開始，依次為辦公室、值班室、病房、走廊、廁所，最后是盥洗間即污染區。醫院感染管理標準操作規程(SOP)四、多重耐藥菌流行或有醫院感染暴發時，地面及物品應使用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每天至少2次；頻繁接觸的表面如儀器的按鈕、操作面板每天采用75%酒精擦拭。注：使用腐蝕性的消毒劑如含氯制劑，擦拭作用30分鐘后應使用清水擦拭。醫院感染管理標準操作規程(SOP)醫院常用物品清洗消毒SOP醫院感染管理標準操作規程(SOP)

一、手術器械及其相關物品（一）清洗：全自動清洗消毒機清洗；手工清洗按照去污六步驟清洗；復雜及管腔器械使用超聲清洗機清洗；（二）滅菌：壓力蒸氣滅菌或環氧乙烷滅菌或過氧化氫等離子體滅菌或采用2%戊二醛溶液浸泡10小時，（浸泡器械必須經無菌水沖洗干凈后方可使用）。注：銳利器械（含剪刀、刀片、穿刺針等）及縫線嚴禁戊二醛浸泡滅菌醫院感染管理標準操作規程(SOP)二、病區常用物品（一）病區換藥碗、彎盤等：在病區處置間流動水沖洗，去除明顯血液等污染物后密閉；由供應室集中清洗后壓力蒸汽滅菌：（二）杯鉗罐：用后密閉；由供應室集中清洗后壓力蒸汽滅菌；有消毒液的每周更換2次；干式保存則每4-6小時更換、有污染時隨時更換；建議上午使用杯鉗罐，下午使用單包裝持物鉗。醫院感染管理標準操作規程(SOP)（三）體溫表集中使用的體溫表每次使用后需進行清洗消毒處理。1．清洗：流動水清洗擦干2．消毒：含氯消毒液500mg/L蓋盒浸泡30分鐘，冷開水沖凈，紗布擦干；使用甩表機的可在甩表后浸泡消毒，濃度方法同上。冷開水、消毒液每日更換（四）各種盛消毒液的玻璃瓶：棄去消毒液，密閉；由供應室集中清洗壓力蒸汽滅菌；每周滅菌2次醫院感染管理標準操作規程(SOP)（五）吸引瓶、引流瓶：1．清洗：流動水沖洗、干燥（可以自行選用不同方法，減少水分，目的是保證浸泡消毒的消毒液不被稀釋，確保消毒效果）2．消毒：熱力消毒900C5分鐘或含氯消毒液500mg/L浸泡30分鐘，清水沖凈，晾干醫院感染管理標準操作規程(SOP)（六）餐具1．清洗：用洗滌劑擦洗，清水沖洗干凈2．消毒：煮沸10-20分鐘或流通蒸汽消毒20分鐘（七）痰盂、便器：1．清洗：流動水沖洗、晾干2．消毒：含氯消毒液250mg/L浸泡30分鐘，流動水沖洗或熱力消毒900C3分鐘醫院感染管理標準操作規程(SOP)（八）塑料及橡膠類（含超聲霧化器、呼吸機管路、濕化瓶）：1．清洗：流動水清洗、干燥2．消毒：自動清洗消毒機900C5分鐘或新生成氧化電位水沖洗浸泡10-15分鐘或含氯消毒液500mg/L浸泡30分鐘后，流動水沖洗；注：螺紋管、濕化瓶無明顯污染時每病人更換，有污染隨時更換，一次性使用螺紋管不得重復使用。醫院感染管理標準操作規程(SOP)（九）氣管內套管：1．清洗：流動水清洗、干燥2．消毒：自動清洗消毒機900C5分鐘或煮沸消毒10-20分鐘或新生成氧化電位水沖洗浸泡10-15分鐘或洗必酞醇消毒液浸泡30分鐘或過氧化氫浸泡30分鐘。（十）止血帶：1．清洗：流動水清洗、擦干2．消毒：含氯消毒液250mg/L浸泡30分鐘，清水沖凈擦干一用一消毒或酒精擦拭醫院感染管理標準操作規程(SOP)（十一）熱水袋、冰袋、橡皮氣圈及橡皮中單：1．流動水清洗、晾干；2．必要時用含氯消毒液250mg/L擦拭（十二）血壓計、袖帶、聽診器袖帶：1．清洗、晾干；2．血壓計及聽診器必要時用75%乙醇或250mg/L含氯消毒液擦拭醫院感染管理標準操作規程(SOP)三、麻醉用具處置（一）一次性用具如：牙墊、氣管插管、各種穿刺包、穿刺針、換能器等用后按醫療廢物處置。（二）麻醉喉鏡片清洗擦干后浸泡于500mg/L含氯制劑中消毒30分鐘或熱力消毒（900C5分鐘）或壓力滅菌。（三）呼吸囊：用清水洗凈晾干備用。醫院感染管理標準操作規程(SOP)（四）硅橡膠螺紋管：1．上清洗機按管道清洗流程清洗后備用。2．流動水清洗后經氧化電位水或500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘或低溫等離子或環氧乙烷滅菌。（五）可視喉鏡、支氣管鏡用后按消毒內鏡處理。注：消毒設備（床單位消毒機、內鏡清洗消毒機等）按照設備使用說明使用，并定期維護。醫院感染管理標準操作規程(SOP)手衛生SOP醫院感染管理標準操作規程(SOP)一、手衛生設施（一）采用流動水洗手，手術室、產房、重癥監護室等重點部門應當采用非手觸式水龍頭開關。（二）肥皂或者皂液：固體肥皂應保持肥皂及皂盒的清潔與干燥；皂液宜使用一次性原裝的擠壓式液體皂，如使用分裝液體皂，容器必須保持清潔，并每周至少消毒一次。皂液有渾濁或變色時應及時更換，并清潔、消毒容器。醫院感染管理標準操作規程(SOP)（三）干手設施：提倡使用一次性紙巾，或用干手毛巾（一用一消毒，并干燥），避免造成二次污染。（四）配備合格的快速手消毒劑，并放置在醫務人員便于取用的位置，包括流動使用診療車上。醫院感染管理標準操作規程(SOP)二、衛生洗手（一）洗手用品：洗手液（皂液）、可拆卸重復使用的皂液容器、固體肥皂及有篩孔皂盒、一次性抽紙巾或干手毛巾、護膚用品。醫院感染管理標準操作規程(SOP)（二）洗手指征

1．接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

2．直接接觸病人前后，接觸不同病人之間；穿脫隔離衣前后；

3．戴手套前、脫手套后進行衛生洗手（戴手套不能替代洗手）；醫院感染管理標準操作規程(SOP)4．進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；5．處理藥物及配餐前；6．手有可見的污染物或者被病人的血液、體液等蛋白性物質污染后；醫院感染管理標準操作規程(SOP)（三）洗手方法1．濕手：用水打濕雙手；2．涂皂：取適量皂液涂抹所有手部皮膚；3．揉搓：認真揉搓雙手，按照六步法洗手，時間不得少于15秒；見圖4．沖洗：用流動水沖洗、清洗雙手；5．干手：用紙巾或干手毛巾干燥雙手。6．護膚：適量護膚用品護手。醫院感染管理標準操作規程(SOP)六步洗手法（內外夾弓大力丸）第一步掌心相對，手指并攏相互摩擦

第二步手心對手背沿指縫相互搓擦

第三步掌心相對，雙手交叉沿指縫相互摩擦

第四步雙手指交鎖，指背在對側掌心第五步一手握另一手大拇指旋轉搓擦，交換進行

第六步指尖在對側掌心前后擦洗醫院感染管理標準操作規程(SOP)三、衛生手消毒（一）消毒用品：符合規范的一次性使用速干手消毒劑（二）消毒指征

1．檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

2．出入隔離病房、重癥監護病房等重點部門前后；

3．需雙手保持較長時間抗菌活性時醫院感染管理標準操作規程(SOP)4．為不同病人進行診療之間；從同一病人污染部位移動到清潔部位時；手部無明顯污染物時。

5．接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

6．雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后：醫院感染管理標準操作規程(SOP)（三）消毒方法1．取2-3ml的速干手消毒劑于掌心；2．涂抹手的所有皮膚，揉搓方法參照六步洗手法，揉搓時間至少15秒；3．揉搓時，保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥；4．符合上述消毒原則每5、6條者，應先洗手，然后再進行衛生手消毒。醫院感染管理標準操作規程(SOP)四、外科手消毒（一）衛生用品：指甲剪、消毒皂液、非手觸式清洗液出液器、一次性外科手消毒劑、無菌巾、滅菌洗手刷、計時鐘（二）外科手消毒原則：

1．先洗手、后消毒；

2．進行各類手術前均應進行外科洗手和外科手消毒；

3．手術中和不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科洗手和外科手消毒。醫院感染管理標準操作規程(SOP)（三）外科手清洗、消毒方法1．洗手方法①洗手之前應當先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應不超過指尖；②取適量的清洗液清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓。清潔雙手時，應清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處；③流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3；④使用無菌巾徹底擦干雙手、前臂和上臂下1/3。醫院感染管理標準操作規程(SOP)2．消毒方法取適量的免沖洗手消毒劑涂抹雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓直至消毒劑干燥，至少消毒二遍。（手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產品的使用說明。）醫院感染管理標準操作規程(SOP)（四）注意事項1．在整個手消毒過程中應保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部；2．洗手與手消毒雙手相互揉搓要充分；3．術后摘除外科手套后，應用清洗液清潔雙手；4．用后的清潔指甲用具、揉搓用品等，應放到指定的容器中；揉搓用品應每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品應每日清潔與消毒。醫院感染管理標準操作規程(SOP)醫務人員職業暴露預防及處理SOP醫院感染管理標準操作規程(SOP)一、職業暴露的預防1．醫務人員在進行侵襲性診療、護理、實驗操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。

2．禁止將使用后的一次性針頭雙手重新蓋帽，如需蓋帽只能用單手蓋帽，禁止用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。

3．手術中傳遞銳器建議使用傳遞容器，以免損傷醫務人員醫院感染管理標準操作規程(SOP)4．使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲透的利器盒中，以防刺傷。5．醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療、護理和實驗操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手或進行手消毒。6．在診療、護理、實驗操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，醫務人員應當戴口罩、防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。醫院感染管理標準操作規程(SOP)7．處理污物時嚴禁用手直接抓取污物，尤其是不能將手伸人到垃圾袋中向下壓擠廢物，以免被銳器刺傷。

8．所有被血液、體液污染的廢棄物均焚燒處理。醫院感染管理標準操作規程(SOP)醫院感染暴發事件報告及處置SOP醫院感染管理標準操作規程(SOP)

一、醫院感染暴發的報告1．出現醫院感染暴發流行趨勢時，臨床科室經治醫師立即報告科主任，同時報告醫院感染管理科，確認后及時報告分管院長，并通報相關部門。醫院感染管理標準操作規程(SOP)2．經醫院調查證實出現以下情況時，醫院應于12小時內報告本市醫院感染質控中心、衛生行政部門和疾病控制中心。①5例以上疑似醫院感染暴發。②3例以上醫院感染暴發。3．當地衛生行政部門接到報告后，應當于24小時逐級上報至省級衛生行政部門。醫院感染管理標準操作規程(SOP)4．省級衛生行政部門接到報告后組織專家進行調查，確認發生以下情形的，應于24小時內上報至衛生部。①5例以上醫院感染暴發。②由于醫院感染暴發直接導致患者死亡。③由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。醫院感染管理標準操作規程(SOP)5．發生以下情形時應當按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》的要求進行報告。①10例以上的醫院感染暴發事件。②發生特殊病原體或新發病原體的醫院感染。③可能造成重大公共影響或嚴重后果的醫院感染。醫院感染管理標準操作規程(SOP)

二、醫院感染暴發的處置預案1．臨床科室發現3例或3例以上相同感染病例（包括癥狀相同或病原體相同等），應及時上報感染管理科。2．醫院感染管理科接到報告后應立即到現場核查．在確認醫院感染暴發時應立即報告院領導和上級有關部門。3．查找感染源及傳播途徑，隔離相關病人，加強消毒，必要時關閉病房。4．制定控制措施，分析調查資料，寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。醫院感染管理標準操作規程(SOP)三、醫院感染暴發的具體調查步驟1．成立調查小組調查小組由分管院長、感染控制人員、醫院流行病學專家、感染發生部門科主任及護士長、微生物學專業人員、藥物學專業人員、后勤保障部主管等。2．對醫院感染暴發病例進行查看，了解病史、核查實驗室檢查結果，開展相應的流行病學調查。醫院感染管理標準操作規程(SOP)3．進行核實會診，確認是否為真正的醫院感染暴發或流行的存在。

4．調查感染暴發流行的起始時間及醫院感染傳播方式，列出潛在的危險因素。

5．根據調查情況，制定臨時控制措施。如隔離感染源或可疑感染源或保護性隔離其他患者等。必要時可采用停止手術或關閉病房等措施。

醫院感染管理標準操作規程(SOP)6．根據感染暴發或流行的調查和控制情況，實時調整相應控制措施并及時完成調查報告。7．調查小組向醫院感染管理委員會遞交書面報告。醫院感染管理標準操作規程(SOP)注：醫院感染暴發的定義：是指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。疑似醫院感染暴發：