三焦辨證法辨證論治過敏性紫癜(一)【摘要】本文運用三焦辨證法對過敏性紫癜的分型、病因病機進行分析，并運用辯證治療進行臨床經驗證明，運用三焦辨證法治療過敏性紫癜不但可以避免臨證分型的復雜化，同時將祖國醫學的臟腑辨證融入其中，充分體現了整體觀念的思想，也是溫病學思想治療雜病的一個新思路。

【關鍵詞】紫癜，過敏性/中醫藥療法；兒童；三焦；辨證論治；藏象學說

過敏性紫癜是兒科常見的出血性疾病之一，是一種以毛細血管炎為主要病理改變的變態反應性疾病。臨床以雙下肢皮膚紫癜，常伴有關節腫痛、腹痛、便血、尿血和蛋白尿為主要表現，多發生于2～8歲兒童，男孩多于女孩，四季均可發病，以春秋居多。該病屬中醫“血證”范疇，并與“葡萄疫”、“肌衄”、“紫癜風”、“斑毒”等病證相似。因其辨證論治多樣化，目前尚缺乏統一的標準。本文運用三焦辨證法對該病的病因病機進行分析，確定其主要病位及其治則。作者多年的臨床經驗證明，三焦辨證法治療該病，不但避免了臨證分型的復雜化，同時將祖國醫學的臟腑辨證融入其中，充分體現了整體觀念的思想，也是溫病學思想治療雜病的一個新思路。

辨證論治是中醫理論與實踐的精髓；藏象學說是辨證論治的理論指導。目前辨證論治體系包括臟腑辨證、經絡辨證、病因辨證、三焦辨證、衛氣營血辨證等諸多方法，但其萬“辨”不離其宗的是藏象學說理論根源，故中醫辨病應當以藏象學說為理論主體。三焦辨證學說是藏象學說的發展，源自《難經》、《內經》，發揚于孫思邈、張仲景、劉河間等。明清時期，由于溫病的流行，吳又可、葉天士等醫家將其運用于溫病的辨證論治，并形成了溫病學的三焦辨證理論。至此，三焦辨證理論已發展至巔峰。近年來，三焦辨證理論已應用于治療非典型性肺炎、結石病、糖尿病腎病、脾胃疾病、難治性腎病綜合征、成人斯蒂爾病等許多疑難雜病的辨證治療，取得較好療效。本文將從紫癜的分型、病因病機和辨證治療等方面進行探討。

1紫癜的病因病機的復雜性與三焦辨證的關系

現代醫學認為，紫癜的病因尚未明確，與感染、食物、藥物、疫苗、寄生蟲、惡病質等有關。祖國醫學認為該病的病機不外乎熱、虛、濕、瘀，與五臟的關系密切，從病因著手論述與研究該病者近年來層出不窮，但將該病與臟腑相聯系者卻少之又少。作者認為該病的論治不但要從病因入手，更不能忽視所屬臟腑。

首先，從發病原因來看，如《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》所言“千般疢難，不越三條：一者，經絡受邪，內入臟腑，為內所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡”。此外，金·張從正在仲景之論后更有發揮，認為“天之六氣，風濕暑燥火寒；地之六氣，霧露雨雹冰泥；人之六味，酸苦甘辛咸淡。故天邪發病多在乎上，地邪發病多在乎中下，人邪發病多在乎中。”與仲景之論，相得益彰。此雖但言雜病之因，但對于紫癜論治尤為適宜。首先，從“天之六氣”來說，小兒易感風熱、風寒之邪，加之小兒體屬純陽，感邪易從陽化火、化熱，熱盛易迫血離經發為紫癜，此證病位在肺，屬上焦，應于張從正之“天邪發病多在乎上”理論，故概括為上焦證；其次，從“六味”來說，小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，或因飲食不節、嗜食辛辣、恣食肥甘等，或因上焦病傳至中焦，均可使脾胃蘊濕生熱，熱傷血絡發為紫癜。此證病位在脾胃，屬中焦，應于張從正之“人邪發病多在乎中”理論，故概括為中焦證；最后，從“地之六氣”來說，“霧露雨雹冰泥”的致病因素，一般來說于小兒較為少見，而先天不足、病久不愈、中焦病傳至下焦等因素，均可累及于下焦肝腎，可概括為下焦證。此證應于仲景之“四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也”。

其次，從病機來看，雖然紫癜在發病因素、感邪方式上有三焦之別，但由于病證的臨床表現和病機的錯綜復雜，使得在臨證過程中，又必須防止機械地從病因學角度單純治療的弊病。因此，紫癜的辨證治療必須綜合所有的臨證資料，從不同側面認真分析，做到證治異同，提高臨證療效。如上焦證在表現為發熱、咳嗽等外感癥狀的同時，亦因中焦脾胃虛弱或喂養不當等因素表現為腹痛、便血等中焦證癥狀，還可因先天不足或中焦傳變而表現血尿等下焦證。關于其病機的論述較為繁多，如《諸病源候論·患斑毒候》指出“熱挾毒蘊積于胃，毒氣熏發于肌肉”，《醫宗金鑒·外科心法要訣》葡萄疫篇之注指出“此證多因嬰兒感受癘疫之氣，郁于皮膚，凝結而成”。

總之，紫癜因其病位在上、中、下三焦側重的不同，感邪方式又有三焦之別，在病機上表現病因、病位、病機、臨床表現的復雜性和交叉性，故強調在辨證治療過程中，將紫癜與三焦辨證有機地結合，切不可以偏概全，機械而不加辨證的分析。

2由紫癜的臨證表現辨病位及與三焦辨證的關系

過敏性紫癜，臨床表現具有多樣性。現代醫學根據其表現的側重點不同，分為皮膚型、腹型、關節型、腎型四型。祖國醫學尚未建立統一的分證標準，但目前大多分為風熱傷絡型、血熱妄行型、氣不攝血型、陰虛火旺型、肝腎陰虛型等。作者認為，只有明確分證思路才能形成辨證的、系統的、科學的治療方法，從臨證表現入手，分證如下。

2.1上焦證發病急，常伴有外感癥狀，如發熱，咳嗽，全身不適等。紫癜色鮮明，為斑丘疹，大小形態不一，好發于下半身，