壓瘡的評估急診科梁學正2014-4-16壓瘡知識你了解壓瘡嗎？壓瘡對護理重要嗎？壓瘡知識3．8．1有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。3．8．1．1有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。 【Ｃ】1．有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2．有壓瘡診療與護理規范。3．高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥90%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。2．對發生壓瘡案例有分析及改進措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并1．持續改進有成效。2．高危患者入院時壓瘡的風險評估率100%。3．8．2實施預防壓瘡的有效護理措施。3．8．2．1落實預防壓瘡的護理措施。 【Ｃ】1．有預防壓瘡的護理規范及措施。2．護理人員掌握操作規范。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并落實預防壓瘡措施，無非預期壓瘡事件發生。壓瘡知識

壓瘡（PressureSore)

是機體某一部位因長期過度受壓，由壓力、摩擦力、剪切力或潮濕而導致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長期臥床、全身營養不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者。壓瘡知識壓瘡的分級——國際分級方法

NationalPressureUlcerAdvisoryPanel(2007)標準分級可疑深部組織損傷期：

皮膚完整，局部黑紫，或有水皰，伴有硬結、疼痛；Stage1:皮膚完整,在受壓發紅區手指下壓,皮膚顏色沒有變白；Stage2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)；Stage3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)；Stage4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等；不可分期：全皮層缺損，有焦痂或腐肉覆蓋。壓瘡知識62024/3/22可疑深部組織損傷期：

局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。伴有疼痛、局部硬結、熱或涼等表現。可能會發展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最好的治療，也可能會快速發展成為深層組織的破潰。壓瘡知識Stage1:72024/3/22

局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織比，可能有疼痛、硬結、松軟、熱或涼等表現。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。壓瘡知識Stage2：82024/3/22

真皮層部分缺損，表現為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現為一個完整或破潰的水皰。壓瘡知識Stage3：92024/3/22

全皮層缺損。可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織。可有潛行和竇道。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此III期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位會非常深。壓瘡知識Stage4：102024/3/22

全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關節囊），有時伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此IV期潰瘍會比較淺表。壓瘡知識112024/3/22不可分期：

全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。壓瘡知識什么原因導致壓瘡?外因外在壓力剪切力摩擦力潮濕受限制的活動外科手術不當的移動處理藥物不當的體位衛生差不合適的衣服內因營養狀況體格年齡感覺障礙大小便失禁傳染病活動障礙循環障礙脫水神經、智力障礙神經系統疾病壓瘡知識壓瘡發生的外源性因素13壓瘡知識

直接壓力壓瘡知識

壓力的強度和持續時間壓瘡知識摩擦

壓瘡知識17剪切力

剪切力是與組織表面平行的外力（Bennet,1985）。由于剪力可以使血管發生扭曲（角度的變化）甚至完全關閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪力最常發生在患者取半Fowler氏位時。

壓瘡知識剪切力壓瘡知識壓瘡的多發部位仰臥位：枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟壓瘡知識側臥位：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關節的內外側、內外踝壓瘡知識俯臥位：耳部、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、腳趾壓瘡知識壓瘡發生危險因素評估壓瘡知識壓瘡發生危險因素評估表NortonScale：諾頓評估表BradenScale：Braden評估表WaterlowScale：Waterlow評估表AndersonScale：安德森評估表JacksonScale：杰克遜評估表CubbinScale：卡賓評估表壓瘡知識<14分，則有發生壓瘡的危險Norton評分表壓瘡知識Braden評分表4-23分表示潛在壓瘡危險，≤9分表示病人處于極高危險中

評分因素1分2分3分4分評分1.知覺感受完全受限非常受限輕微受限無受限2.潮

濕持續潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕3.活

動

度限制臥床可以坐椅子偶爾行走時常行走4.可

動

性完全無法移動非常受限輕微受限未受限5.營

養非常差可能不足夠足夠非常好6.摩擦力和剪力有問題潛在的問題無明顯的問題壓瘡知識26Waterlow’s（1988）壓瘡危險評估表體

形皮膚類型性別和年齡其他危險組織營養不良中等0超過中等1肥胖2低于中等3健康0TissuePaper1干燥1水腫1潮濕1顏色差2裂開/紅斑3男1女214—49150—64265—74375—80481+5惡液質8心衰5外周血管病5貧血2吸煙1控便能力運動能力食

欲營養缺乏完全控制0偶失禁1尿/大便失禁2大小便失禁3完全0煩躁不安1冷漠的2限制的3遲鈍4固定5中等

0差

1鼻飼

2流質

2禁食

3厭食

3糖尿病/截癱

4～6大手術/創傷

腰以下/脊椎

5手術時間>2小時

5藥物治療類固醇、細胞毒性藥

大劑量抗生素

4評估值：10+分——危險，15+分——高度危險，20+分——非常危險壓瘡知識預防壓瘡的第一關？

入院評估壓瘡知識什么病人入院時應特別注意？1、老年人年齡>65歲2、消瘦或肥胖3、水腫4、有神經系統疾病的5、長期臥床的6、其他醫院轉院的7、外傷應用肢俱或石膏固定的壓瘡知識特殊部位的壓瘡需注意？1、耳廓2、鼻緣3、足底4、枕部5、面部6、喉結壓瘡知識壓瘡怎樣描述？部位+面積+幾期壓瘡+1、皮膚顏色、質地2、創面顏色（四分法）紅色、黃色、黑色3、滲出液的顏色、量4、水泡最后在護理記錄單上注明給予的治療措施。壓瘡知識

壓瘡知識壓瘡知識壓瘡知識壓瘡知識壓瘡的治療的方案（Ⅰ度）Ⅰ度壓瘡：透明貼或泡沫敷料或透明貼泡沫敷料壓瘡知識壓瘡的處理方案（Ⅱ度）透明貼水泡的處理：先覆蓋透明貼，再用注射器抽吸滲液；壓瘡知識壓瘡的治療方案（

Ⅱ度）滲液多時：或+潰瘍貼滲液少時：護膚粉透明貼壓瘡知識

預防是關鍵壓瘡知識壓瘡的預防經常更換體位，使骨骼突出部位交替地減輕壓迫。保護骨隆突處和支持身體空隙減少或去除引起壓瘡的內、外源性因素選用適合的護