難點熱點問題討論

---１例多發傷患者護理的思考病例

診斷難點熱點問題討論皮膚護理問題營養支持問題診斷性失血問題疼痛管理問題消毒隔離問題運動時機選擇與實施其它皮膚護理面臨的問題皮膚感染面積大30%左右，時間已經2周大便失禁，加重皮膚感染營養攝入嚴重不足，影響皮膚的愈合疼痛嚴重影響翻身，缺少專業翻身床，不利于皮膚愈合皮膚傷口分泌物培養：MRSA沒有合適的深靜脈通路，留置時間短，且易誘發導管相關性的血行感染

皮膚護理討論如何處理傷口？病人伴有腹瀉，如何避免傷口雪上加霜？沒有翻身床的條件下，如何有效的翻身？如何盡快使病情出現轉機？……傷口處理濕敷紅外線照射棉墊包扎換藥頻次外院已經換藥兩周，紗布，棉墊覆蓋,傷口感染明顯請骨科會診建議紅外線照射討論

計劃

實施入ICU第一天背腹足右腿右髖右小腿左內膝左肩胛納米銀燒傷敷料覆蓋配合凝膠的定時涂抹計劃傷口小組成員指導護理團隊較好的完成護理計劃繃帶環形包扎減少膠布的應用翻身問題大毛巾墊背部拉住四角，方便翻身排便會主訴,盡快清理治療中的傷口背腹足右髖右腿左內膝右小腿左髖雙臂治療10天后背腹足右髖右腿左內膝右小腿左肩胛左髖左臂龍血竭粉在深層皮膚擦傷護理中的應用觀察

使用三黃油結合吹風機的治療方法,應用于28例大面積擦傷的創傷患者,結果患者創面皮膚4～5天均痊愈,效果顯著甲硝唑注射液局部涂擦或噴灑傷面治療皮膚擦傷的臨床療效及安全性濕潤燒傷膏在急性皮膚擦傷中治療效果好其它換藥方法體會用心細心(頭皮膿腫,腰部積液,潛行)團隊協作方法得當,事半功倍開心學習，快樂工作營養支持面臨問題

腹脹明顯

腹瀉胃潴留喂養不耐受營養支持討論如何減輕腹脹?腹瀉的記錄,處置,有沒有更好的方法?如何評估胃潴留?潴留的胃液全部丟棄嗎?與鎮痛劑使用的關系如何規避?病情轉歸的關鍵,循序漸進,途徑方法如何改變?腸內營養的指南建議(07)

推薦1：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應采用腸內營養（B級）推薦2：危重病人在條件允許時應盡早開始腸內營養（一般24

-48小時內)（B級）推薦3：對不耐受經胃營養的病人（包括胃潴留、連續使用鎮靜藥、腸道麻痹病人或需要鼻胃引流），或有返流和誤吸高風險的病人推薦經空腸營養（B級）

腸內營養的指南建議(07)推薦4：危重病人在接受腸內營養（特別經胃）時應采取上胸部抬高30-45度體位。如果病人的情況不允許，則盡量使病人上胸部抬高。（D級）

推薦5：經胃腸內營養的危重病人應定期監測胃腔殘留量。（E）

腹脹怎么辦？肛管排氣排便效果不佳15天后加用多潘立酮及加斯清促進胃腸蠕動，紅霉素0.25

ivgtt

q12h促進腸道功能恢復，減輕腹脹，效果較好

腹瀉日期15日16日17日18日19日20日21日22日23日大便分級LLJLKLKKK開始米湯鼻飼停米湯鼻飼置鼻腸管百普力空腸管飼日期22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日百普力（ml）250100010001000200020002000150020002000NS開通腸道百普力管飼床邊坐起停呼吸機下床活動隨著空腸管飼的加量，胃潴留現象日益加重！胃潴留腸鳴音每個調查者回應,缺乏腸鳴音是開始喂養的絕對禁忌癥，86%的受訪者認為開始前通過強制排氣(EN)腸鳴音的理論基礎,只是象征收縮，與黏膜完整性、屏障功能、吸收能力沒有必然的聯系。沒有肛門排氣和缺乏腸鳴音不是一個絕對禁忌開始(EN)。2.MallampalliA,McClaveSA,SniderHL.Definingtolerancetoenteralfeedingintheintensivecareunit.ClinNutr2000;19:213-5.1.Enteralnutritionpracticesintheintensivecareunit:Understandingofnursingpracticesandperspectives

DepartmentofAnaesthesiaandCriticalCare31-Jan-2012

腹脹建議如果腹脹沒有加重,EN可以繼續，量和頻率要降低BankheadR,BoullataJ,BrantleyS,CorkinsM,GuenterP,KrenitskyJ,etal.Enteralnutritionpracticerecommendations.JPENJParenterEnteralNutr2009;33:122-67.

大便分級參考標準性狀<100g(ml)100-200g>300g硬，成形質地堅硬性狀固定性狀類似香蕉，雪茄或大理石ABC軟，成形，基本成形，形似花生醬DEF松軟，不成形沒有固定性狀，很容易攤開，形似米粥GHI液體樣可流動的水樣便JKL消化液回輸大量丟失，不利消化，易造成酸堿失衡胃管引出，可以空腸管回輸每4-6小時內的胃液2:1（營養液：胃液），速度100ml/小時注意避免污染體外腸道連接鼻腸管堵管問題8F,不宜注入太稠的營養液（稀釋）口服緩釋片嚴禁灌入每4小時用溫開水脈沖式沖管2.5%碳酸氫鈉沖管阻力增大用胰酶溶于碳酸氫鈉后抽吸后沖管嚴格按照規范操作（給藥）……喂養不耐受胃殘余量增多、腹脹、腹瀉、嘔吐、反流和便秘等,被認為是喂養不耐受的臨床表現反復嘔吐吸入性肺炎腹瀉肛周皮膚破潰使病人延遲了獲得營養目標的時間喂養不耐受EN胃腸道并發癥前提與根本原因導致更嚴重的并發癥高血糖機械通氣高危疾病

低灌流狀態鎮靜鎮痛兒茶酚胺藥物

EN實施環節相關因素喂養不耐受運用循證護理提高病人EN的耐受性

對策

無醫學禁忌的情況下,EN時抬高床頭30-45度EN液的準備和實施應嚴格無菌操作使用管飼泵持續輸注EN,禁忌使用靜脈輸液泵代替EN的封閉管道裝置需24-48h更換1次經胃喂養的病人第1個48h內應每4h檢測1次胃殘留量,達到喂養目標速度后或使用小口徑的胃腸管可每6-8h更換1次美國腸外腸內營養學分會(ASPEN)2009需要采取措施維護／恢復胃腸功能，包括減少使用抑制胃腸道動力的藥物，使用促胃腸動力藥物和／或瀉藥（１C），控制腹內高壓。應不斷嘗試小劑量腸內營養。對于不能夠耐受腸內營養者，應該考慮使用補充性的腸外營養（２Ｄ）處理胃潴留

胃潴留量過多是指胃潴留的量超過２００ｍｌ。處理：推薦靜脈注射胃復安和／或紅霉素來治療胃潴留量過多不再建議使用西沙比利（１Ｂ）。應盡可能地避免／減少使用阿片類藥物和深度鎮靜。如果單次測量的胃潴留量超過５００ｍｌ，建議停止使用胃內營養，此時應該考慮空腸內營養（２Ｄ）。不主張常規使用空腸內營養（２Ｄ），因為偶爾會引起嚴重的小腸擴張和腸穿孔。不推薦常規使用促胃腸動力藥（１Ａ）。體會不斷嘗試，不要輕言放棄疾病轉歸的關鍵盡早促進胃腸蠕動和置空腸管每一步都需要我們的細心呵護指南落地需要我們護士的參與……診斷性失血1992年，Gleason提出診斷性失血是指實驗室檢查、心導管檢查和介入放射診療引起的血液丟失診斷性失血對ICU患者的影響較為明顯,增加病死率和醫療費用，并影響預后ICU患者病情嚴重程度與每天采血次數、采血量相關，病情越嚴重需要的檢測項目和干預手段就越多，增加了診斷性失血量。診斷性失血關于診斷性采血所造成的失血量，文獻報道差異較大，從日平均(55.5±32.2)ml～(10.9±4.7)ml不等英國的一項調查顯示，入ICU當天，每例患者平均抽血量達85.3ｍｌ，隨后日平均抽血量達66.1ｍｌ。最近歐洲145個內、外科ICU的一項大規模觀察性研究發現，ICU患者日平均抽血量達41.1ｍｌ.

VincentJL，BaronJF，ReinhartK，etal．ABC(AnemiaandbloodtransfusionincriticalCare)investigators．Anemiaandbloodtransfusionincriticallyillpatients［J］．JAMA，2002，288(12):1499－1507．診斷性失血動、靜脈置管

優點：持續監測血流動力學，輸注血管活性藥物，方便采血缺點：造成更多失血研究顯示，

有動脈置管者的采血頻率是未置管者的2倍，失血量是未置管者的3倍.丟棄量一般為導管無效腔容積的2倍，也因采血者操作習慣的不同而存在差異，大約為2-10ml，相當于危重患者檢驗失血量的37%。保護措施注意事項禁止抽取過多血液以備額外檢查；至少每天評估患者常規檢查或復查的必要性同時開好采血單，以便一個樣本可用于多種檢查向檢驗科咨詢血樣儲存知識采集、運送和檢測過程要嚴格按照程序進行，避免由于標簽粘貼不當、質量差或污染等原因丟棄標本需抗凝項目的血樣未與抗凝劑充分混勻而發生凝血而需重新采血注意事項延長對凝血功能障礙者采血后的壓迫時間分析血氣分析116次血常規20次肝腎功能18次血糖116次凝血功能20次血培養3次累計失血量800ml左右

疼痛問題

關注，評估，處理，評價國內外指南均推薦鎮痛鎮靜治療應做為ICU的常規治療

疼痛問題

疼痛評估的金標準是“患者的主訴”。正確評估與疼痛管理的關系Ifwedon’tassesspain,wewillneverbeabletotreatpain.（Ferrell)如果我們不能恰當地評估疼痛，我們將永不能恰當地治療疼痛。無痛是我的權利怕成癮，減！勞動人民的美德，熬！阿片類藥物可通過作用于阿片類受體使胃張力減低、胃竇收縮、十二指腸逆行活動等,破壞上消化道動力,減慢胃排空HammasB,ThornSE,WattwilM.Propofolandgastriceffectsofmorphine.ActaAnaesthesiolScand,2001,45(8):1023

1027.上不了腸內營養，感染無法控制，忍！我實在受不了我們該何去何從？措施咪唑安定25支芬太尼93支嗎啡19支氟哌啶醇2支舒樂安定7片

前幾天微泵芬太尼維持，傷口愈合20%以后停止維持每次換藥前30分鐘靜推嗎啡10mg晚上加用咪唑安定心理鼓勵與支持譫妄時用了氟哌啶醇后期夜間口服舒樂安定沒有留下特別不良的記憶當然更沒有成癮消毒隔離問題皮膚傷口分泌物培養：MRSA

創面滲出液培養提示：屎腸球菌(D群)

痰培養肺炎克