第二章呼吸系統疾病病人護理第九節肺結核病人護理內科護理學-肺結核肺結核是本世紀嚴重危害人類健康的主要傳染病，是全球關注的公共和社會問題，是我國重點控制的主要疾病之一。

WHO把印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯等22個國家列為結核病高負擔、高危險性國家。我國目前的結核病病人數量居世界第二。內科護理學-肺結核一、疾病概述肺結核（PTB）是結核分枝桿菌（簡稱結核菌）引起的肺部慢性傳染性疾病。結核菌可侵入全身多個器官，但以肺部最常見。基本病理特征為滲出、干酪樣壞死及增生性反應，可伴有空洞形成。臨床上常用低熱、盜汗、消瘦、乏力等全身癥狀及咳嗽、咯血等呼吸道癥狀。痰中帶菌病人是肺結核重要的傳染源。內科護理學-肺結核（一）病因及發病機理1、結核分支桿菌：涂片染色具有抗酸性（抗酸桿菌），結核菌為需氧菌，適宜溫度37度左右，pH6.8-7.2，生長速度慢。（1）菌體成分及生物活性

①類脂質—在人體內能引起單核細胞、上皮樣細胞、淋巴細胞浸潤而形成結核結節，還能使結核病變發生干酪壞死，形成空洞。②蛋白質—是結核菌素的主要成分，可引起皮膚變態反應。③多糖—引起某些免疫反應，是抗原物質的主要成分。內科護理學-肺結核（2）有耐藥性：耐藥為結核菌的重要生物學特性，分為原發性耐藥和繼發性耐藥。（3）對外界理化因素的抵抗力強：耐寒、耐干燥、耐潮濕。2.分型：人型、牛型、鼠型內科護理學-肺結核3、人體的反應性（1）免疫力非特異性免疫力（天然或自然免疫力）特異性免疫力（后天性免疫力）：通過接種卡介苗或受結核感染獲得，對結核菌有特異性的抵抗力。（2）變態反應：結核桿菌侵入人體后4～8周，機體發生（遲發型）變態反應。結核病變態反應表現為病灶局部潰瘍、壞死、經久不愈。內科護理學-肺結核（3）初次感染與再次感染科赫（Ｋoch）現象:1890年Koch觀察，將一定量的結核菌皮下注射到未感染結核的豚鼠，（最初幾天無反應）10-14天后出現局部紅腫、潰瘍、長期不愈合，結核菌大量繁殖，到達局部淋巴結，使局部淋巴結腫大，并沿淋巴結及血液循環向全身播散，豚鼠多數死亡。這些現象表明豚鼠初染結核菌無免疫力。內科護理學-肺結核如果用同樣劑量的結核菌注射到4-6周前受少量結核菌感染的豚鼠皮下，反應顯然不同于第一次。2-3天局部出現紅腫、潰瘍、壞死等劇烈反應，但不久結痂愈合。局部淋巴結不腫大，無全身播散，也不死亡。這種現象表示再次感染結核菌的豚鼠已有免疫力。次現象稱為“科赫（Koch）現象”,它反映了機體對結核菌初次感染與再次感染所表現出的不同反應。內科護理學-肺結核內科護理學-肺結核4、肺結核的發生發展感染后的結核病的發展與轉歸取決于結核菌的數量、毒力、免疫力及變態反應的強弱。結核病進展惡化結核病不易發病人體抵抗力較強時，病變可以吸收或鈣化。內科護理學-肺結核（二）感染途徑1．呼吸道傳播主要感染途徑。（1）飛沫傳播（2）塵埃傳播2．消化道感染次要感染途徑。3．血行感染經血傳播至其他器官等4.其他感染途徑：皮膚、泌尿生殖系統傳染源是痰中帶菌的肺結核病人（尤其是痰涂片陽性、未經治療者）內科護理學-肺結核（三）病理基本病理變化：1、滲出為主的病變：炎癥初期或病變惡化復發時2、增生為主的病變：菌量少、毒力低、變態反應弱時，主要表現為結核結節（典型的結核結節形成是結核病的特征性改變）3、干酪壞死為主病變：：菌量多、毒力強、免疫力低、變態反應強時出現。內科護理學-肺結核（四）臨床表現1、癥狀

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1）全身癥狀：午后低熱、夜間盜汗、乏力、食欲不振、體重減輕等。當肺部病灶急劇進展播散時，可有高熱，婦女可有月經失調或閉經。內科護理學-肺結核（2）呼吸系統癥狀：

①咳嗽咳痰：多為干咳或咳少量粘液痰，伴繼發感染時，痰可呈膿性。

②咯血：約有1/3病人有不同程度的咯血。

③呼吸困難：慢性重癥肺結核、肺功能減退時，可出現漸進性呼吸困難；并發氣胸或大量胸腔積液時，則有出現的呼吸困難。

④胸痛：炎癥波及胸膜時，相應胸壁出現疼痛。內科護理學-肺結核（3）其他：頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征，提示結腦。內科護理學-肺結核2、體征（1）病灶小：無異常體征。（2）病灶大：患側實變體征。病變范圍較大空洞形成可有相應肺實變(患側呼吸運動減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減低)及空洞體征，肺結核好發于上葉尖后段，故肩胛間區或鎖骨上下部位聽到細濕啰音有一定診斷價值內科護理學-肺結核3、臨床分型（1）原發型肺結核

初次感染結核菌引起，常見于小兒，首先在肺部形成滲出性炎性病灶（原發病灶，部位多在上葉底部、中葉或下葉上部），繼而引起淋巴管炎和肺門淋巴結炎。癥狀多輕微而短暫，類似感冒，有低熱、咳嗽、食欲不振、體重減輕等。X線可見肺部原發灶呈(啞鈴狀陰影)、淋巴管炎和肺門淋巴結腫大——原發綜合征。內科護理學-肺結核（2）血行播散型肺結核

本型為各型肺結核中較嚴重者。兒童多由原發型肺結核發展而來，成人多繼發于肺或肺外結核病灶破潰至血管而引起。發病急驟，全身毒血癥狀重，如高熱、盜汗、氣急、發紺等，并發腦膜炎時出現腦膜刺激征。X線可見兩肺粟粒狀陰影，分布均勻，密度一致，大小相近；內科護理學-肺結核內科護理學-肺結核內科護理學-肺結核（4）結核性胸膜炎：包括結核性干性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸。（5）其他肺外結核：按部位和器官命名，如骨關節結核、腎結核、腸結核等。（6）菌陰肺結核：3次涂片及1次培養陰性的肺結核。回顧：肺結核臨床分哪六型？內科護理學-肺結核4、實驗室及其他檢查（1）痰結核菌檢查痰直接涂片找結核菌：是診斷的主要依據，陰性不能排除結核；痰培養：作為結核病診斷的金標準，可同時做藥敏，培養時間2～6周；PCR檢查：敏感性高，但有假陰性和假陽性。內科護理學-肺結核（2）影像學檢查胸部X線：是診斷肺結核的重要方法，是判斷病情發展、治療效果及肺結核分型的主要依據。肺部CT：可發現微小或隱蔽性病灶。內科護理學-肺結核（3）結核菌素試驗結核菌純蛋白衍生物（PPD）方法：在左前臂屈側中部皮內注射0.1ml（5U）結果判斷：48～72小時后測量皮膚硬結直徑（不是紅暈直徑）,＜4mm為陰性；5～9mm為弱陽性；10～19mm為陽性；＞20mm或有水泡、壞死為強陽性內科護理學-肺結核內科護理學-肺結核內科護理學-肺結核結素試驗陽性：成人PPD試驗陽性僅表示曾受TB感染或接種過卡介苗，不表示一定患病。結素試驗對嬰幼兒診斷價值大于成人。3歲以下強陽性，視為新近感染活動性結核應治療。PPD試驗從小到大，要考慮結核感染。結素試驗陰性：機體未感染結核。機體處于變態反應前期；免疫力下降，如應用糖皮質激素或免疫抑制劑，病情嚴重等等內科護理學-肺結核（4）其他檢查血沉：快纖維支氣管鏡檢查和取活組織做病理檢查血常規：貧血內科護理學-肺結核思考題：1、簡述Koch現象。2、肺結核在臨床上分哪幾型？3、PPD試驗的臨床意義有哪些？內科護理學-肺結核（四）治療要點1、化學治療（簡稱化療）（1）化療原則：“5大原則”早期：以A菌群為主，藥效好規律：按時按量用藥，防耐藥全程：堅持規定療程，防復發適量：保證有效，減少毒副作用聯合：防耐藥菌產生內科護理學-肺結核（2）常用抗結核藥異煙肼（N）內科護理學-肺結核（3）標準化治療方案新病例治療方案分兩個階段：強化期：2個月，主要是殺滅大量繁殖的結核菌；鞏固期：4～6月，清除殘余菌并防止復發。內科護理學-肺結核我國推薦的化療方案：1）每天用藥方案：（2HRZE/4HR）

強化期：前2個月用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服。

鞏固期：后4個月異煙肼、利福平頓服。2）間歇用藥方案（2H3R3Z3/4H3R3）

強化期：前2個月用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔天一次或每周3次。

鞏固期：后4個月異煙肼、利福平，隔天一次或每周3次。內科護理學-肺結核（4）頓服及間歇化學治療研究發現，抗結核藥物血中高峰濃度的殺菌作用優于經常性維持低藥物濃度水平。每天1次頓服要比2次以上服藥所產生的高峰血藥濃度高3倍，所以對抗結核治療，間歇治療比持續治療效果好。內科護理學-肺結核2、對癥治療（1）咯血：小量咯血：休息、止咳、鎮靜；中等或大量咯血：嚴格臥床休息，用止血藥（如腦垂體后葉素），胸部放冰袋，配血備用；取側臥位，輕咳排出氣管內積血；必要時纖維支氣管鏡止血。內科護理學-肺結核（2）糖皮質激素在結核病應用：主要是利用其抗炎、抗毒作用。僅用于結核性毒性癥狀嚴重者。必須確保在有效抗結核藥物治療的情況下使用。（3）肺結核外科手術治療：適應癥是合理化療無效、多重耐藥的厚壁空洞、大塊干酪灶、結核性膿胸、支氣管胸膜瘺和大咯血保守治療無效者。內科護理學-肺結核二、護理（一）護理評估1、健康史：有無肺結核病人接觸史，疫苗接種史，糖尿病史2、身體狀況：（1）癥狀：肺結核全身毒血癥狀，呼吸系統癥狀（2）體征：肩胛區鎖骨上下聞及細濕羅音（3）實驗室檢查：痰液結核菌、胸部X線、結核菌素試驗內科護理學-肺結核3、心理-社會狀況：病人與社會隔離，感到焦慮、孤獨，悲觀厭世等內科護理學-肺結核（二）護理診斷/問題1、知識缺乏：缺乏有關肺結核方面的知識，缺乏指導或缺少信息來源；2、體溫過高：與TB感染有關；3、營養失調：低于機體需要量與機體消耗增加、食欲減退有關；4、有傳染的危險：與結核菌隨痰排出有關；5、潛在并發癥：咯血、肺心、呼衰、氣胸、窒息等內科護理學-肺結核（三）護理目標1.病人對結核病有正確的認識，主動配合藥物治療和消毒隔離；2.體溫正常，機體營養狀況改善；3.癥狀消失，情緒穩定，對治療疾病有信心。內科護理學-肺結核（四）護理措施1、休息與環境：輕癥或恢復期病人，不必嚴格限制活動；有高熱、中毒癥狀明顯及咯血者應臥床休息。2、飲食護理：高熱量？高蛋白質？高維生素飲食？鼓勵多飲水？內科護理學-肺結核3、病情觀察：觀察生命體征、有無咯血先兆,觀察咯血量、顏色、性質及出血速度，每周測體重1次并記錄，觀察病人營養狀況的改善情況。復查血常規（紅細胞、血紅蛋白等）。4、用藥護理：督促病人按化療方案用藥，不遺漏或中斷，向病人說明用藥過程中可能出現的不良反應，并注意觀察有無鞏膜黃染、肝區疼痛及胃腸道反應等，發現異常隨時報告醫生并協助處理。內科護理學-肺結核5、對癥護理：發熱盜汗的病人及時擦洗更換衣服。咯血護理:守護并安慰病人，消除緊張情緒，安靜休息，采取患側臥位。遵醫囑使用止血藥物：腦垂體后葉素5～10U緩慢靜注，靜脈點滴維持。小量鎮靜劑、止咳劑。但年老體弱、肺功能不全者要慎用強鎮咳藥，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不能咳出而發生窒息。大量咯血者需絕對臥床休息，保持病室安靜，暫禁食。向病人解釋咯血時絕對不能屏氣，以免誘發喉頭痙攣，導致窒息。

內科護理學-肺結核窒息搶救：保持呼吸道通暢：立即置病人于頭低足高45度俯臥位，輕拍背部以利血塊排出。清除口、鼻腔內血凝塊，或迅速用鼻導管接吸引器插入氣管內抽吸，以清除呼吸道內的積血。必要時立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。氣管血塊清除后，若病人自主呼吸未恢復，應行人工呼吸；給高流量吸氧遵醫囑應用呼吸中樞興奮劑需密切觀察病情變化，監測血氣分析和凝血機制，警惕再次窒息的可能內科護理學-肺結核6、抽液護理配合醫生抽取結核性胸膜炎胸腔積液，按要求留取標本，及時送檢。7、心理護理護士應耐心講解疾病知識，堅持合理、全程化療。內科護理學-肺結核（五）健康教育1、僅早控制傳染源：接觸者應及早檢查2、做好隔離、預防傳染：（1）宣傳教育，消毒隔離的重要性（2）隔離：呼吸道隔離，每日紫外線照射消毒，噴嚏咳痰用紙巾包好后焚燒，餐具、痰杯定期消毒。（3）預防：對適齡人群接種卡介苗，密切接觸者服異煙肼預防內科護理學-肺結核3、用藥指導：堅持合理、全程化療，才可完全康復。告知病人,不規則服藥或過早停藥是治療失敗的主要原因。4、定期復查：及早發現藥物毒副作用，及時調整藥物。內科護理學-肺結核內科護理學-肺結核內科護理學-肺結