大型醫院巡查實行細則第三部分醫院管理檢查要點徹公立醫院改革重醫院服務管看病就醫的措施。(1)普遍開展門診預約診斷服務；2.實地查看有兩種以上預約掛號形式，與否分時段、有檢查(超聲、放射等)預約3.實地訪談3名患者理解對預約掛號知曉狀況，并4.實地訪談超聲科、放射科各2名工作人員理解預約診斷制度與流程的知曉狀5.在信息系統或掛號室現場演示預約數據境);1.門急診(1)醫院門急診工作制度、門急診流程示意(2)醫院門急診突發事件預警機制和處理預(3)根據門診就診患者流量調配醫療資源的工作方案和詳細措2.衛生間(1)醫院衛生間管理制度，包括且不限于衛生間環境巡檢制度、定期消毒制度、設(2)醫院無性別無障礙衛生間或衛生間無障礙廁位設置狀況闡1.門急診(1)查閱上述文檔資料。(2)訪談門診部主任。(3)實地查看門急診環境和流程示意圖、標2.衛生間(1)查閱上述文檔資料。(2)實地查看衛生間環境清潔衛生、整潔有序的狀況。包括無明顯異味、無亂推物(3)實地查看衛生間、無性別無障礙衛生間(有病人扶手)和衛生間無障礙廁位的檢查要點徹公立醫院改革重醫院服務管看病就醫的措施(3)廣泛開展便民門診服務；2.實地查看醫院便民服務措施(1)藥物、檢查成果征詢和導醫服務。(2)輪椅服務、免費飲水、郵寄服務、免費針線、免費花鏡、復印服務等。(4)擴大優質護理服務工程覆蓋面，豐富護理服務內涵；2.實地訪談護理部主任及3名病區護士長，理解優質護理開展狀況及覆蓋面。(5)推進同級醫療機構檢查、檢查成果互醫院有關同級醫療機構檢查、檢查成果互認的有關規定和詳細實行1.查閱上述文檔資料2.實地查看3份檢查、檢查匯報單及同級醫療機構檢查、檢查成果互認標識。3.訪談檢查科、有關檢查科室負責人，理解同級醫療機構檢查、檢查成果互認工作(6)深入開展“志愿服務在醫院”活動；1.醫院開展“志愿服務在醫院”活動的有關規定、工作制度、工作記錄、工作總結3.醫院志愿者的培訓計劃、培訓方式、培訓時間、培訓訓課件、培訓簽到、培訓效檢查要點徹公立醫院改革重醫院服務管看病就醫的措施(6)深入開展“志愿服務在醫院”活動；(1)志愿者隊伍建設狀況：實名注冊志愿者占職工總(2)工作制度建設狀況：建立招募、培訓、管理、評估、鼓勵機制。(3)工作保障狀況：明確責任部門和負責人，有固定的經費投(4)志愿服務開展狀況：建立平常志愿服務機制，開展志愿者醫院服3.隨機訪談3名醫務人員和3名患者或家眷，理解志4.隨機訪談3名志愿者，理解培訓、服務的工作狀況。(7)建立健全醫療糾紛第三方調解機制和醫療責任保險制度，認真貫徹醫療投訴處理措施，嚴格執行首訴負責3.醫院醫療責任保險投保制度及投保、報1.查閱上述文檔資料(1)專門部門或專人統一受理、處理投訴、投訴協調處置機制(2)投訴接待室，配置完備的、功能良好的錄音錄像設備設3.隨機訪談3名職能部門工作人員，理解“首訴負責制”、職能部門處置投訴職責的用藥、合理收費；醫院貫徹公立醫院改革重點任務和“三好一滿意”工作的2.檢查內科系統、外科系統各2份終末病歷。(1)根據入院診斷及病情查看診斷方案與科室診斷方案、臨床途徑的相符狀況。(2)查閱病程記錄中輔助檢查有分析，用藥根據充足的狀況。(3)查閱病歷中醫囑和檢查項目中有無違規收費、套收、靠收的狀況。檢查要點徹公立醫院改革重一滿意”工作狀況。3.開展健康教育、健康征詢和義診小區衛生服務發展，對口支援縣級醫院 衛生院),承擔援外、支邊等醫療工作的1.貫徹《深化城鎮醫院對口支援工作方案(2023-2023)》規定狀況；1.醫院貫徹對口支援的工作方案、部門職責、工作流程、工作記錄、會議紀要、工1.醫院院長目的責任書、對口支援工作計劃、實行方案、專人負2.醫院對口支援派出的專家及工作量、開展手術和操作、疑難病會診、參與急救的3.醫院對口支援的受援單位醫療服務能力提高的有關資料，包括且不限于有關記錄益性活動提供醫療保障；醫院支援農村衛生工程、對口支援、組派醫療隊和為大型活動提供保障等的工作總檢查要點小區衛生服務發展，對口支援縣級醫院 衛生院),承擔援外、支邊等醫療工作的狀況。合作醫療制度框架內，醫院與否建立與實行雙向轉診制度與有關服務流程；醫院開展雙向轉診工作的有關制度、服務流程、工作記錄、工作總結、有關記錄數醫院開展遠程醫療工作的有關制度、工作流程、工作記錄、工作總結、有關記錄數1.用于特需醫療服務的床位數不得超過總床位數的10%;醫院開展特需服務的有關規定和工作制度、醫院床位數、特需服務床位數等有關記2.實地從醫院信息系統(包括收費系統)中查閱特需醫10%的總體服務時間；醫院開展特需服務的有關規定和工作制度、醫院專家門診特需服務時間、工作量、2.實地訪談特需醫療負責人，理解特需門診管理、服務規模及服務3.特需醫療服務收入占醫院業務收入的比例；醫院整年特需醫療服務收入及醫療業務收入數據(須加蓋公章或查閱上述文檔資料。根據醫院提供數據計算特需醫療服務收入占醫院業務收入的比檢查要點4.特需服務的項目與否明確詳細內1.制定本醫療機構臨床途徑開展與實行的規劃和有關制度狀況；醫院開展臨床途徑工作的有關規定、規劃和工作制度細化等);1.醫院臨床途徑管理委員會、指導評價小組、科室臨床途徑實行小組組員名單、崗2.醫院醫療、護理、醫技、藥學等有關科室實行臨床途徑的職責、多部門和科室間查閱上述文檔資料。理解與否將常見病、多發病納入臨的病種與否到達入組率≥50%,完畢≥70%的狀當包括：臨床途徑基礎理論、管理措施措施和評價制度);醫院開展臨床途徑的培訓計劃、培訓方式、培訓時間、培訓課件、培訓簽到、培訓2.訪談內科、外科系統各2名住院病區醫師，理解臨床途徑管理的知曉狀況。檢查要點臨床途徑實行的過程和效果評價，關鍵環節與否具有質控保障；2.醫院臨床途徑實行過程與效果定期評價的工作記錄、評價成果、質控記錄、工作3.醫院對未納入臨床途徑管理、在實行臨床途徑管理中發生變異和退出臨床途徑管1.醫院根據實際狀況制定逐年增長實行臨床途徑管理病查閱上述文檔資料。理解到2023年終，醫院出院患者按50%的狀況。性疾病監測匯報制驗室生物安全管理條例》及有關規范。1.與否有傳染病管理制度，傳染病掌握《傳染病防治法》等重要法律、法1.醫院傳染病管理制度。包括傳染病預檢分診制度、診斷及會診轉診制度、登記匯報管理制度、培訓制度、內部質量控制制度、傳染病和死因匯2.醫院傳染病培訓有關資料。包括培訓計劃、培訓方式、培訓時間、培訓課件、培訓簽到、培訓效果(答卷)和培訓工作記錄等的有關資料。培訓內容應包括《傳染病防2.近3個月傳染病疫情匯報登記，門診日志或醫院信息系統中傳染病登記狀況，與疾病監測信息匯報系統病例進行比對，查驗傳染3.實地隨機訪談急診醫學科、感染性疾病科、發熱門診、腸道門診、呼吸內科、皮膚科各1名醫務人員，理解《傳染病防治法》規定醫療機構在傳染病防止、疫情匯報、疫情控制、醫療救治等工作中的職責與任務檢查要點及食源性疾病的發性疾病監測匯報制驗室生物安全管理2.門診與否實行傳染病預檢、分診3.醫院收治傳染病患者病種與否超染病與否立即轉診；1.醫院收治傳染病患者病種的有關規定和非感染性疾病科收治病人一經確診為傳染5.與否嚴格執行《病原微生物試驗室生物安全管理條例》及有關規范；1.醫院試驗室生物安全委員會工作資料，包括且不限于生物安全委員會成立(換屆)文獻，有有關活動記錄(會議、督查、指導、征詢、評3.醫院人員管理檔案，包括且不限于試驗室人員匯單)和上年度培訓總結(清單)及有關記錄、人員健康監護檔案等。檢查要點及食源性疾病的發性疾病監測匯報制驗室生物安全管理5.與否嚴格執行《病原微生物試驗室生物安全管理條例》及有關規范；1.查閱上述文檔資料，理解(1)醫院有詳細的生物安全負責人、試驗室生物安全委員會組員均為現職在崗人員且有詳細的職責和任務、生物安全委員會切實履行職責，尤其是有處理不符合或違規問(2)生物安全管理制度、人員管理檔案健全，符合有關法規、政策及原則，滿足本機構或試驗室風險控制需求(即在風險評估基礎上建立和完2.現場訪談生物安全管理部門工作人員及病原微生物試驗掌握試驗室生物安全有關法律法規規定、本單位及本人試驗室活動中也許面臨的生物安醫院對食源性疾病事件和疑似病人監測匯報的制度和有(1)查閱上述文檔資料。理解醫院指定主管領導、負責部門及工作人員；有明確的匯報流程；事件匯報卡填寫規范；建立了食源性疾病匯報檔案制(2)隨機訪談3名醫務人員，理解醫院組織開展食源性疾病有關目前，全省有58所醫療機構承擔食源性疾病監測任務，根據省衛生計生委《有關印發2023年**省食源性疾病方案的告知》規定對哨點醫院開(1)查閱上述文檔資料。理解指定主管領導、負責部門及工作人員；有明確的食源性疾病監測工作流程；建立了食源性疾病監測檔案制度；按監測規定搜集符合病例定義的病例信息和有關標本；成立異常病例診斷專家組；協助疾控機構開展流行病學調查等的狀況。(2)實地隨機訪談3名醫務人員，理解組織開展食源性疾病有關(3)實地查看醫院食源性疾病監測系統錄入的狀檢查要點承擔本科及以上醫學生的臨床教學任醫院衛生技術人員1.教學師資、設備設施與否符合教學醫院和繼續醫學教育規定；2.醫院承擔本科生、碩士生、博士生、博士后、進修生等教育2.住院醫師規范化培訓等繼續醫學教育項目開展狀況；1.醫院年度聘任本科及以上醫學專業畢業生名單和年度住院醫師規范化培訓人員名1.初次檢查應由人事部門提供聘任的本科及以上醫學專業(包括臨床醫學和口腔醫學專業)畢業生名單并注明參與住院醫師規范化培訓狀況(應包括姓名、專業、身份證號碼、住院醫師規范化培訓基地名稱、培訓專業、培訓年限，未參與住院醫師規范化培2.后期檢查應由人事部門提供自初次檢查年度后至檔次檢月之前則提供至上一年)各年度聘任的本科及以上醫學專業(包括臨床醫學和口腔醫學專業)畢業生名單并注明參與住院醫師規范化培訓狀3.開展遠程醫療教學和診斷的能1.醫院本年度遠程教學計劃、診斷工作實行方2.醫院本年度開展遠程醫療教學和診斷的有關工作計劃和有4.醫院參與遠程教學人員數量、教學和診斷設備清單、遠程醫檢查要點1.與否有切實可行的科研規劃和工作計劃；文檔資料.1.查閱上述文檔資料。理解各項規劃、計劃針對性、實用性強，無特殊原因前提下2.訪談科研管理人員2名，理解各項規劃、計劃熟悉程2.科研工作督促、總結、評價狀況；1.醫院科研管理制度，包括且不限于科研項目(課題)管理措施、科研保密制科研誠信管理制度、科研倫理管理制度、科研項目評價指標2.醫院學術委員會、倫理委員會、生物安全委員會的有關文獻及工作記錄、科研管3.醫院科研管理檔案，包括且不限于科研項目全程追蹤、階段總結、結題效果評價1.查閱上述文檔資料。理解各項管理制度齊全、可實行性強；項目管理規范，醫院科研管理部門及學術委員會、倫理委員會、生物安全委員會充足發揮管理職能，可以依規做好科研管理工作的狀況。2.訪談科研管理人員、科研項目負責人2名，理解科研3.抽查內科研項目(課題)結題的2項目文獻及科技檔檢查要點應用狀況(除科研成果獲國家級或省、1.醫院有關管理文獻：包括科研檔案管理措施、科研經費管理措施、科研成果管理措施、科研平臺建設及管理措施、獎勵、鼓勵醫務人員參與科研2.醫院科研檔案：近5年內科研項目(課題)結題科研項目及在研項目檔案文獻；3.醫院成果推廣與應用檔案，包括且不限于近5年2.隨機抽查近5年內科研項目(課題)結題的2項目文8.醫院設置、并向全院公布；按照發展規劃和年度工估；1.醫院發展目的和中長期發展規劃，以及向全2.醫院按照發展規劃和年度工作計劃，組織實行并定期進行檢查評2.實地隨機訪談醫院職能部門(院辦、黨辦、醫務處、管理部門)各1名人員，理解醫院發展目的和中長期發展規符合三級醫院基本原則；檢查要點3.服務范圍重要覆蓋多種區域，臨床重點專科、重點學科、重點試驗室、國家藥理基地；1.醫院國家臨床重點專科、重點學科、重點試驗室、國家藥理基地同意文獻和有關2.醫院近2年重點專科門診量、出院人數、手術量、平均住院日等記錄數據。3.醫院近2年衛生行政部門的各項評估材4.醫院國家藥理基地組織機構圖(包括機構組織管理和專業科室2.實地查看醫院國家藥理基地固定的辦公場所及必控制中心的工作；醫院承擔**省或國家級專業質量控制中心的有關文獻，以及工作計劃、工作記錄、5.重要承擔急危重癥和疑難疾病的醫院住院患者疾病譜(順位前30位)和承擔區域內急危重癥和疑難疾病轉診、會診6.參與國家、省、省及所在轄區的醫療緊急救治體系，接受政府指令完畢突發公共事件緊急醫療救援工作以及其1.醫院參與國家、省、省及所在轄區的醫療緊急救治體2.醫院接受政府指令完畢突發公共事件緊急醫療救援工作以及其他公共衛生任務的檢查要點1.院領導定期接受有關衛生管理法知識等培訓狀況；醫院領導班子組員參與有關衛生管理法律、法規、規章和有關衛生政策及管理知識等培訓的清單。包括院領導參與培訓的時間、2.醫院重要負責人及領導班子的辦院宗旨、理念、觀點和思緒；2.訪談醫院重要負責人及領導班子組員各13.醫院重要負責人及領導班子與否把重要精力放在醫院改革與發展、醫院管理上(醫院重要負責人不得兼任臨床及醫技科室行政主任);作精神；醫院重要負責人及領導班子年度考核、民主測5.醫院領導班子民主辦院意識，調10.制定和實行人才發展規劃，加強人才培養和梯隊1.建立衛生技術人才培養和梯隊建設規劃和實行措施并組織實行；醫院人才發展規劃、衛生技術人才培養的有關規定，以及實行的工作記錄、工作總檢查要點10.制定和實強人才培養和梯隊2.醫院制定“三基三嚴”培訓制度定期組織醫、技人員進行“三基”水平考試，保證全員達標；醫院“三基三嚴”的培訓制度、培訓計劃、培訓方式、培訓時間、培訓課件、培訓簽到、培訓效果(考核記錄和考卷)和培訓工作記錄、培訓總結2.隨機訪談門診、急診、臨床科室、醫技科室的醫務人3.實地考核2名急診科醫師使用呼吸機的精確和純熟程1.醫院重點學科建設管理文獻、學科建設會議紀要、學科建2.醫院人才培養規劃、各層次各專業人才培養計劃及執才培養工作會議紀要(含院長辦公會討論及公告狀況闡明)、人才培養3.醫院學科帶頭人遴選及管理規范化文獻，學科帶頭人績效考核狀況闡明，學科帶2.隨機抽查醫院2名人力資源管理部門工作人員，理解1.建立符合醫院實際的管理、專業技術、工勤技能三類崗位不一樣等級的崗位設置和聘任管理實行方案并組織實行，實行評聘分離，按崗聘任；醫院管理、專業技術、工勤技能三類崗位不一樣等級的崗位設置和聘任管理實行方2.隨機訪談管理、專業技術、工勤技能三類崗位不一樣檢查要點2.建立衛生專業技術人員資質的認定、聘任、考核、評價管理體系，建立專業技術檔案；1.醫院衛生專業技術人員資質的認定、聘任、考核、評價管理的有3.建立衛生專業技術人員崗前培訓制度并組織實行；醫院衛生專業技術人員崗前培訓制度，以及培訓計劃、培訓方式、培訓時間、培訓課件、培訓簽到、培訓效果和培訓工作記錄、培訓總結等士與開放床位之比應不低于0.4:1;重癥醫學醫師人數與床位數之比不低于0.8:1;護士人數與床位數之比不低于2.醫院有關記錄數據(包括衛生技術人員、護士、重癥位等)和工作量的記錄報表。2.隨機訪談內科系統、外科系統各1名科主任，理解人力資源配置的狀3.實地查看內科系統和外科系統各1個病房和重癥5.醫院貫徹與執行《勞動法》等國醫院貫徹與執行《勞動法》等國家法律法規的工作記錄2.訪談醫院工會負責人，理解醫院貫徹與執行《勞動法》等國家法檢查要點1.查閱上述文檔資料。(注意：績效考核的范圍應涵蓋臨床、醫技、管理、醫輔各部門；績效考核應分為月考核或季度/六個月/整年考核，并有考核成果通報及問題改善的詳細舉措。)2.隨機訪談5名不一樣科室醫務人員，理解對醫院綜合2.完善醫院獎金分派綜合目的考核機制，與否實行按崗位、工作量、服務質量和工作績效取酬的分派機制；2.醫院近3個月的醫院績效獎金分派清單。2.隨機訪談5名不一樣科室醫務人員，理解對醫院獎金3.與否有與改善門診服務、以便患者就醫相適應的績效考核和分派政策；2.醫院近3個月的醫院績效獎金分派清單。1.查閱上述文檔資料。(注意：與否有改善門診服務、以便患者就醫相適應的績效考核項目或有單項的獎勵或懲罰措施；專家出診停診的獎懲、門診預約率的考核、節假日的值班補助、延時或夜門診的補助等。)2.隨機訪談門診3名醫務人員，理解醫院績效考核和分檢查要點效考核制度，完善內1.醫院實行同工同酬的工作制度、工作記錄、工作2.醫院近3個月的醫院績效獎金分派清單(給派遣勞動原件)。1.查閱上述文檔資料。(注意：醫院與否有專門的部門負責被派遣勞動者的招聘啟事的公布、資格審查、錄取、考核等；與否為派遣勞動者辦理對應的社會保險證明材料(社保部門提供的已保險證明。)2.隨機訪談5名勞務派遣人員，理解醫院同工同酬制度的貫徹狀況。1.貫徹與執行社會保障狀況，即醫險、生育保險等繳納狀況；1.醫院貫徹執行社會保障的工作制度、工作記錄、工作2.醫院來信來訪中波及職工社會保障的數關政策貫徹狀況；1.醫院工作人員福利待遇合法權益及有關政策貫徹的工作記錄、工作總結及實例2.醫院來信來訪中波及工作人員福利待遇合法權益的數1.醫院工作人員其他合法權益得到貫徹的工作記錄、工檢查要點1.醫院工作圍繞“患者為中心”;2.有健全的醫院組織構造，明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責3.醫院管理人員參與管理知識教育與技能2.隨機訪談醫院與科室領導層管理人員各2人，理解對管理職責的知曉狀況。3.有醫療質量管理和持續改善方善活動；醫院醫療質量管理和持續改善方案，質量管理工具、措施實行的工作記錄、工作總檢查措施；2.隨機訪談醫院醫療質量管理部門負責人、內科系統和外科系統、醫技科室主任各1人，理解應用質量管理工具開展質量管理與改善醫院全員醫療質量和患者安全教育工作計劃、方式、時間、課件、簽到、效果、記2.隨機訪談醫院醫療質量管理部門負責人、內科系統和外科系統、醫技科室主任各1檢查要點1.健全醫院管理組織，成立職代會，有民主管理和院務公開制度，院領導分工明確；1.醫院管理組織架構圖和崗位職責，以及院領導分工2.醫院職代會的工作制度和院務公開制度，以及本屆職代會工作記2.訪談醫院工會負責人，理解民主管理和院務公開的有明確的職責及分工；2.醫院職能部門的崗位職責及分工、工作制度、工作流程、工作記錄、工作總結3.有完整的醫院管理規章制度和崗位職責，并能及時修訂完善；1.醫院規章制度(包括規章制度制定和修訂的有關規定2.醫院近來一次修訂完善規章制度的工作記錄、印4.定期召開職代會，鼓勵職工為醫2.醫院職代會有關提案表及貫徹狀況反饋表2.隨機訪談醫院管理、臨床科室、醫技科室、后勤安保檢查要點1.實行院長任期目的責任制和離會定期對其進行考核；2.醫院領導與否認期進行行政查應記錄；3.醫院管理人員職業化發展規劃或計劃狀況；1.醫院管理人員職業化發展規劃或計劃、工作記錄懲制度。獎懲措施貫徹到位，有記錄；1.醫院院級領導、科主任管理責任制及獎懲5.以電子病歷和醫院管理為關鍵的醫院信息化建設狀況；2.實地查看醫院信息化建設狀況，理解醫院數據與醫院質量監測系統對接狀況和信檢查要點6.與上級管理部門衛生計生信息據共享狀況。開展新農合即時結報與異1.醫院病案首頁信息報送的有關規定、工作制度、工作流程工作記2.醫院新農合工作的有關規定、工作制度、工作流程、工作記2.通過病案管理信息系統查看醫院病案首頁信息報送的完整性、精3.實地查看醫院門診接診時將參合患者身份類別列為“新農合”有關4.訪談醫院新農合工作的負責人，理解醫院設置專門機構或者設置專(監)職人員負責新農合工作，以及醫院配合新農合經辦部門對有關患者就診信息核查5.由**省公共衛生信息中心提供該院與上級管理部門衛生計生信息平臺聯通及數據6.醫院與**省新農合信息平臺聯通及數據共享狀況(由**省新農合信1.醫院對臨床專科發展規劃制定等支持狀況);科室基礎條件；醫院臨床重點專科發展規劃、工作記錄和工作總結，以及有關記錄2.實地查看醫院2個臨床重點專科發展規劃的貫徹狀1.醫院人才隊伍建設的規劃和有關工作記錄、工作2.醫院臨床重點專科建設狀況，包括且不限于臨床重點專科發展規劃、重點專科清單(政策、資金、人員、設備等支持狀況)檢查要點3.醫療服務能力與水平1.醫院重點專科門診人次、出院人次、平均住院日2.醫院重點專科出院患者疾病譜(順位前10位).1.醫院重點專科醫療質量評價的工作記錄和工作總結，以及評價指標的記錄數據2.重點專科負重要責任以上的醫療事故、投訴和糾5.新技術、新項目開展狀況；2.醫院開展新技術、新項目清單及上報、審6.科研與教學狀況；2.醫院獲得的國家級、部(省)級科技獎勵(一、二等)證書。3.醫院本專科為第一作者或通訊作者的SCI收錄及記錄源期刊論著刊登狀5.醫院制定行業原則及國家指南的證明文獻(含獻)。7.醫院受邀參與學術會議并作大會發言(含分會場發言8.醫院出版的學術專著,刊登的各類科普文章或在公共媒體普及醫學知識有關資檢查要點6.科研與教學狀況；2.隨機抽查所提供的SCI論文原文5篇，記錄源期刊文3.隨機調閱5項在研科研項目任務書及年度進展匯4.隨機訪談3名曾經或目前參與專科臨床試驗受試者保護及權醫院已獲得國家臨床重點專科建設項目的清單，以及資金、使用、預算執行的工作2.根據醫院國家臨床重點專科建設項目數量，酌情抽查2個建設項目資金到位使用、1.醫院建設與發展的難點2.訪談醫院院長，理解醫院建設與發展的難點，以醫院院長辦公會議紀要、醫院年度工作總結(記錄數檢查要點3.醫院建設與發展的設想；1.積極開展規范的門診預約診斷服務，提供有效的預約或網上預約等多種形式的預約掛號服務；2.醫院開展門診預約診斷服務的工作記錄、工作總結(2)醫院門診預約診斷的形式，如預約、網上預約、窗口預約、銀醫卡預約、3.實地訪談2名患者，理解對門診預約診斷的知曉狀4.隨機訪談2名掛號室工作人員，理解預約掛號流程的知曉狀況。檢查要點相收取預約診斷的任何費用；2.訪談預約掛號工作負責人，理解預約診3.隨機訪談2名預約掛號患者，理解預約診斷收費的狀況1.合理配置急診人力資源，配置通員，原則化配置急救設備和藥物；1.醫院急診醫學科床位、醫師、護士，以及急診人次、留觀人次等2.醫院人力資源配置名冊和近3個月急診醫師、護士排班2.醫院急診醫學科專業培訓工作計劃、培訓課件、培訓簽到、培訓成果，以及培訓2.隨機抽查5份急診病歷，查看接診醫師、護士的資質狀檢查要點1.合理配置急診人力資源，配置通員，原則化配置急救設備和藥物；1.醫院急救等備用藥物管理和使用、定期檢查的制度和急救車藥2.醫院藥學部門和各有關科室急救等備用藥物目2.隨機抽查內科系統和外科系統各1個病區，理解急救備用藥物目錄及數量清單、藥物備用；急救車藥物統一儲存位置、統一規范管理、統一清單格式、統一標識，以及3.訪談內科系統和外科系統各1個病區負責急救藥物的管理人員，理解有關制度知4.隨機抽查內科系統和外科系統各1個病區月度急救等備用藥物質量檢查記錄。療機構建立急診、急救轉接服務制度；1.醫院急診工作制度(包括首診負責制等)和工作流程、醫院與急救中心聯動協調2.醫院建立與急救中心聯動協調的有關制度及工作流2.隨機訪談1名急診醫學科醫師，理解對上述制度的知曉狀況。3.實地抽查急診醫學科近一種月內與急救中心接診記錄，以及與掛鉤合作的基層醫4.隨機抽查醫院急救、轉診、轉科記錄各2份，檢查有關病歷檢查要點3.加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患1.查閱上述文檔資料，查看醫院急診工作制度中與否包括急診分診、檢診流程及原2.實地追蹤查看2名急診待診患者就診過程中急診檢診、分診工作開展的狀況。4.實行急診分區救治、建立住院和貫醫療服務；醫院急診工作制度和工作流程，以及保障患者獲得連貫醫療服務1.查閱上述文檔資料，查看與否包括急診患者優先收入院、住院和手術建立“綠色2.查閱醫院近3日住院患者資料，理解從急診收治入院患者的狀況。3.隨機訪談急診醫學科醫生、護士各1名，理解上述制度的知曉狀(1)急診醫學科留觀患者狀況，理解留觀時(2)急診醫學科設置與否滿足急診分區救治規定。5.對急危重癥患者急救迅速、規范，有保障需要急救的危急重患者“先1.查閱上述文檔資料，查看與否包括危急重患者“先救治，后付費”規定和詳細工2.隨機訪談急診醫學科醫生、護士各1名，理解上述制度的知曉狀3.追蹤查看近一種月內2名急危重患者急診急救病歷，查看其急救過程與否迅速、檢查要點1.門診有就診征詢、導診以及其他便民服務，提供一站式服務；3.訪視主管部門負責人，理解醫院門診征詢、導醫及便民服務持4隨機訪視3名患者，理解對醫院門診征詢、導醫及便民服務的滿意度。2.合理安排門診服務窗口，縮短患者等待時間；3.實地查看醫院門診流量監測、減少患者就醫環節的信息支持系統，實行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等4.實地查看高峰時段保障門診診斷秩序和連貫性的詳細措3.合理安排門急診服務：門診服務時間實行動態作息時間，重要科室根據門診病人狀況，實行整年開放門診(即周末和節假日開放門診),開放夜間門診等。建立會診中心，為患者提供多學掛號、排隊、候診次數和時間；2.醫院建立會診中心的有關資料、多學科綜合門診管理制度和3.醫院開放門診的有關記錄數據，包括且不限于工作日、節假日、晚間門診人次數2.實地查看醫院門診時間的公式、醫院節假日門診安排、夜間門診出診、無休日門4.提高醫技科室工作效率；提供以便快捷的檢查成果查詢服務；醫院有關提高醫技科室工作效率；提供以便快捷的檢查成果查詢服務檢查要點5.縮短平均住院日狀況醫院縮短平均住院日的有關措施、工作的記錄和有2.實地從醫院信息系統中查看醫院平均住院日指標提供及時、便捷的入出院服務；醫院積極改善入、出院流程，為患者提供及時、便捷的入出院服務的工作記錄、工2.實地查看患者辦理入院、出院、轉院狀況；為特殊患護行動不便患者等)入院、出院提供多種服務便民措施的狀3.訪談住院處負責人，理解積極改善入、出院流程，為患者提供及時、便捷的入出7.簡化門急診服務流程，實行“先醫院實行“先診斷，后結算”的有關規定、工作記錄3.訪談門診部、急診醫學科、財務部門負責人，理解“先診斷，后結算”的實際工1.患者或其近親屬、授權委托人具有知情選擇的權利。醫院有有關制度保證醫務人員履行告知義務(手術、麻行藥物和醫療器械臨床試驗書面知情同意狀況);2.醫院有關管理部門對醫務人員履行告知義務的督導檢查工作記錄檢查要點1.患者或其近親屬、授權委托人具有知情選擇的權利。醫院有有關制度保證醫務人員履行告知義務(手術、麻行藥物和醫療器械臨床試驗書面知情同意狀況);2.查閱3份術后患者病歷，理解與否記錄術者及麻醉師訪視患者的有關資料。3.查閱3份輸血患者病歷，理解與否記錄醫務人員履行告知義務的有關資4.查閱3份波及特殊檢查、特殊治療的患者病歷，理解與否有5.查閱2份進行藥物和醫療器械臨床試驗書面告知的有關資料。6.訪視3名患者或其近親屬，理解對病情、診斷、醫療措施和醫療風險的知曉程(1)門診診室，理解是實行一醫一患，診室內等待人員數量，就診秩序，多人診室(2)急診、ICU、超聲、心電診室，理解治療過程有(3)理療、針灸診室，理解治療過程有無遮擋設(4)男性醫務人員為女患者進行檢查的診室，理解有無護士(女)或家眷在場。1.健全醫患溝通制度，完善醫患溝通內容；1.醫院醫患溝通的有關工作制度，包括醫患溝通的內容、形式2.實地查閱內科系統、外科系統各2份運行病歷，理解對疾病治療過程的動態簡介、3.隨機訪談門診、住院患者或其近親屬各2名，理解醫患溝通、醫務人員對病情簡檢查要點2.加強對醫務人員醫患溝通技巧醫院醫務人員醫患溝通技巧的培訓計劃、培訓方式、培訓時間、培訓課件、培訓簽2.隨機訪談2名一線醫生，理解醫患溝通技巧的掌握狀況。理醫療投訴并改善1.完善患者投訴處理制度，公布投訴、地點、信箱等；2.實地查看醫院顯要地點公布投訴管理部門、地點、1.醫院“首訴負責制”的有關規制度、工作流程、工作記錄性整改意見，及時化解醫患矛盾；4.醫院投訴管理部門向臨床反饋醫療糾紛成因的反饋記錄2.隨機抽查2份醫療糾紛處理全過程的記錄。3.實地查看內科系統、外科系統各1個科室，理解醫療糾紛反饋及整改記錄的狀況。3.醫院應當將投訴管理納入醫院質量安全管理體系，逐漸建立投訴信息上報系統及處理反饋機制；檢查要點理醫療投訴并改善4.醫院工作人員有權對醫院管理、見、提議；2.醫院內部投訴登記整改記錄；不良事件登2.隨機訪談2名醫務人員，理解醫院內部投訴途徑及措施的知曉狀2.隨機抽查2份醫療糾紛歸檔材料，理解歸檔材料與否完1.貫徹醫療質量和醫療安全的關鍵制度；2.醫院貫徹醫療質量和醫療安全的關鍵制度的工作記錄、工作2.隨機訪談內科系統、外科系統各2個科室負責人，理2.醫院醫療質量管理與控制的工作目的、工作流程、工作記錄2.隨機訪談內科系統、外科系統各2個科室負責人，理檢查要點3.嚴格規范診斷服務行為，推進合理檢查、合理用藥、合理治療；2.醫院有關檢查類大型醫療設備的檢查陽性率指2.隨機抽查醫學檢查、CT、核磁、超聲檢查單各2張，建立信息系統，建立常態、長期有效、醫院探索開展信息化醫療質控模式的規劃方案、建設方案、工作記錄5.醫院與否實現數據與醫院質量醫院開展數據與醫院質量監測系統(HQMS)自動對接工作的規劃方案、建設方案、2.實地查看醫院信息系統數據與醫院質量監測系統(HQMS)自動對1.醫院應當組織全體醫務人員學習、理解和掌握并執行國家有關醫療衛生管理法律、法規、規章及有關衛生政1.醫院組織全體醫務人員學習國家有關醫療衛生管理法律、法規、規章及有關衛生政策的培訓計劃、培訓方式、培訓時間、培訓課件、培訓簽到、培錄等的有關資料。2.醫院違反國家有關醫療衛生管理法律、法規、規章及有關衛生政檢查要點2.醫院應及時進行執業登記、注生行政部門核定的診斷科目和診斷技術執業，醫院內設科室名稱規范；3.實地查看醫院信息系統中的收費系統，理解有無診斷科目、診斷技術之外的收費2.醫院本年度公布的醫療廣告及省衛生計生委印發的醫療廣告或互聯網醫療保健信2.從政府有關網站調閱該院與否有違法公布醫療3.隨機從3個網站上查看醫院公布醫療廣告信息的狀1.醫務人員執業符合國家有關準入制度；2.醫院進修醫師、規范化培訓醫師、在讀碩士及試用期醫師執業行為3.醫院醫務人員名冊及有關的執業證明材料4.醫院醫務人員調動名單及崗位需要的有關資質2.隨機抽查當年2份住院病歷，理解與否有無有關執業3.隨機抽查3個臨床科室近六個月排班表，理解與否有無有關執業資質人員執業的檢查要點需要提供的文檔資料及檢查措施1.醫院醫師外出會診管理規定，包括逐層審批管理制度、工作流程等。2.醫院醫師外出會診管理檔案。1.查閱上述文檔資料。2.實地查看醫師的在崗狀況。1.醫院院長作為醫院醫療質量第持續改善的領導和決策職能；1.醫院院長辦公會議紀要。2.醫院醫療質量管理委員會名單。3.醫院醫療質量管理委員會會議紀要、工作記錄及實例。2.訪談院長，理解履行醫療質量管理與持續改善的領導和決策2.建立健全院、科二級醫療質量管管理工作；2.隨機訪談內科系統、外科系統各1名科主任，理解醫3.以醫療關鍵制度為重點，制定醫醫院醫療質量管理和持續改善方案、工作記錄檢查要點 室、產房、新生兒病房、供應室等)質3.實地查看急診、ICU、麻醉科手術室、內鏡室等重點科室和重點崗位規章制度的貫的意識和參與能力，定期組織全院性醫2.隨機抽查內科系統、外科系統、醫技科室的醫師和護士各2名，理解醫療質量和1.根據國務院《人體器官移植條應用管理措施》以及各類專業技術規范制定對應的醫療技術(包括新技術、新項目)管理制度；建立醫療技術管理檔案；檢查要點29.加強醫療3.建立第一類醫療技術目錄；理制度；2.醫院貫徹手術分級與準入管理制度的詳細措施、工作記錄、2.實地查看手術室2份手術患者病歷資料。5.醫療技術臨床應用依法依規實1.醫院醫療技術臨床應用實行準入的有關規定3.醫院對準入的醫療技術管理的詳細措施、工作記2.醫院推廣合適技術的目錄、詳細措施、工作記錄檢查要點和監測工作；2.隨機訪談2名醫療器械臨床使用安全管理委員會組員，理解崗位職責的知曉狀況。2.制定醫療器械臨床使用安全管理制度，建立健全醫療器械臨床使用安全管理體系；2.醫院醫療器械臨床使用安全管理組織架構圖、崗位職3.建立醫療器械臨床使用安全事案，并積極或定期向衛生計生行政部門、食品藥物監督管理部門上報醫療器械臨床使用安全事件監測信息；1.醫院醫療器械臨床使用安全事件的平常管理制度、監測制2.醫院向衛生行政部門、食品藥物監督管理部門上報醫的醫療器械名稱及唯一性識別信息應完整記錄到病歷中；1.醫院對臨床使用的設備類、植入與介入的醫療器械名稱及唯一性識別信息應完整2.近3個月臨床使用設備類、植入與介入醫療器械的病歷一覽表。2.隨機抽查臨床使用設備類、植入與介入醫療器械各2份病歷。檢查要點2.隨機抽查使用藥物和植(介)入類醫療器械的2份病6.應定期對醫院醫療器械使用安2.醫院使用甲乙類大型醫用設備和植介入類醫用耗隨機抽查2個使用甲乙類大型醫用設備和植介入類醫用耗材科室醫療器械使用安全醫學影像、骨科、器官移植、介入科、醫院對醫療器械使用科室重點監控的的工作記錄隨機抽查對醫學影像、骨科、器官移植、介入科、輸血、產房、ICU等科室中的的2方調解機制和醫療1.醫院有加強醫院內部治安防備警務室設置狀況；2.醫院加強院內治安防備的措施文獻(包括詳細措施、3.醫院警醫聯動及聯防聯控文獻(包括警醫聯動機工作記錄等)。2.實地查看醫院門診大廳等公共區域治安防備措施(如：佩戴防護器具的保安人員對講機等)和醫院設置警務工作室的狀況。檢查要點定了突發糾紛事件等的應急處置預案；3.醫療糾紛處理與人民調解等第三方調解機制的銜接；2.醫療糾紛調解記錄，包括院內接待、上報醫療糾紛人民調解委員會、調解協議書4.“三防”系統建設達標狀況；1.醫院“人防”建設文檔。包括且不限于保安崗位職責、保安入職原則、保安培訓2.醫院“物防”建設文檔。包括且不限于醫院物防設備清單、醫院重點部位安全防護措施制度及巡查記錄、醫院專用庫房雙人雙鎖制度及3.醫院“技防”建設文檔。包括醫院安全監控中心工作制度及安全監控記錄、醫院(1)保安人數不低于在崗醫務人員總數的3%或20張病床1名保安或日均門診量的檢查要點(3)醫院專用庫房和保險柜實行雙人雙鎖管(1)醫院設置安全監控中心。(2)醫院的供水、供電、供氣、供氧中心，計算機數據中心，安全監控中心，財務室，檔案室(含病案室),大中型醫療設備、血液、藥物及口和重要通道安裝視頻監控裝置。1.建立重大醫療過錯行為和醫療事故防備預案；檢查要點估；安全核查與手術風險評估制度和流程；1.醫院患者身份識別、手術安全核查與手術風險評估2.醫院貫徹患者身份識別、手術安全核查與手術風險評估的詳細措施、工作記錄和已定性的醫療事故，按醫院規定對負責1.有積極匯報醫療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作1.醫院積極匯報醫療安全(不良)事件與隱患缺陷的制2.醫院積極匯報醫療安全(不良)事件與隱患2.建立醫療安全信息平臺；1.醫院建立醫療安全信息平臺的規劃方案、建設方案、工作記錄檢查要點2.實地查看醫療安全信息平臺中輸血不良反應監測與匯報系統電，氣，暖，供應的安全管理以及藥械1.建立安全生產(保衛)、規章制度和操作程序狀況；3.醫院檢查安全生產有關規章制度及有關檢查、巡查、宣傳教育等工作執行記錄、設備和裝置平常管理維護、保養、安全運行狀況；1.醫院安全生產重要設施、裝備、關鍵設備和裝置平2.醫院安全生產重要設施、裝備、關鍵設備和裝置維護、保養、安全運行記錄3.醫院安全生產重要設施、裝備、關鍵設備3.建立完善安全應急預案、制定并貫徹應急救援物資配置維護制度狀況檢查要點電，氣，暖，供應的安全管理以及藥械況和消防設施配置與管理狀況；5.麻、精、毒、放藥物的保管狀況。1.醫院特殊管理藥物和藥物類易制毒化學品的管理制度，執行三級管理和“五專”4.醫院職能部門每季度特殊管理藥物督導、檢查，對存在問題改善措施等的有關資(1)特殊藥物采購、貯存、領藥、使用環節和藥物儲存環境。(3)特殊管理藥物的寄存區域、標識和貯存措施和管理方式，以及防盜監控設施狀6.隨機訪談2名員工，理解有關制度和藥物品種的知曉狀7.訪談職能部門主管人員，理解其對上述工作的知8.追蹤兩個特殊管理藥物，理解按批號追蹤到處方，用藥狀況追蹤到病歷，殘量銷檢查要點格執行特殊藥物的1.執行《處方管理措施》狀況；檢查要點格執行特殊藥物的1.執行《處方管理措施》狀況；檢查要點格執行特殊藥物的3.醫院抗菌藥物I類切口手術用藥、腫瘤化療藥物等專