營養治療的時機和途徑選擇

一.營養治療的時機二.營養治療的途徑主要內容2營養治療的時機和途徑選擇所有不能正常經口進食的患者均應該在3天內啟動腸內營養（EN）。（C級證據，ESPEN）并無數據表明早期EN可以改善重癥患者的相關預后指標，但是專家組建議血流動力學穩定的、胃腸道功能存在的重癥患者，應該在早期（24小時內）給予適當量的營養。（C級證據，ESPEN）腸內營養應該在住院24-48小時內開始(C級證據，同CCPG），48-72小時達目標值（E級證據，ASPEN）。

營養治療的時機3營養治療的時機和途徑選擇中華重癥醫學分會危重癥營養支持指導意見-2006推薦意見2：重癥患者的營養支持應盡早開始（B級）推薦意見3：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養支持（B級）推薦意見13：重癥患者在條件允許時應盡早開始腸內營養（B級）4營養治療的時機和途徑選擇EN:EarlyInitiationEN維持胃腸道的完整性：功能完整性：維持上皮內細胞間的緊密連接，刺激血液流動，誘導內源性營養物質的釋放（包括膽囊收縮素、胃泌素、蛙皮素以及膽汁鹽）。結構完整性：維持粘膜的高度，維持產Ig-A的分泌性免疫細胞的數量，該細胞組成了胃腸道相關淋巴組織（GALT），相應的參與構成遠隔部位如肺、肝和腎臟的粘膜相關淋巴組織（MALT）。

5營養治療的時機和途徑選擇EN:EarlyInitiationMALT;GALT作用占人體免疫的50%

產生70-80%的抗體(IgA,IgM)(是肝、骨髓、脾的三倍)被腸內粘膜刺激激活IsThere

EvidenceThattheGutContributestoMucosalImmunityinHumans?JPEN,VOL.31,No.3,246-258(2007)6營養治療的時機和途徑選擇EN:EarlyInitiation胃腸道功能完整性的喪失導致胃腸道通透性的改變，使菌群異位、全身感染、多器官功能衰竭綜合征風險增高：時間依賴性的。——earlyinitiation！早期EN的特殊原因在于維持胃腸道的完整性、調節應激和全身免疫反應、降低疾病嚴重程度。另外，還可以運輸免疫調節物質、預防應激性潰瘍。7營養治療的時機和途徑選擇EN:EarlyInitiationMichaelJ.Mosier,MD，EarlyEnteralNutritioninBurns:ComplianceWithGuidelinesandAssociatedOutcomesinaMulticenterStudy.JournalofBurnCare&ResearchJanuary/February20118營養治療的時機和途徑選擇AnaesthesiaandIntensiveCare,Vol.38,No.1,January2010EN:EarlyInitiation9營養治療的時機和途徑選擇研究結果研究結果提示死亡率、感染并發癥明顯減少，可能縮短住院時間（2項研究）早期EN可能會增加手術病人嘔吐發生的幾率，但是不會增加醫院獲得性肺炎發生的幾率仍需要高質量的研究支持。10營養治療的時機和途徑選擇

是否存在腸鳴音以及腸道有無排氣、排便不能作為是否開始腸內營養的判斷指標（B級）

30-70%的ICU患者存在胃腸道功能紊亂，包括：粘膜屏障破壞，粘膜萎縮和活動性改變，GALT數量的減少。腸鳴音只能反應腸道的收縮功能，不能反應粘膜的完整性，屏障功能和吸收功能。72小時內腸內營養的達標率為30-80%。遵循ICU的腸內營養支持流程，腸內營養的耐受率可達70-85%。（ASPEN，2009）11營養治療的時機和途徑選擇Contraindication血流動力學不穩定（需要使用大量兒茶酚胺類藥物，或者合并使用大量液體或血液制品復蘇來維持細胞灌注）的患者，EN應推遲至復蘇成功以及/或血流動力學穩定（E，ASPEN）

12營養治療的時機和途徑選擇

低血壓（平均動脈壓＜60mmHg），尤其是需要開始使用兒茶酚胺類藥物或者增加上述藥物劑量來維持血流動力學穩定時，小腸營養需要延后。使用穩定的小劑量升壓藥物時，可以慎用經胃或小腸營養，但是出現任何不耐受指征時（腹脹，鼻胃管引流量或胃殘留量增加、排便排氣減少、腸鳴音減弱、進行性代酸和/或堿不足），應盡可能詳細排查早期胃腸道缺血的可能。13營養治療的時機和途徑選擇SupplementPN：如果患者存在腸內營養禁忌或者腸內營養無法耐受，預期3天內無法進行正常營養時，則需要在24-48小時內開始腸外營養，并于2-3天內達到目標值（C級證據，ESPEN）。PN+EN：如果單純腸內營養無法達到目標能量，則需要在2天后考慮加用腸外營養（C級證據，ESPEN）。14營養治療的時機和途徑選擇Supplement

既往體健入院時不存在蛋白質-熱卡營養不良的重癥患者，如果7天內不能進行EN則不予營養支持，7天后如仍不能EN則予PN（E級，ASPEN）。

如果入院時存在蛋白質-熱卡營養不良又無法進行EN，在入院后并充分復蘇條件下盡快開始PN（C級，ASPEN）。

如果EN7-10天后不能達到目標能量值，考慮加用PN（E級，ASPEN）。對于已經EN的患者7-10天內加用PN，并不改善預后，而且可能有害15營養治療的時機和途徑選擇ICU營養指南流程圖（EN）1表：CSPEN-ICU16營養治療的時機和途徑選擇Routine

ENEN+PNPN17營養治療的時機和途徑選擇PN提倡應用全合一系統

經中心靜脈、外周靜脈、或外周-中心靜脈（PICC）輸注普通病人可選用即用型腸外營養袋特殊病人可行特殊個體化配液或多瓶輸液18營養治療的時機和途徑選擇PN的輸入途徑包含全部能量需求的高滲性PN混合物要求經中心靜脈給予（C，ESPEN）含部分能量需求，用以糾正能量負平衡的滲透壓＜850mosmol/L的PN混合物可以考慮經外周靜脈給予（C，ESPEN）如外周靜脈給予的PN無法滿足患者需求，應經中心靜脈給予（C，ESPEN）19營養治療的時機和途徑選擇PNvsearlyENCritCareMed.2005Jan;33(1):213-2020營養治療的時機和途徑選擇PNvsearlyENCritCareMed.2005Jan;33(1):213-20

21營養治療的時機和途徑選擇PNvsearlyENCritCareMed.2005Jan;33(1):213-2022營養治療的時機和途徑選擇CritCareMed.2005Jan;33(1):213-20

23營養治療的時機和途徑選擇ENRoutes口服鼻胃管鼻十二指腸管/空腸管經皮內鏡下胃造口(PEG)經皮內鏡下空腸造口術（PEJ)術中胃/空腸造口術胃、腸造瘺口24營養治療的時機和途徑選擇經鼻胃管途徑優點：簡單易行缺點：反流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染發生率高25營養治療的時機和途徑選擇GastricorSmallBowel？經胃營養或經小腸營養均可（C，ASPEN）對ICU患者不普遍推薦空腸營養（A，ESPEN），如果空腸營養易于實現（如腹部外傷后），則建議空腸營養，其他患者應在經胃營養不耐受時行空腸營養（C，ESPEN）誤吸風險高或經胃不耐受，選擇小腸營養（C，ASPEN）反復高胃殘留量致腸內營養減量者應使用小腸營養，而高胃殘留量的概念各ICU可根據自已的流程決定（E，ASPEN）26營養治療的時機和途徑選擇MotilityAgentsICU患者中不推薦常規使用促動力藥物（A，ESPEN）腸內營養不耐受的患者（如高胃殘留量）可以考慮靜脈使用胃復安或紅霉素（C，ESPEN）27營養治療的時機和途徑選擇CSCCM推薦意見14：對不耐受經胃營養或有反流和誤吸高風險的重癥患者，宜選擇經空腸營養。（B級）28營養治療的時機和途徑選擇PEG＆PEJ腦卒中伴吞咽困難患者，4周后在有條件情況下采用經皮內鏡下胃造口（PEG）喂養。（A級推薦）癡呆晚期患者推薦管飼喂養，有條件情況下采用經皮內鏡下胃造口。（B級推薦）其他神經系統疾病伴持續吞咽困難患者，4周后推薦經皮內鏡下胃造口喂養。（A級推薦）任何原因引起的昏迷患者，4周后昏迷（如持續植物狀態）推薦經皮內鏡下胃造口喂養。（D級推薦）

神經系統疾病營養支持共識2009神經系統疾病營養支持工作組30營養治療的時機和途徑選擇PEG優點減少胃食管反流機會減少患者鼻咽不適維持患者儀表與自尊可以在家中管飼31營養治療的時機和途徑選擇PEG適應征經口攝食障礙胃腸功能正常需長期管飼營養治療或需長期胃腸減壓者（＞2W）32營養治療的時機和途徑選擇PEG禁忌證門脈高壓腹水腹膜炎上消化道梗阻內鏡下透照無亮點33營養治療的時機和途徑選擇PEG操作過程術前準備胃鏡下選擇腹壁穿刺點

消毒、鋪巾局麻、穿刺胃并導入導線

造瘺管與導線連接放置胃造瘺管

固定造瘺管及連接頭必要時置入空腸營養管（PEJ）34營養治療的時機和途徑選擇操作過程35營養治療的時機和途徑選擇PEJ36營養治療的時機和途徑選擇術后注意事項PEG術后6~12h方可行胃內管飼PEJ術后即可進行腸內管飼管飼時抬高床頭管飼制劑、速度、量應個體化防止造瘺管過緊或滑脫移位37營養治療的時機和途徑選擇EN+PN49-70%的ICU患者能量補充低于目標值僅50-60%的ICU患者可以成功耐受EN

StapltenRD,CCM,2007:35機械通氣的ICU患者1-6天僅50-70%的患者EN達到目標值Riceetal,Nutrition,2005:21Kyleetal,ClinicalNutrition,2006:2538營養治療的時機和途徑選擇EN+PN可以耐受腸內營養，且EN可以達到目標能量值時，不需加用腸外營養（A，ESPEN）EN不能實現目標值時，缺少部分由PN補充（C，ESPEN）。不能耐受EN的患者，PN需慎重，使營養值實現但不超過目標需要量（C，ESPEN）。

避免過度營養。39營養治療的時機和途徑選擇中華重癥醫學分會危重癥營養支持指導意見-2006推薦意見5：任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養，或聯合應用腸內營養（PN,PN+EN)（C級）推薦意見7：一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內營養或口服飲食過度（D級）40營養治療的時機和途徑選擇小結不能經口