PAGEPAGE5附件一受理編號：受理時間：陜西省建筑施工工程平安生產標準化考評申請表工程名稱：企業名稱(蓋章)：填報時間：年月日填表說明一、本表應使用計算機打印，字跡工整，不得涂改；二、受理編號、時間由工程考評主體填寫；三、企業如實逐項填寫工程工程根本情況，假設某項無填寫內容時，應填寫“無〞。建設、監理單位對工程自評材料進行審核并簽署意見；四、本表一律使用宋體填寫，數字均用阿拉伯數字；五、本表及附件使用A4紙打印，不夠時可另附頁；本表可在陜西省建設網下載。承諾書本單位承諾，在申請建筑施工平安生產標準化考評中所提供的資料全部真實、合法、有效，復印件與原件內容一致。如有不實，愿承擔由此引起的一切后果。經本單位自評，平安生產標準化到達以下等級□優良□合格□不合格法定代表人簽字單位蓋章年月日

建筑施工工程平安生產標準化考評申請表填表日期年月日工程名稱施工許可證號工程地址建筑面積結構類型結構層數根底類型工程造價開工日期竣工日期施工單位資質類別及等級工程經理監理單位資質等級總監理工程師建設單位工程負責人工程平安生產業績和事故情況平安生產業績情況：平安生產事故情況：評價分數自評等級施工單位意見工程平安生產標準化自評過程符合標準，且自評資料齊全，現申請工程平安生產標準化考評。工程經理：〔公章〕

年月日監理單位意見總監理工程師：〔公章〕

年月日建設單位意見建設單位工程負責人：〔公章〕

年月日考評主體受理意見受理人：〔公章〕

年月日注：評價分數=工程自評平均分×0.6＋企業評價平均分×0.4工程建設、監理、施工總承包、專業承包單位及其主要負責人名錄工程名稱建筑規模建筑面積〔㎡〕開工日期工程造價〔萬元〕竣工日期建設單位單位名稱法定代表人工程負責人監理單位單位名稱法定代表人總監理工程師施工

總承包單位單位名稱法定代表人技術負責人工程負責人專職平安員平安生產

許可證編號合同造價萬元專業承包單位1單位名稱法定代表人技術負責人工程負責人專職平安員平安生產

許可證編號合同造價萬元專業承包單位2單位名稱法定代表人技術負責人工程負責人專職平安員平安生產

許可證編號合同造價萬元專業承包單位3單位名稱法定代表人技術負責人工程負責人專職平安員平安生產

許可證編號合同造價萬元建筑施工工程平安生產標準化月自評表工程工程名稱：自評時間：年月日類別單位名稱房屋建筑面積〔㎡〕或市政工程造價〔萬元〕形象進度總計得分〔總分值100分〕工程名稱及分值平安管理〔總分值10分〕文明施工〔總分值15分〕腳手架〔總分值10分〕基坑工程〔總分值10分〕模板支架〔總分值10分〕高處作業〔總分值10分〕施工用電〔總分值10分〕物料提升機與施工升降機〔總分值10分〕塔式起重機與起重吊裝〔總分值10分〕施工機具〔總分值5分〕施工總承包單位專業承包〔分包〕單位自評機構評語：□工程按照?建筑施工平安檢查標準?〔JGJ59-2024〕進行自評，自評結果客觀、真實；□其他。工程自評機構負責人〔簽章〕年月日監理單位意見〔負責人簽章〕年月日建設單位意見〔負責人簽字〕年月日注：1．本表建設、施工、監理單位各一份；工程考評主體日常監督檢查時應抽查此表，核實填寫內容是否和現場一致并做好相關記錄。2．評分工程遇有缺項的，其評分的實得分應為可評分工程的實得分之和與可評分工程的應得分之和比值的百分數。3.此表由施工單位存檔備查。建筑施工工程平安生產標準化月自評匯總表填表日期年月日工程名稱施工單位監理單位建設單位開工日期竣工日期序號時間評分序號時間評分19210311412513614715816表格不夠可自行添加自評平均分施工單位意見月自評過程符合標準，且資料齊全，現申請工程平安生產標準化評價。工程負責人：〔公章〕

年月日監理單位意見總監理工程師：〔公章〕

年月日建設單位意見建設單位工程負責人：〔公章〕

年月日考評主體受理意見受理人：〔公章〕

年月日8企業對工程平安生產標準化工作季度評價匯總表工程工程名稱：建筑施工企業評價時間總體評價〔總分值100分〕企業平安生產標準化自評機構評價得分率分項工程檢查評分方法按照〔JGJ59-2024〕目次4的規定執行平安管理〔總分值10分〕文明施工〔總分值15分〕腳手架〔總分值10分〕基坑工程〔總分值10分〕模板支架〔總分值10分〕高處作業〔